PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSES DES PATIENTS EN PSYCHIATRIE

Transcription

1 PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSES DES PATIENTS EN PSYCHIATRIE Cours IFSI 2 année Dr LIGUORI Géraldine - Pharmacien hospitalier - CHS Colson

2 DÉFINITIONS NEUROLOGIE : science qui étudie les maladies et traumatismes du SN PSYCHIATRIE Psychotropes: substances action au niveau SNC soit par: Action stimulante - dépressive Modulent neurotransmission

3 NEUROTRANSMISSION Neurone présynaptique Neurotransmetteurs Neurone postsynaptique Origine de pathologies : Acétylcholine (Ach) Dopamine (DA) Noradrénaline (NA) Sérotonine (5HT) Anomalies dans le processus de synthèse, de stockage, de libération et de dégradation du NT (Ach, NAD, Ad, 5HT)

4 PSYCHIATRIE Pathologies : Troubles névrotiques (tr anxieux, névroses, phobie, TOC..) Troubles de l humeur (dépression, épisode maniaques, PMD..) Psychoses (schizophrénie, BDA..) Troubles personnalité (psychopathe..) Troubles conduite alimentaire (anorexie, boulimie) Conduites addictives (toxicomanie, alcoolisme..) Psychothérapie : soutien Thymo Médicaments (psycho) psychotropes analeptiques : Antidépresseurs Normothymiques Régulateurs humeur Psycholeptique Anxiolytiques & Hypnotiques Psycholeptique Neuroleptiques - Antipsychotiques Correcteurs Electroconvulsivothérapie : sous AG stimulus électrique crise épilepsie et libération NT (2-3 chocs/sem) trbles humeur, schizophrénie

5 LES TROUBLES DÉPRESSIFS Humeur triste + ralentissement psychomoteur + plaintes somatiques (trbles de l'alimentation et du sommeil.. ) Epidémiologie : 7% pop avec Risque majeur TS (15% dépressifs) 3 types dépression : Endogène : origine génétique, héréditaire Réactionnelles : événements traumatiques (mort, maladie, divorce, post partum, méd : anti HTA, cortisone..) Secondaire : terrain favorisant (névrose, schizophrénie..) Evolution : Régression spontanée qq mois Chronique 20% des cas (> 2ans)

6 LES ANTIDÉPRESSEURS Rôle : conc des NT (5 HT, Nad et dopamine) dans synapse Indic: Dépression sévère TOC Anxiété généralisée Trbles paniques +/- agoraphobie Phobies sociales Dl chroniques (Kc, névralgies, post-zostériennes..) Délai d action : 2-3 sem / Durée ttt : 6 à 9 mois Ttt 3-5 ans si patient > 3 épisodes dépressifs en 3 ans importance observance Association psychothérapie

7 LES ANTIDÉPRESSEURS Critère de choix : Situations cliniques Profils EI & IAM Indications reconnues par produits Intermédiaire Médians Prise le matin ANAFRANIL : clomipramine TOFRANIL : imipramine PROTHADIEN : dosulépine TOFRANIL : Imipramine Sédatifs Anxiolytiques Prise le soir LAROXYL -ELAVIL : amitriptyline SURMONTIL : trimipramine QUITAXON : doxépine DEFRANYL : amoxapine LUDIOMIL : maprotiline Imipraminiques tricycliques PROZAC fluoxétine DEROXAT -DIVARIUS paroxétine SEROPRAM citalopram FLOXYFRAL fluvoxamine ZOLOFT sertraline SEROPLEX escitalopram ISRS IXEL : milnacipram EFFEXOR : venlafaxine CYMBALTA :duloxétine NORSET : mirtazapine IRSNa

8 AUTRES ANTIDÉPRESSEURS Divers STABLON : tianeptine NORSET : mirtazapine ATHYMIL : miansérine IMAO MOCLAMINE : moclobémide MARSILID : iproniazide Inducteur recapture 5 HT Inducteur d agranulocytose Inducteur d agranulocytose IMAO A : Métab 5 HT & Nad Effet psychotonique IMAO non sélectifs A & B (dopamine) Effet psychotonique + antiangoreuse Millepertuis MILDAC PROSOFT ARKOGELULE PROCALMIL Herbe de la Saint Jean Dépressions légères ou modérées Puissant effet inducteur enzymatique CYP 3A4 et glycoprotéine P : IAM ++ Conc immunosuppresseurs (rejet greffe..)

