Titre II. Les prestations de l assurance indemnités

Transcription

1 Titre II. Les prestations de l assurance indemnités I. Le régime des travailleurs salariés Section 1. L organisation administrative et le financement A. L organisation administrative La structure administrative est comparable à celle de l assurance obligatoire soins de santé. Les particularités se situent au niveau de l INAMI. Le service indemnités de l INAMI est chargé notamment de l administration de l assurance indemnités (incapacité, invalidité, maternité). Il est géré par un Comité de gestion. 1. Le Comité de gestion du Service indemnités (1) La gestion de l assurance indemnités, en ce qui concerne le régime des travailleurs salariés, est confiée à un Comité de gestion composé d un nombre égal de représentants des organisations représentatives des travailleurs et des employeurs et des représentants des organismes assureurs compétents dans le cadre de l assurance indemnités. Chaque organisme assureur a droit à au moins un représentant. Outre sa compétence d avis, le Comité de gestion exerce des compétences bien définies sur le plan financier et budgétaire (budget, comptes, etc.). Il a une compétence de décision sur le plan réglementaire (règlement relatif aux modalités de calculs des indemnités notamment), en ce qui concerne l introduction d actions en justice et en matière de renonciation à récupérer tout ou une partie de l indu. 2. Le Conseil médical de l invalidité (2) Il est institué auprès du Service des indemnités, un Conseil médical de l invalidité qui comprend une commission supérieure qui a son siège à Bruxelles et onze commissions régionales qui sont habilitées à procéder à l examen des titulaires en période d invalidité. (1) [Art. 161 à 166, A.R. du ]. (2) [Art. 81 et 82, L. du ] [Art. 167 et suivants, A.R. du ]. 189

2 Chapitre I - LE REGIME DES TRAVAILLEURS SALARIES Le Conseil médical de l invalidité se prononce sur la reconnaissance de l incapacité de travail en période d invalidité (soit, après une première année d incapacité «primaire»), il reconnaît l état d invalidité. A la fin de la période primaire, le médecinconseil rédige un rapport médical détaillé à l intention du Conseil médical de l invalidité, contenant une proposition de décision en matière d invalidité. La Commission supérieure de ce Conseil se prononce sur le rapport médical. Si la Commission supérieure de ce Conseil estime qu un examen corporel est nécessaire pour pouvoir statuer, elle transmet le dossier à une Commission régionale. Outre cette compétence de décision, il appartient également au Conseil médical de l invalidité de fixer les directives et critères médicaux généraux sur proposition du Conseil technique médical. La Commission supérieure a également entre autres pour mission de veiller au bon fonctionnement des commissions régionales; afin de remplir cette mission, un ou plusieurs de ses membres peuvent être désignés pour assister à des séances de la commission régionale et de ses sections ainsi que pour émettre un rapport sur son activité. 3. Conseil technique intermutualiste (1) Un conseil technique intermutualiste est institué auprès du Service des indemnités. Il a pour tâche de donner des avis en vue de leur examen au Comité de gestion du Service des indemnités, sur les problèmes relatifs aux conditions d octroi des indemnités d incapacité (en ce compris l allocation pour frais funéraires) et de maternité. Le Conseil technique est un organe d avis sur le plan administratif dont les travaux permettent de déterminer les alternatives ou les options soumises au Comité de gestion. 4. Conseil technique médical (2) Il est institué auprès du Service des indemnités, un Conseil technique médical qui propose des directives et critères médicaux généraux en vue de résoudre les problèmes d évaluation relatifs à l incapacité de travail, directives et critères qui seront ensuite fixés par le Conseil médical de l invalidité. Dans le cadre de sa compétence, il peut procéder à des investigations sur le fonctionnement de l assurance et sur les problèmes médicaux en rapport avec la reconnaissance de l incapacité de travail. B. Le financement (3) Les ressources de l assurance indemnités des travailleurs salariés sont constituées par : - les moyens financiers qui lui sont attribués dans le cadre de la gestion globale de la sécurité sociale et qui proviennent des cotisations des travailleurs et des employeurs, de la subvention de l Etat ainsi que du financement alternatif; 190 (1) [Art. 83 et 84, L. du ] [Art. 193 à 198, A.R. du ]. (2) [Art. 85, L. du ] [Art. 198bis à septies, A.R. du ]. (3) [Art. 191 et 192, L. du ].