9 EI & SURVEILLANCE ANTIDÉPRESSEURS Début ttt ou modif posologies EI dose-dépendants, transitoires Effets psychiques : difficile évaluer EI / ttt ou pathologies idée suicidaires, anxiété, insomnie.. Virage maniaque, levée d inhibition Effets somatiques : Effets atropiniques (imipraminiques) : bouche sèche, constipation, rétention urinaire, tachycardie, trble de accomodation, P intra-oculaire: CI / risque glaucome, hypertrophie prostate Effets sérotoninergiques (ISRS, IRSNA et si association Li) : NV, diarrhée, hypersudation, céphalée, hypomanie avec agitation, tremblements, asthénie, vertiges syndrome sérotoninergique arrêt ttt, BZD et mesures de réa Effets cardio-vasculaires : HTo, trbles rythme CI/ IC, IDM Prise poids, trbles sexuels, hyponatrémie, saignements CI anticoagulants coumariniques

10 ARRÊT ANTIDÉPRESSEURS Modalités d arrêt : progressive posologies / syndrome sevrage, réapparition symptômes Période diminution (1-6 mois) : fonction durée ttt, poso méd Si ttt < 1 an : arrêt qq sem - Si ttt > 1 an arrêt qq mois Syndrome sevrage ou d arrêt : max 1 sem Anxiété, irritabilité, trbles sommeil, trbles équilibre, vertige, Syndrôme pseudo grippal Conduite à tenir : - rassurer le patient / caractère transitoire de ses symptômes, - réinstaurer temporairement, poso antérieure antidépresseur, - puis assurer un sevrage du ttt encore plus progressif.

11 LES TROUBLES BIPOLAIRES Trouble récurrent de l humeur alternant : PMD phases énergie et activités (manie ou hypomanie) phases humeur (dépression) avec des intervalles libres plus ou moins longs. Epidémio : prévalence 1 % dans pop générale. Etiologie : facteurs génétiques, biologiques, endocriniens et psychologiques..

12 Thymorégulateurs - Normothymiques Action sur 5 HT, effet stabilisateur membrane Propriétés : régulateurs de l humeur Indications: Prévention des rechutes PMD Ttt curatif des états d excitations maniaques Schizophrénies dysthymiques Durée ttt : avec échéance 2-3 ans importance observance Lithium TERALITHE : carbonate LI NEUROLITHIUM : gluconate LI Anticonvulsivants TEGRETOL : carbamazépine DEPAKINE - DEPAMIDE : ac valpoique DEPAKOTE : divalproate de Na

13 EI ET SURVEILLANCE NORMOTHYMIQUES Sels de Li : Théralithe, Neurolithium EI immédiats et retardés o o o o Cardio (trble rythme), Rein (IR, polyurie polydipsie) Bilan Digestifs (N, soif), Neuro (tremblements, vertige) Hémato, Cutané, Poids.. Lithiémie tous 2-3 mois zone théra surdosage : N, soif, tremblements, trbles équilibre, asthénie.. Attention : pas de régime sans sel, lutte contre désydratation, associations déconseillés avec diurétiques, AINS, antihta

14 EI ET SURVEILLANCE NORMOTHYMIQUES Tégrétol Carbamazépine : inducteur enzymatique Associations à surveiller : anticoagulants oraux, contraceptifs oraux, antalgiques, alcool : efficacité o o Digestifs (trble transit, NV), Cardiovx (hypotension), Cutané, poids Hémato Hémogramme, bilan hépatique Carbamazépinémie tous 2-3 mois taux plasmatique thérapeutique = 4-10µ/ml surdosage : signes neuro musculaire, cardiovx, respi : coma, hypotonie, myosis Posologie indicative : mg/kg/j

15 EI ET SURVEILLANCE NORMOTHYMIQUES Dépamide et Dépakote : Ac valproique : o o Digestifs (NV), Cardiovx (hypotension), somnolence, poids, tremblements Hémato Hémogramme, bilan hépatique Dosage plasmatique méd tous 2-3 mois taux plasmatique thérapeutique Dépamide = mg/ml Posologie indicative Dépamide : mg/j Dépakote: 7850mg à 2g/j

16 LES PSYCHOSES Maladies mentales invalidantes : méconnaissance par patient de ses troubles (distorsion : réalité) o Psychoses aigue : BDA Étiologie : fact déclenchants (prise toxiques, med corticoides, trbles endocriniens, évenement vie..) o Psychoses chronique : schizophrénie : hallucinations, délires, dissociation au niveau pensée-langage-affects-psychomoteur, Agitation psychomotrice entraîne un repli sur soi et des difficultés relationnelles d'intensité variable 2-5 pour habitants - prévalence 1% Etiologie : multifactorielle (génétiques, biologiques..) Evolution : TS 10%, conduites à risque (délits, conso drogues..)

17 NEUROLEPTIQUES - ANTIPSYCHOTIQUES o Action sur système dopaminergique (Antagoniste R D2 ) : NL1 +/ - sur système 5HT, Ach, Nad : NL2 o Propriétés : o Antihallucinatoire o Sédatif o Anxiolytique o Déshinbiteur o Indications : États psychotiques aigus /chronique (Schizophrénie, épisodes délirants, Hallucinations) Anxiété, agitation, agressivité Délai d action : 2 6 sem Si réponse insuff : chgt mol Importance observance

18 NL 1 génération Phénothiazine Butyrophénone Benzamide LARGACTIL chlorpromazine HALDOL halopéridol DOGMATIL SYNEDIL sulpiride MODITEN fluphénazine DIPIPERON pipampérone SOLIAN amisulpiride NEULEPTIL propériciazine Thioxanthène TIAPRIDAL tiapride NOZINAN lévopromazine FLUANXOL flupentixol Pimozide PIPORTIL pipotiazine CLOPIXOL zuclopenthixol ORAP TERCIAN cyamémazine NL 2 génération (atypiques) Moins EI extra pyramidaux Plus EI métaboliques Diazépine, Oxazépine et thiazépine ZYPREXA olanzapine LEPONEX clozapine LOXAPAC loxazepine XEROQUEL quétiapine Benzisoxazole RISPERDAL rispéridone Dérivés quinolinone ABILIFY aripiprazole NL cachés Migraine : flunarizine SIBELIUM Vomissement : dompéridone MOTILIUM - métoclopramide PRIMPERAN Toux : prométhazine FLUISEDAL risque EI similaires et additives: limiter automédication

19 NEUROLEPTIQUES - ANTIPSYCHOTIQUES o Forme orale (sol buvable, cp orodispersible, cp): 1 à 2 x/j, phase initiale PEC, implication patient et entourage o Forme injectable : forme prolongée en relais à forme orale Améliorer compliance NL injectables polyvalent désinhibiteur sédatifs Action rapide délai action 20 min durée action h Adm SB «crise agitation» HALDOL halopéridol LARGACTIL chlorpromazine LOXAPAC loxazépine ZYPREXA olanzapine DOGMATIL SYNEDIL sulpiride SOLIAN amisulpiride NOZINAN lévopromazine TERCIAN cyamémazine TIAPRIDAL tiapride DROLEPTAN dropéridol Action retard : NAP Toutes les 2-4 sem Meilleure observance / prévention rechutes HALDOL DECANOAS halopéridol PIPORTIL L4 pipotiazine FLUANXOL LP flupentixol CLOPIXOL zuclopenthixol RISPERDAL CONSTA rispéridone ZYPADHERA olanzapine XEPLION palipéridone MODECATE fluphénazine TRILIFAN RETARD perphénazine

20 EI ET SURVEILLANCE NEUROLEPTIQUES Effets extra-pyramidaux : syndrome parkinsonien, contracture (dyskinésies) tremblements, hypertonie + fréq si NL 1, ut correcteurs Trbles psychiques: Sédation +++, indifférence affective, dépression Effets anti-cholinergiques : bouche sèche ou salivation++, sécheresse yeux, vision floue, glaucome par fermeture de l angle, constipation Effets métaboliques: prise de poids, hyperglycémie Surveillance poids, tour taille, glycémie, CHO