3 - les dons et legs acceptés; - le produit des placements autorisés; - les montants qui, provenant d autres secteurs de la sécurité sociale, sont attribués par ou en vertu de la loi à l assurance indemnités. De ces ressources et de celles de l assurance obligatoire soins de santé, sont prélevés, par l INAMI, les montants nécessaires à couvrir ses frais d administration. Section 2. Les bénéficiaires (1) a) Les bénéficiaires d une indemnité d incapacité de travail sont notamment : - les travailleurs assujettis à l assurance obligatoire contre la maladie et l invalidité, secteur des indemnités; - les travailleuses qui interrompent le travail ou ne reprennent pas le travail pour se reposer, au plus tôt à partir du 5ème mois de grossesse; - les travailleurs en chômage contrôlé; - les travailleurs qui, pour mettre un terme à leur chômage, effectuent un travail domestique et qui, pour l application de la réglementation de l assurance-chômage, conservent la qualité de salarié habituel; - les travailleurs navigants; - les travailleurs reconnus incapables de travailler ou les travailleuses qui se trouvent dans une période de repos de maternité et qui perdent leur qualité de titulaires; - les travailleurs qui, à l expiration de la période d assurance continuée, sont devenus incapables de travailler ou se sont trouvés dans une période de protection de la maternité, au plus tard le 1er jour ouvrable suivant l expiration de ladite période. b) Est bénéficiaire de l allocation pour frais funéraires, le titulaire du droit aux indemnités d incapacité de travail, qu il soit ou non en état d incapacité de travail reconnue, le titulaire ayant droit à une pension de retraite en qualité de travailleur salarié ou à une pension anticipée en vertu d un statut particulier propre du personnel d une entreprise ou le titulaire ayant droit à une pension de retraite ou d invalidité en qualité d ouvrier mineur. Cette allocation est fixée à 148,74 EUR. La qualité de bénéficiaire est attribuée à la personne qui a effectivement supporté les frais funéraires exposés. Ne sont jamais considérés comme tels les entrepreneurs de pompes funèbres, leurs parents, préposés ou mandataires sauf s ils sont conjoints ou parents alliés jusqu au 3éme degré du défunt, ni les personnes morales de droit privé qui, en exécution d un contrat d assurance, ont pris en charge une partie ou la totalité des frais funéraires exposés. L allocation est due sur présentation des documents acquittés relatifs au paiement de frais funéraires. La personne physique ou morale qui présente le document acquitté, établi à son nom, relatif à la fourniture du cercueil est considérée avoir supporté effectivement les frais funéraires. (1) [Art. 86, L. du ]. 191

4 Chapitre I - LE REGIME DES TRAVAILLEURS SALARIES En l absence de ce document, il suffit qu il y ait un document acquitté, établi à son nom, relatif à des dépenses afférentes aux funérailles ou aux cérémonies qui en tiennent lieu. Si plusieurs personnes ont supporté des frais funéraires, la préférence doit être donnée au conjoint survivant ou, à son défaut, à l héritier le plus proche. Section 3. Prestations A. Indemnités d incapacité de travail 1. Notions d incapacité de travail (1) Est reconnu incapable de travailler : - le travailleur qui a cessé toute activité en conséquence directe du début ou de l aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu ils entraînent une réduction de sa capacité de gain, à un taux égal ou inférieur au tiers de ce qu une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail, dans le groupe de professions dans lesquelles se range l activité professionnelle exercée par l intéressé au moment où il est devenu incapable de travailler ou dans les diverses professions qu il a ou qu il aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle. Si ce travailleur a par ailleurs acquis une formation professionnelle au cours d une période de rééducation professionnelle, il est tenu compte de cette nouvelle formation pour l évaluation de la réduction de sa capacité de gain. Toutefois, pendant les six premiers mois de l incapacité primaire, ce taux de réduction de sa capacité de gain est évalué par rapport à la profession habituelle de l intéressé, pour autant que l affection causale soit susceptible d évolution favorable ou de guérison à plus ou moins brève échéance. Est reconnu comme étant incapable de travailler, le travailleur qui reprend un travail préalablement autorisé à condition que, sur le plan médical, il conserve une réduction de sa capacité d au moins 50 %. Le travailleur reconnu incapable de travailler qui a effectué, sans l autorisation préalable du médecin-conseil, un travail compatible avec son état de santé mais dont la capacité de travail est restée réduite d au moins 50 % du point de vue médical, est tenu de rembourser les indemnités qu il a perçues pour les jours ou la période durant lesquels ou laquelle il a accompli ce travail non autorisé. Il est toutefois réputé être resté frappé d une incapacité de travail et les jours pour lesquels les indemnités d incapacité de travail sont récupérées sont assimilés à des jours pour lesquels une indemnité a été octroyée pour la fixation des droits aux prestations de la sécurité sociale du titulaire et des personnes dont il a la charge. 192 (1) [Art. 100, 1 et 2, 101, L. du ].

5 Dans les cas dignes d intérêt, à l exclusion de ceux où il y a eu une intention frauduleuse, le Comité de gestion du Service des indemnités peut renoncer en tout ou en partie à la récupération. 2. Présomptions d incapacité de travail (1) Plusieurs présomptions d incapacité de travail sont admises pour déterminer qu un travailleur a atteint le degré requis d incapacité de travail. Celles-ci sont : - l hospitalisation dans un établissement hospitalier agréé ou dans un hôpital militaire; - le travailleur qui reprend un travail préalablement autorisé à condition que, sur le plan médical, il conserve la réduction de sa capacité d au moins 50%; - le travailleur à qui il est interdit de se rendre à son travail pendant la période ciaprès indiquée parce qu il a été en contact avec une personne atteinte d une des maladies contagieuses suivantes : Diphtérie (pouvant être prolongée si l intéressé est porteur de germes) Encéphalite épidémique Morve Méningite cérébro-spinale Variole Poliomyélite Scarlatine Fièvre typhoïde et paratyphoïde 7 jours 17 jours 12 jours 9 jours 18 jours 17 jours 10 jours 12 jours - le travailleur en état d incapacité de travail pendant la période au cours de laquelle il suit un programme de rééducation fonctionnelle ou professionnelle agréé par le Collège des médecins-directeurs. 3. Incapacité primaire (2) 3.1. Rémunération garantie (3) Les dispositions relatives à la rémunération garantie ne font pas partie de la sécurité sociale mais sont issues du droit du travail. Cependant, elles ont une incidence directe sur l application de l assurance indemnités étant donné que durant la première période d incapacité, elles se substituent l une à l autre ou se complètent (voir infra refus des indemnités). Pendant les trente premiers jours de l incapacité primaire, le travailleur perçoit, à charge de son employeur, un salaire garanti. Une distinction doit être opérée entre le régime des ouvriers et le régime des employés. (1) [Art. 100, 1 et 2, L. du ] [Art. 239, A.R. du ] [Art. 4, R. du ]. (2) [Art. 211 et suivants, A.R. du ] [Art. 87 et suivants, L. du ]. (3) [Art. 52, 56, 57, 70 à 73, L. du ]. 193