21 EI ET SURVEILLANCE NEUROLEPTIQUES Trbles hormonaux: trbles règles (aménorhée), gynécomastie, trbles sexuel (modif libido,impuissance) Trbles cardiaques: allongement du QT surveillance QT et med associé, HTo Trbles hémato : Agranulocytose, leucopénie (Loxapac, Leponex) surveillance hémato stricte NFS chaque sem pdt 18 premières sem ttt, puis mensuelle : carnet de surveillance suivi biologique Sydrome malin NL: rare et grave fièvre, sueur + trbles cardiaques & respiratoires, contraction muscu puis coma CPK (enzymes musculaires) : stop NL Autres : photosensibilisation, hépatite

22 ANXIOLYTIQUES OU TRANQUILLISANTS Subst ayant activité sédative/anxiété+tension émotionnelle BZD, Carbamates, hypnotiques non BZD : action transmission GABA-ergique Propriétés : Anxiolytique, Sédative, Hypnotique, Myorelaxante, Anticonvulsivante, Amnésiant, Orexigène Indic : crise ou prolongée, états dépressifs États d anxiété, trbles sommeil TOC, sevrage alcoolique Syndrome dl Prémédication op

23 ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES BZD Anxiolytiques XANAX : Alprazolam TEMESTA : Lorazepam LEXOMIL : Bromazepam VALIUM : Diazepam LYSANXIA : Prazepam TRANXENE : Clorazepate SERESTA : Oxazepam URBANYL : Clobazam Hypnotique ZOPICLONE - IMOVANE : zopiclone STILNOX : zolpidem Critère choix : durée action LP (dose unique, anxiété généralisée), Intermédiaire (plusieurs adm/j) Courte (pb endormissement) Autres: ATARAX : hydroxyzine NORDAZ : Nordazepam progressive des posologies et Arrêt progressif Prescription limitée : réévaluation pour éviter dépendance psychologique +/- pharmacologique : DEPANNAGE!!! (durée max prescription 12 sem anxiolytiques - 4 sem hypnotiques)

24 EI ET SURVEILLANCE ANXIOLYTIQUES EI: Liés aux pptés théra Somnolence résiduelle, performances psychomotrices, amnésie antérograde, comportements paradoxaux, phénomènes de rebond, difficultés de concentration, sensations ébrieuses, risque chutes Réactions paradoxales : nervosité, excitation Somatiques: dépression respiratoire, allergies, troubles cardio-vasculaires Les effets à plus long terme: dépendance psychique et physique avec risques de sevrage (malaise général, anxiété, insomnie, tremblements, crampes) si arrêt brutal. accoutumance altération progressive capacités de mémorisation et apprentissage.

25 CORRECTEURS Effets neurologiques : raideur mbres, mvts anormaux yeux-bouche, tremblements Antiparkinsoniens Trihexyphénidyle :Artane ou Parkitane LP Tropatépine :Lepticur Bipéridène :Akineton Constipation : mesures diététiques (alimentation riche en fibres, eau, activité Physique..) si besoin l utilisation de laxatifs : Duphalac, Transipeg, Stimulance.. Sécheresse oculaire : collyre type larmes artificielles: Cellluvisc..

26 CORRECTEURS Hto : Heptaminol (Heptamyl ) Sécheresse bouche : / effet anti-cholinergique prise de boissons fréquentes, non sucrées, hygiène buccale Anéthotrithione (Sulfarlem cp), spray buccal Artisial ou Æquasyal : salive artificielle Hypersalivation: consultation médicale / adaptation posologie Asséchement des sécrétions par usage méd indiqué mal transport Scopoderm patch Nautamine Prescription réévaluée correcteurs (3-4 mois) - bénéfices risques / EI : constipation, sécheresse des muqueuses

27 COMMENT FAVORISER OBSERVANCE? Élaboration alliance et programme thérapeutique adapté : psychiatre, médecin traitant, équipe soignante et patient (famille) Motiver patient à suivre programme d éducation thérapeutique : Information ttt, EI, gestion ttt dans vie quotidienne, mises en garde/ arrêt : «atelier médicament : groupe paroles» Favoriser dialogue patient : maladie et reconnaissance bénéfice ttt, implication démarche de soins et autonomie Famille (entourage) doit être informé: effets et suivi ttt Inobservance thérapeutique = communication inadéquate patient/thérapeute ou ttt mal toléré Conseils d hygiène de vie : - consommation alcool, caféine, tabac, cannabis - Pratique activité physique, méthode de relaxation ou méditation.