6 Chapitre I - LE REGIME DES TRAVAILLEURS SALARIES a) Régime des ouvriers 1 Si l ouvrier est occupé depuis moins d un mois, il n aura pas droit à la rémunération garantie. 2 Si l ouvrier est occupé depuis plus d un mois, il a droit à la rémunération garantie. Le principe en est le suivant : L employeur garantit à l ouvrier sa rémunération normale pendant les sept premiers jours d incapacité de travail et pendant les sept jours suivants, 60% de la partie de sa rémunération maximale. La rémunération maximale (ou plafond) est fixée à 105,3072 EUR pour l incapacité avant le ou 107,4134 EUR pour l incapacité le (montant au 1er janvier 2006). L ouvrier a droit, en outre, toujours à charge de son employeur, à une indemnité complémentaire pour une période de 23 jours calendrier qui suit la période des sept premiers jours d incapacité de travail : cette indemnité correspond à 25,88% de la partie du salaire normal qui ne dépasse pas le plafond et à 85,88% pour la partie du salaire normal qui excède le plafond. Les indemnités d incapacité de travail versées par la mutualité doivent quant à elles être refusées pour les sept premiers jours durant lesquels l ouvrier conserve le droit à sa rémunération normale et pour les sept jours suivants durant lesquels l intéressé a droit à 60% de la partie de la rémunération qui n excède pas le plafond et à l indemnité complémentaire visée ci-dessus. Durant les troisième et quatrième semaines, les indemnités versées par la mutualité peuvent être cumulées intégralement avec l indemnité complémentaire accordée par l employeur au cours de cette même période. b) Régime des employés 1 Si l employé est à l essai ou sous contrat à durée déterminée de moins de trois mois mais est occupé depuis moins d un mois, il n a pas droit à la rémunération garantie. 2 Si l employé est à l essai ou sous contrat à durée déterminée de moins de trois mois et est occupé depuis plus d un mois, il a droit à une rémunération garantie calculée selon les mêmes principes que ceux exposés dans le point 2) du régime des ouvriers. Cependant, les pourcentages appliqués pour le calcul des indemnités complémentaires diffèrent de la manière suivante : 26,93% au lieu de 25,88% pour la partie de la rémunération qui ne dépasse pas le plafond et 86,93% au lieu de 85,88% pour la partie de la rémunération qui se situe au-dessus du plafond. 3) Si l employé est engagé à durée indéterminée ou a un contrat à durée déterminée de plus de trois mois, il a alors droit, à charge de son employeur, à sa rémunération normale pendant les trente premiers jours d incapacité de travail Les indemnités versées par la mutualité Un travailleur titulaire qui est en état d incapacité de travail reçoit pour chaque jour ouvrable de la période d un an prenant cours à la date de début de son incapacité de travail ou pour chaque jour de cette même période assimilé à un jour ouvrable, une 194

7 indemnité dite d incapacité primaire. Celle-ci est calculée sur base d un salaire journalier plafonné à 105,3072 EUR (pour les incapacités antérieures au 1er janvier 2005) ou 107,4134 EUR pour les incapacités à partir du 1er janvier 2005) et ne peut être inférieure à 55% de la rémunération perdue calculée sur une période de référence (*). Toutefois, pendant les trente premiers jours de l incapacité de travail, le taux de l indemnité ne peut être inférieur à 60% de la rémunération perdue pour tous les titulaires (voir point 3.1. Rémunération garantie); à partir du trente et unième jour, le taux de l indemnité ne peut être inférieur à 60% de la même rémunération pour les titulaires qui ont des personnes à charge ou qui ont perdu leur revenu unique. Pour les titulaires sans personnes à charge et sans perte du revenu unique, le pourcentage est fixé à 55%. Pour les chômeurs qui tombent malades, l indemnité d incapacité de travail qu ils reçoivent durant les six premiers mois, ne peut être inférieure au montant de l allocation de chômage à laquelle ils avaient droit. Pour la détermination de la période de six mois, il est tenu compte de la durée de la période du repos de maternité précédant immédiatement la période d incapacité de travail. Les chômeurs temporaires et les chômeurs assimilés à des chômeurs temporaires sont toutefois exclus de cette disposition. La période d incapacité primaire n est pas interrompue par une interruption de moins de quatorze jours. Les périodes de la maternité qui surviennent dans le courant d une période d incapacité primaire suspendent le cours de ladite période. 4. L invalidité (1) Lorsque l incapacité de travail se prolonge au-delà de la période de l incapacité primaire, il est payé pour chaque jour ouvrable de l incapacité de travail ou pour chaque jour y assimilé, et une indemnité dite indemnité d invalidité. Le taux de l indemnité d invalidité octroyée est fixé pour un titulaire avec personne à charge à 65% de la rémunération perdue qui est limitée au même montant que pour le calcul de l indemnité d incapacité primaire (voir supra, point 3 Incapacité primaire). Pour les titulaires sans charge de famille, ce taux est réduit à 50 % ou 40% de la même rémunération selon qu il s agit ou non de la perte d un revenu unique. (*) Indemnité journalière maximale [art. 212, A.R. du modifié par l A.R. du ]. Au 1er janvier 2006, le montant maximal de la rémunération est égal à 93,5067 EUR x 1,1262 = 105,3072 EUR. L indemnité journalière maximale s élève à 60% du montant maximal de la rémunération : 105,3072 EUR x 60 % = 63,18 EUR. Dès lors, les titulaires cohabitants ne peuvent bénéficier que d une indemnité maximale de 55% du salaire maximal, soit 105,3072 EUR x 55 % = 57,92 EUR. Pour les incapacités à partir du 1er janvier 2005, le montant maximal de la rémunération est égal à 95,3768 EUR x 1,1262 = 107,4134 EUR. Dès lors, les montants de 63,18 EUR et 57,92 EUR deviennent respectivement 64,45 EUR et 59,08 EUR. (1) [Art. 93, L. du ] [Art. 213, 225 à 227, A.R. du ]. 195

8 Chapitre I - LE REGIME DES TRAVAILLEURS SALARIES La preuve de la situation du titulaire est apportée par le fait soit qu il vit seul, soit qu il cohabite exclusivement avec des personnes qui ne bénéficient d aucun revenu et ne sont pas considérées comme des personnes à charge. Cette preuve découle des informations obtenues auprès du Registre national, exception faite des cas dans lesquels il ressort d autres documents probants produits à cet effet que la situation à prendre en considération ne correspond pas ou plus à ces informations. Le titulaire conserve cependant sa qualité «d isolé qui doit perdre son revenu unique» lorsqu il cohabite avec des personnes qui lui ont été confiées, soit dans le cadre d une des formes réglementées de placement familial ou lorsqu il fait lui-même l objet d une des formes de placement familial. Hormis la limite d un pourcentage de la rémunération perdue, l indemnité d invalidité est limitée à un montant maximal exprimé en euro qui diffère en fonction de la date de prise de cours de l incapacité de travail (1). Si le titulaire cesse d être en état d invalidité pendant une période comptant moins de 3 mois, cette période non indemnisée n interrompt pas le cours de la période d invalidité. Les périodes de protection de maternité qui surviennent dans le courant d une période d invalidité suspendent le cours de cette période. Les indemnités (incapacité primaire et invalidité) sont dues pour tous les jours de l année sauf les dimanches et varient selon l indice des prix à la consommation conformément aux dispositions de la loi du 2 août Un coefficient de réévaluation peut être appliqué chaque année sur l indemnité d invalidité. Sauf dispositions spéciales, elles sont payées par l organisme assureur en principe au titulaire au cours des cinq premiers jours du mois suivant celui auquel les indemnités se rapportent. 5. Bénéficiaire ayant personne à charge (2) Par titulaire ayant personne à charge, il faut entendre : a) le titulaire cohabitant avec son conjoint; b) le titulaire cohabitant avec une personne avec laquelle il forme un ménage de fait; cette personne ne peut cependant être un parent ou allié jusqu au troisième degré du titulaire ni un enfant bénéficiaire d allocations familiales ou à charge d un parent tenu à une obligation d entretien; c) le titulaire qui cohabite avec un ou des enfants, exception faite de la condition d âge de 25 ans; d) le titulaire qui cohabite avec un ou plusieurs parents ou alliés jusqu au troisième degré; 196 e) le titulaire qui paie une pension alimentaire sur base d une décision judiciaire ou d un acte notarié ou sur base d un acte sous seing privé déposé au greffe du tribunal en cas de procédure de divorce ou de séparation de corps et biens par consentement mutuel et le titulaire dont le conjoint perçoit une partie de ses indemnités au titre de (1) [A.R. du , M.B. du Ces montants maximaux ne sont pas d application pour les titulaires dont l invalidité a débuté à partir du 1 avril 2004]. (2) [Art. 225, A.R. du 03/ ].