28 COMMENT FAVORISER OBSERVANCE? Etre à l écoute Élaboration alliance et programme thérapeutique adapté : psychiatre, médecin traitant, équipe soignante et patient (famille) Motiver patient à suivre programme d éducation thérapeutique : Information ttt, EI, gestion ttt dans vie quotidienne, mises en garde/ arrêt : «atelier médicament : groupe paroles» Favoriser dialogue patient : maladie et reconnaissance bénéfice ttt, implication démarche de soins et autonomie Famille (entourage) doit être informé: effets et suivi ttt Inobservance thérapeutique = communication inadéquate patient/thérapeute ou ttt mal toléré Conseils d hygiène de vie : - consommation alcool, caféine, tabac, cannabis - Pratique activité physique, méthode de relaxation ou méditation.

29 COMPETENCES IDE Evaluer situation clinique et établir diagnostic IDE:patient Troubles aigues, état agitation Psychotiques chroniques, troubles humeur États suicidaires Accueil, expliquer PEC et conditions hospitalisation, Environnement du patient (isoler objets dangereux, med..: inventaire ) Recueil informations ATCD, surveillance.. Accompagner dans réalisation soins quotidiens : vérifier adéquation activités thérapeutiques /ses capacités et besoins, visite régulière, soutenir et stimuler patient..

30 COMPETENCES IDE Mettre en œuvre actions à visée diagnostique ou thérapeutique : Vérifier prise ttt et effets secondaires des ttt Efficacité du ttt sur humeur, anxiété, sommeil.. Surveillance TA, température, état hydratation Favoriser l observance : expliquer but ttt Levée inhibition après 15 j ttt, Fugues et absences du patient / risque TS Transmission informations auprés équipes Entretien IDE Environnement du patient (objets dangereux, med..: inventaire )

31 Service Pharmacie - Version Octobre 2011 Stockage Au sec < 25 C À l abri de la lumière Les solutions buvables en pratique Bionettoyage Pipettes : lavage manuel à l eau du robinet Gobelet et couvercles réutilisables : lavage manuel avec un détergent vaisselle 30 minutes max SPEC IA LIT E DCI D OSA GES C OR R ESPON D A N C ES ARTANE CLOPIXOL FLUANXOL HALDOL FORT HALDOL HALDOL FAIBLE HEPTAM YL LARGACTIL NEULEPTIL NEULEPTIL Trihexyphénidyle Zuclo penthixo l Flupentixo l Halo pérido l Halo pérido l Halo pérido l Heptamino l Chlo rpro mazine P ropériciazine P ropériciazine 0,4% 4 mg/ml 100 ml o u 30 ml 2% 20mg/ml 20ml 4 % 40mg/mL 10 ml 2 % 20mg/mL 30mL 0,2 % 2mg/mL 195 ml 0,05 % 0,5mg/mL 30 ml 30,5 % 305mg/mL 20 o u 100mL 4 % 40 mg/ml 30 o u 125 ml 4 % 40 mg/ml s o l buv 125 ml 1% s o l buv 30 ml 1 m l = 4 0 g o utte s 2 0 g o utte s = 1 c p 2 m g 1 m l = 2 0 g o utte s 10 g o utte s = 1 c p 10 m g D U R EE C ON SER V 2 mo is 1 mo is C ON D IT ION C ON SER V T C ambiante Abri / lumière Abri / lumière Abri de la chaleur 1 g o utte = 1 m g 1 m l = 4 0 g o utte s 15 jo urs T C ambiante 1 m l = 2 0 g o utte s 2 0 g o utte s = 1 c p 2 0 m g 1 m l = 2 0 g o utte s = 2 m g = 5 0 g o utte s = 1 c p 5 m g 1 m l = 2 0 g o utte s = 0,5 m g 1 m l = 2 4 g o utte s 15 g o utte s = 1 c p 1 m l = 4 0 g o utte s 2 5 g o utte s = 1 c p 2 5 m g 1 m g = 1 g o utte 10 g o utte s = 1 c p 10 m g 0,2 5 m g = 1 g o utte 1 mo is Abri / lumière 3 mo is 1 mo is T C ambiante Abri / lumière T C ambiante Abri / lumière 1 mo is T C ambiante 1 mo is 3 mo is 3 mo is T C ambiante Abri / lumière T C ambiante Abri / lumière T C ambiante Abri / lumière Ea u NOZINAN PIPORTIL RISPERDAL Lévo mépro mazine P ipotiazine Ris pérido ne 4 % 40 mg/ml 30 o u 125 ml 4 % 40 mg/ml 10mL 0,1 % 1 mg/ml 60 ml 1 m l = 4 0 g o utte s 2 5 g o utte s = 1 c p 2 5 m g 1 m l = 4 0 g o utte s 10 g o utte s = 1 c p 10 m g 3 mo is 40 jo urs T C ambiante Abri / lumière T C ambiante Abri / lumière 2 m l = 1 c p 2 m g 3 mo is T C ambiante SPECIALITE DCI DOSAGES CORRESPONDANCES 20 % -200 mg/ml DEPAKINE Acide valproîque sol buv 40 ml- sirop 150 ml DEROXAT LOXAPAC Paroxétine Loxapine TEGRETOL Carbamazépine 0,2% - 2 mg/ml 150 ml 2,5 % - 25 mg/ml 30 ml 2 % - 20 mg/ml 150 ml Attention : «Solutés à risques» NE PAS MELANGER les solutions entre elles aux autres solutions buvables 1 ml = 200 mg 1 cuillère dose = 200 mg 2 doses= 10 ml = 1 cp 20 mg 1 ml = 25 gouttes 25 gouttes = 1 cp 25 mg 10 ml = 1 cp 200 mg DUREE CONSERV 1 mois 1 mois 1 mois 2 mois CONDITION CONSERV T C ambiante T C ambiante T C ambiante Abri / lumière T C ambiante RIVOTRIL SOLIAN TERCIAN THERALENE THERALENE TIAPRIDAL VALIUM Clo nazépam Amis ulpride Cyamémazine Alimémazine Alimémazine Tiapride Diazépam 0,25 % 2,5 mg/ml 20 ml 10 % 100 mg/ml 60 ml 4 % 40 mg/ml 30 o u 100 ml 4 % 40 mg/ml 30 o u 100 ml 0,05 % s iro p 150 ml 13,8 % 137,9 mg/ml 30 ml 1 % 10 mg/ml 20 ml 1 m l = 2 5 g o utte s 2 0 g o utte s = 1 c p 2 m g 1 mo is T C ambiante Abri / lumière 2 m l = 1 c p m g 2 mo is T C ambiante 1 m l = 4 0 g o utte s 2 5 g o utte s = 1 c p 2 5 m g 1 m l = 4 0 g o utte s 5 g o utte s = 1 c p 5 m g 10 m l = 5 m g s o it 2 c uillè re s c a fé 1 m l = 2 7 g o utte s 2 0 g o utte s = 1 c p m g 1 m l = 3 0 g o utte s 15 g o utte s = 1 c p 5 m g 15 jo urs 6 mo is 15 jo urs T C ambiante Abri / lumière Abri / lumière Bien bo uché T C ambiante Abri / lumière Bien bo uché T C ambiante 45 jo urs T C ambiante 3 mo is T C ambiante

32

33 COMPETENCES IDE Communiquer et mettre en œuvre soins éducatifs et préventifs: Motiver patient à suivre programme d éducation thérapeutique Information ttt, EI, gestion ttt dans vie quotidienne, mises en garde/ arrêt : «atelier médicament : groupe paroles» Favoriser dialogue patient : maladie et reconnaissance bénéfice ttt, implication démarche de soins et autonomie Famille (entourage) doit être informé: effets et suivi ttt Conseils d hygiène de vie : - consommation alcool, caféine, tabac, cannabis - Pratique activité physique, méthode de relaxation ou méditation. o Inobservance thérapeutique = communication inadéquate patient/thérapeute ou ttt mal toléré