9 sommes dues par des tiers. Cette disposition n est cependant applicable qu au titulaire sans personne à charge auquel une indemnité plus élevée peut être accordée pour perte de revenu unique et pour autant que le montant de la pension alimentaire ou de la délégation de sommes soit au moins égal à 111,55 EUR par mois; f) le titulaire qui n est pas hospitalisé, hébergé dans une institution ou un service tel qu une maison de repos et de soins, une maison de soins psychiatriques ou encore un centre de soins de jour, ni en situation de détention préventive ou de privation de liberté et pour lequel le Conseil médical de l invalidité a décidé que l aide d une tierce personne est nécessaire du fait que son état physique ou mental ne lui permet pas d accomplir seul les actes courants de la vie journalière. Les personnes visées aux points a) à d) ne peuvent être considérées comme à charge que si elles n exercent aucune activité professionnelle et ne bénéficient effectivement ni d une pension ou d une rente, ni d une allocation ou d une indemnité en vertu d une législation belge ou étrangère. Elles doivent en outre être financièrement à charge du titulaire lui-même. Le titulaire visé aux points c) et d) qui cohabite simultanément avec des personnes autres que celles qui sont énumérées à ce paragraphe, ne peut conserver la qualité de travailleur ayant personne à charge que si ces autres personnes n exercent aucune activité professionnelle et ne bénéficient effectivement ni d une pension, ni d une rente, ni d une allocation ou d une indemnité en vertu d une législation belge ou étrangère. Pour l application de la présente disposition, sont assimilés aux parents ou alliés du titulaire, les parents ou alliés jusqu au troisième degré y inclus du conjoint du titulaire ou de la personne visée au point b). Par activité professionnelle, il faut entendre toute activité professionnelle susceptible de produire des revenus même si elle est exercée par personne interposée et toute activité analogue exercée dans un pays étranger ou au service d une organisation internationale ou supranationale. Il faut uniquement tenir compte de ces revenus ainsi que des pensions, rentes, allocations et indemnités précitées si leur montant est supérieur au montant journalier maximal de base de l allocation de chômage multiplié par 26. Au 4ème trimestre 2005, le montant maximal de revenu autorisé est de 1.985,22 EUR. 6. Travailleur régulier (1) Pour être considéré comme travailleur régulier, le titulaire doit réunir simultanément les conditions suivantes : - avoir la qualité de titulaire des indemnités depuis six mois au moins au début de l incapacité de travail. Le titulaire doit en outre totaliser 120 jours de travail ou assimilés. Le travailleur saisonnier, le travailleur intermittent ou le travailleur à temps partiel doit totaliser 400 heures de travail ou assimilées; - totaliser, pendant la période prenant cours à la date à laquelle il est devenu titulaire et expirant la veille du début de son incapacité de travail, un nombre de jours de travail ou assimilés correspondant au moins aux trois quarts des jours ouvrables de la période considérée; - justifier pour l ensemble des jours ouvrables de la période de référence sous 2, d une rémunération journalière moyenne au moins égale à 41,5185 EUR, s ils sont âgés de 21 ans ou plus, 31,1294 EUR s ils sont âgés de 18 à 20 ans, et 20,7593 EUR, s ils sont âgés de moins de 18 ans (montants au 1er janvier 2006). La personne qui ne remplit pas simultanément les trois conditions est un travailleur non régulier. La différence est importante afin de fixer les indemnités minimales. L art. 214, 2 de l A.R. du 3 juillet 1996 fixe l indemnité minimale pour les invali- (1) [Art. 224, A.R. du ]. 197

10 Chapitre I - LE REGIME DES TRAVAILLEURS SALARIES des, travailleurs non réguliers. Le montant journalier minimal de l indemnité d invalidité accordée aux travailleurs non réguliers est égal au montant du revenu d intégration, évalué en jours ouvrables. A partir du 1er janvier 2006, cette indemnité minimale s élève à : - avec personnes à charge : 32,30 EUR; - sans personne à charge : 24,22 EUR. A partir du 1er janvier 2006, le tableau des indemnités se présente comme suit : Incapacité Incapacité antérieure à partir du au 1/1/2005 1/1/2005 A. Indemnité pour incapacité primaire : indemnité journalière maximale 63,18 EUR 64,45 EUR B. Indemnité journalière maximale à partir de la 2e année d incapacité de travail : 1. incapacité de travail prenant cours avant le 1/10/1974 : avec charge de famille 44,10 EUR sans charge de famille 29,51 EUR 2. incapacité de travail prenant cours à partir du 1/10/1974 : avec charge de famille 64,45 EUR sans charge de famille 42,97 EUR 3. début incapacité de travail à partir du 1/09/1997 Invalide avant le 1/04/2004 avec charge de famille 63,18 EUR sans charge de famille 42,12 EUR Invalide à partir du 1/04/2004 (*) avec charge de famille 68,45 EUR 69,82 EUR isolés 52,65 EUR 53,71 EUR cohabitants 42,12 EUR 42,97 EUR C. Montant minimum des indemnités d invalidité pour le travailleur régulier Début d incapacité jusqu au 31/08/ avec charge de famille 40,30 EUR 2. sans charge de famille : a) isolé 32,50 EUR b) cohabitant 28,85 EUR Début d incapacité à partir du 01/09/ avec charge de famille 39,51 EUR 2. sans charge de famille a) isolé 31,86 EUR b) cohabitant 28,28 EUR D. Montant minimum des indemnités d invalidité pour les titulaires qui n ont pas la qualité de travailleur régulier : Début d incapacité jusqu au 31/08/ avec charge de famille 32,95 EUR 2. sans charge de famille 24,71 EUR Début d incapacité à partir du 01/09/ avec charge de famille 39,51 EUR 2. sans charge de famille 31,86 EUR a) isolé 28,28 EUR b) cohabitant E. Allocations pour frais funéraires 148,74 EUR 198 (*) Circulaire O.A. 2004/110 du 9 avril A.R. du , M.B. du A partir du 1er avril 2004, augmentation des indemnités maximales pour les invalides isolés et pour les invalides avec charge de famille dont l invalidité commence au plus tôt le 1er avril 2004.

11 7. Calcul des prestations (1) L indemnité (rémunération perdue) est calculée sur base de la rémunération journalière moyenne. La rémunération journalière moyenne comprend tous les montants ou avantages auxquels le travailleur peut prétendre en exécution de son contrat de travail et pour lesquels des cotisations de sécurité sociale sont dues, à l exception du pécule de vacances complémentaire et de la rémunération portant sur le travail supplémentaire. Hormis les dimanches et jours fériés légaux, tous les jours de l année sont considérés comme des jours ouvrables. Les jours fériés légaux sont pris en considération comme des jours ouvrables sur les mêmes bases pour la détermination des jours pour lesquels les indemnités peuvent être accordées : - pour le travailleur qui a droit à une rémunération mensuelle fixe, la rémunération journalière moyenne est égale à 1/26ème de la rémunération mensuelle; - pour le travailleur dont la rémunération varie, la rémunération journalière moyenne est obtenue en divisant la rémunération normale du cycle de travail par le nombre de jours ouvrables que comporte ce cycle; - pour plusieurs autres catégories de titulaires, la réglementation prévoit également des règles spécifiques pour le calcul de la rémunération perdue. 8. Retenue de 3,5% sur les indemnités d invalidité Une cotisation de 3,5% sur les indemnités d invalidité est établie au profit du secteur des pensions. Cette retenue ne s applique pas aux indemnités d incapacité de travail primaire. Elle ne peut avoir pour conséquence que le montant de l indemnité passe sous un certain seuil variant selon que l intéressé a ou non une charge de famille. A partir du 1er janvier 2006, ce seuil s élève à : - 40,65 EUR pour les titulaires sans charge de famille; - 48,97 EUR pour les titulaires avec charge de famille. B. Allocations pour frais funéraires (2) (Voir supra section 2.2). (1) [Art. 22 et 23,.Règlement du ]. (2) [Art. 110, L. du ]. 199

12 Chapitre I - LE REGIME DES TRAVAILLEURS SALARIES Section 4. Conditions d octroi et de maintien de droit aux indemnités A. Indemnités d incapacité de travail 1. Conditions d ouverture du droit 4.1. L affiliation ou l inscription auprès d un organisme assureur Voir Titre I, II, Conditions d octroi 4.2. Stage (1) Les travailleurs titulaires doivent totaliser, au cours d une période de six mois, au moins 120 jours de travail. Les travailleurs saisonniers, les travailleurs intermittents et travailleurs à temps partiel accomplissent leur stage s ils prestent sur une période de 6 mois, 400 heures de travail. La période de référence est toutefois prolongée jusqu à 18 mois pour ceux qui se trouvent dans l impossibilité d accomplir leur stage en raison de leur régime de travail. Sont notamment assimilés à des jours de travail, les jours d inactivité découlant d un accident de travail ou d une maladie professionnelle, les jours des vacances légales, les jours de chômage involontaire contrôlés, les jours de lock-out ou de grèves. Dans certains cas, la réduction de la durée du stage ou la dispense du stage d attente peuvent être obtenues Valeur minimale des documents de cotisation (2) Les travailleurs titulaires doivent apporter la preuve qu ils ont effectivement payé leurs cotisations pour le secteur des indemnités couvrant cette même période (voir point 4.2.); celles-ci doivent atteindre un montant minimal ou être complétées par des cotisations personnelles. Les travailleurs doivent justifier de leur qualité de titulaire à l aide d un document de cotisation délivré par leur organisme assureur. 2. Maintien du droit aux indemnités (3) Les titulaires qui ont satisfait aux conditions précitées conservent leur droit aux indemnités jusqu à la fin du trimestre qui suit celui au cours duquel ils ont terminé leur stage. Les titulaires qui sont dispensés de l exécution du stage conservent le droit à ces mêmes prestations jusqu à la fin du troisième trimestre qui suit celui au cours duquel ils ont obtenu la qualité de titulaire. 200 (1) [Art. 203 et 205, A.R. du ]. (2) [Art. 128, L. du ]. (3) [Art. 129 et 130, L. du ].

13 Les titulaires peuvent continuer à percevoir ces prestations à condition qu ils apportent la preuve, pour les deuxième et troisième trimestres avant celui au cours duquel ils y font appel : - qu ils conservent la qualité de titulaire pendant 120 jours de travail (ou, pour les travailleurs saisonniers, intermittents ou à temps partiel, pendant 400 heures de travail) ou assimilés; - que les cotisations pour le secteur des indemnités sont payées et le montant minimal a été atteint ou complété par des cotisations personnelles. Un titulaire qui perçoit des indemnités à la fin d un trimestre continue à les percevoir jusqu à la fin de l incapacité en cours. 3. Refus des indemnités (1) Dans plusieurs cas, le travailleur ne peut prétendre à des indemnités. C est le cas notamment : - pour la période au cours de laquelle il a droit à une rémunération. Par rémunération, il faut entendre toutes les sommes ou avantages auxquels un travailleur a droit dans l exécution de son contrat de travail; - pour la période couverte par le pécule de vacances c est-à-dire les jours de vacances légales qui coïncident avec une période d incapacité de travail, à condition que l incapacité de travail ait débuté pendant la période de vacances; - les jours de vacances légales que le titulaire est dans l impossibilité de prendre avant la fin de chaque année de vacances du fait de son incapacité de travail ainsi que les jours de vacances en vertu d une convention collective de travail rendue obligatoire et les jours de vacances complémentaires qui coïncident avec une période d incapacité de travail ou que le titulaire s est trouvé dans l impossibilité de prendre avant la fin de l année de vacances du fait de son incapacité de travail et qui ont donné lieu au paiement d un pécule de vacances (ou d une rémunération); - pour la période pendant laquelle il peut prétendre à une indemnité due pour rupture ou cessation du contrat de travail; - pour la période pendant laquelle il reçoit une indemnité garantie par une loi belge ou étrangère pour interruption temporaire ou définitive de son activité professionnelle habituelle, qui est ou risque d être nuisible à sa santé; - pour la période pendant laquelle il peut faire appel à des allocations de chômage en vertu d une législation belge ou étrangère; - pour la période pendant laquelle il reçoit, en application des dispositions de la législation relative aux accidents du travail ou aux maladies professionnelles, une indemnité d incapacité temporaire et totale de travail pour cessation d une remise au travail; - pour la période pendant laquelle il peut faire appel à une allocation d interruption en cas d interruption de sa carrière complète. Toutefois, le travailleur peut être autorisé, dans les conditions déterminées par le Roi, à bénéficier des indemnités d incapacité de travail lorsqu il a droit à un des avantages énumérés ci-dessus ou en attendant qu il reçoive un de ces avantages : - pour la période pendant laquelle une travailleuse a droit à des indemnités de maternité. (1) [Art. 103 et suivants, L. du Art. 228, A.R. du ]. 201

14 Chapitre I - LE REGIME DES TRAVAILLEURS SALARIES 4. Réduction des indemnités (1) En cas de cumul : - avec une allocation aux handicapés, complétée ou non d un revenu professionnel découlant d un travail préalablement autorisé; - avec une pension (de vieillesse, de retraite, d ancienneté ou tout avantage tenant lieu de pareille pension) complété d un revenu professionnel ou d une allocation aux handicapés ou des deux à la fois; Le montant de l indemnité pour incapacité de travail est égal à : (un pourcentage de l indemnité pour incapacité de travail pour bénéficiaires ayant des personnes à charge) ( l intervention, la pension ou l allocation complétées du revenu professionnel). Ce pourcentage s élève à : - 150% (s il y a des personnes à charge et uniquement une intervention aux handicapés ou pension); - 125% (s il n y a pas de personnes à charge et uniquement intervention aux handicapés ou pension); - 170% (s il y a des personnes à charge et également une intervention aux handicapés ou une pension et un revenu professionnel); - 145% (s il n y a pas de personnes à charge et une intervention aux handicapés ou une pension et un revenu professionnel). L indemnité pour incapacité de travail est égale à maximum le montant journalier qui serait alloué s il n y avait pas de cumul. En cas de cumul avec un travail préalablement autorisé, le montant de l indemnité d incapacité de travail est égal à : (le montant journalier de l indemnité d incapacité de travail allouée en l absence de cumul) ( le montant brut du revenu professionnel évalué en jours ouvrables diminués des cotisations de sécurité sociale à charge du titulaire). Le montant du revenu professionnel évalué en jours ouvrables n est considéré qu à concurrence du pourcentage suivant fixé par tranches de revenus : Indemnités d incapacité de travail des travailleurs Réduction en cas de cumul avec une activité autorisée préalablement (montants au 1er janvier 2005) Revenu professionnel % considéré 0 10,20 EUR 0% 10,20 20,40 EUR 25% 20,40 30,60 EUR 50% Plus de 30,60 EUR 75% (1) [Art. 108, L. du Art. 229 et suivants, A.R. du ]. 202

15 Les primes, participations aux bénéfices, treizième mois, gratifications et autres avantages de même nature, payés annuellement, sont censés faire partie du revenu professionnel des quatre trimestres suivant celui au cours desquels ils ont été alloués. Le titulaire qui n a pas de personne à charge et qui se trouve dans une période de détention préventive ou de privation de liberté, a droit à une indemnité réduite de moitié. L indemnité non réduite peut toutefois être accordée dès le premier jour de la libération conditionnelle ou de la mise en liberté provisoire et lorsque le titulaire a obtenu l autorisation de quitter l établissement pour une période ininterrompue d au moins 7 jours. L indemnité d incapacité de travail est réduite de 10% aussi longtemps que le titulaire refuse de se soumettre à un programme de rééducation fonctionnelle ou professionnelle préconisé par son organisme assureur et décidé par le collège des médecinsdirecteurs. Elle est réduite de moitié pour le titulaire sans personne à charge qui se trouve dans une période de détention préventive ou de privation de liberté. B. Allocations pour frais funéraires En cas de décès d un bénéficiaire qui était ou non en état d incapacité reconnu ou d un travailleur retraité, 148,74 EUR sont octroyés en tant qu allocations pour frais funéraires (voir section 2.2). Section 5. Détermination de l état d incapacité de travail A. L obligation de déclaration (1) Lorsqu il n y a pas de présomption légale d incapacité de travail, l état d incapacité de travail doit être constaté. En cas d absence d un service de contrôle médical agréé : Lorsqu il n existe pas de service agréé pour le contrôle médical dans l entreprise, le titulaire doit, au plus tard le deuxième jour civil qui suit le début de son incapacité, envoyer par la poste, le cachet postal faisant foi, au médecin-conseil de son organisme assureur ou lui remettre contre accusé de réception, un certificat médical qui est complété, daté et signé et précise les motifs de son incapacité. Le titulaire qui, au début de son incapacité de travail, est chômeur contrôlé peut soit remplir les formalités reprises ci-dessus, soit envoyer une notification de l incapacité de travail délivrée par le bureau de chômage au médecin-conseil de son organisme assureur. Toutefois, pour le titulaire qui, lors de la survenance de son incapacité de travail, est engagé dans les liens d un contrat de travail d ouvrier ou d employé, le délai est prolongé respectivement jusqu au quatorzième jour civil (voir Section 3, point 3, 1) ou (1) [Art. 2 et suivants, R. du ]. 203

16 Chapitre I - LE REGIME DES TRAVAILLEURS SALARIES jusqu au vingt-huitième jour civil (voir également Section 3, point 3, 1) à dater du début de l incapacité. En cas de rechute, le délai de 2 jours est prolongé à concurrence du solde des quatorze et vingt-huit jours civils. Le titulaire dont l incapacité de travail a été déclarée comme accident de travail est dispensé de cette obligation de déclaration. En cas d existence d un Service de contrôle médical agréé : Lorsque l employeur fait appel à un service de contrôle médical agréé, le titulaire doit seulement déclarer son incapacité auprès de ce service. Dans ce cas, le début de l état d incapacité de travail est constaté par le médecin du service de contrôle agréé. Si l incapacité de travail dure cependant plus que la période à charge de l employeur (voir Section 3, point 3, 1)), le dossier est transféré au médecin-conseil de l organisme assureur qui est exclusivement compétent. Lorsqu un titulaire a, au cours de six mois consécutifs comptés de date à date, bénéficié à quatre reprises d indemnités, le médecin-conseil de l organisme assureur ou subsidiairement le médecin-inspecteur du Service d évaluation et de contrôle médicaux (1) de l INAMI lui notifie qu à partir de la survenance d une nouvelle incapacité, il devra, le premier jour de celle-ci, remplir, dater et signer un formulaire «Déclaration d incapacité de travail» à renvoyer le même jour par la poste ou à remettre contre accusé de réception ou à défaut, selon les mêmes modalités et dans le même délai un certificat médical motivant l incapacité. Il peut toutefois, dans certains cas, être dérogé à ces dispositions. Une fois l incapacité de travail déclarée, le titulaire doit rester à la disposition des services de l organisme assureur et de l INAMI. B. Feuille de renseignements et attestation (2) Dès que l organisme assureur a pris connaissance du début de l incapacité, il envoie au titulaire une feuille de renseignements, le cas échéant, une attestation relative aux conditions d assurance requises dans le cadre du secteur indemnités de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, ainsi qu une attestation de reprise de travail ou de chômage. Toutefois, les entreprises qui désirent utiliser des modèles de feuilles de renseignements ou de l attestation en forme simplifiée doivent en faire la demande au fonctionnaire dirigeant du service des Indemnités ou à son fonctionnaire délégué, qui prendra une décision. 204 Le titulaire renvoie à son organisme assureur, dans les plus brefs délais, la feuille de renseignements ainsi qu éventuellement l attestation, complétées et signées par son employeur, par lui-même ou éventuellement par l Office national de l emploi, l organisme de paiement des allocations de chômage ou le débiteur des prestations prévues en matière d accidents de travail ou de maladies professionnelles. (1) [Règlement du 15 septembre 2004, M.B. du 25 novembre 2004, Ed. 1]. (2) [Art. 10, R. du ].

17 C. La décision médicale (1) En cas d absence d un service de contrôle médical agréé : Le médecin-conseil de l organisme assureur estime, après examen éventuel, au plus tard trois jours après réception des documents relatifs à la constatation de l incapacité de travail, si l incapacité de travail répond aux conditions pour prétendre aux indemnités. Il notifie sa décision de début ou de fin d incapacité de travail au titulaire dans les mêmes délais (dans certains cas, ce délai peut toutefois être porté à 5 jours). Il adresse simultanément une copie de la notification à l organisme assureur. Il peut également décider de faire contrôler le titulaire par un médecin-inspecteur. Ce dernier notifiera, le cas échéant, sa décision immédiatement au titulaire et au médecin-conseil. En cas d existence d un Service de contrôle médical agréé : Le médecin du Service de contrôle agréé se prononce sur les cas d incapacité qui lui sont déclarés et notifie sa décision au titulaire et selon le cas, envoie éventuellement un exemplaire de cette notification ainsi qu une notification de ses constatations et conclusions médicales au médecin-conseil de l organisme. La notification au titulaire se fait soit lors de l examen auquel le médecin se livrera, soit dans les deux jours civils suivant la réception des documents relatifs à la constatation de l incapacité de travail. D. Le contrôle (2) Le titulaire en état d incapacité de travail doit obligatoirement donner suite à toute convocation à un examen de contrôle imposé par le médecin-conseil de son organisme assureur, par le Service d évaluation et de contrôle médicaux ou par le Conseil médical de l invalidité. Si, en raison de son état de santé, le titulaire ne peut se rendre au siège du contrôle, il peut être examiné à la requête du médecin-conseil par le médecin-inspecteur du service d évaluation et de contrôle médicaux. E. Fin de l incapacité de travail (3) Si le médecin-conseil ou le médecin-inspecteur, après examen, estime que le degré requis d incapacité de travail n existe plus ou que le titulaire peut reprendre le travail à une date déterminée, il lui remet contre accusé de réception un formulaire fin de l incapacité de travail sur lequel est indiqué le jour à partir duquel il doit reprendre (1) [Art. 11 et 13, R. du ]. (2) [Art. 15, R. du ]. (3) [Art. 167, L. du ] [Art. 17 et 18, R. du ]. 205

18 Chapitre I - LE REGIME DES TRAVAILLEURS SALARIES le travail ou se faire inscrire comme demandeur d emploi auprès de l Office national de l emploi. Le titulaire peut introduire un recours contre cette décision dans les trois mois suivant la notification, et ce auprès du tribunal du travail compétent. Sauf si le médecin du Service de contrôle agréé fait reprendre le travail à l intéressé dans la période au cours de laquelle le titulaire peut prétendre à charge de son employeur au paiement de la rémunération garantie, pendant les 14 jours ou les 30 premiers jours d incapacité de travail (voir Section 3, point 3, 1)), le titulaire remet à son organisme assureur dans les 8 jours qui suivent la fin de toute incapacité de travail une attestation qui est complétée, datée et signée par son employeur ou par les services de l organisme qui paie les allocations de chômage, et sur laquelle est indiquée la date à laquelle l intéressé a repris le travail ou s est présenté au contrôle de chômage. Lorsque le titulaire reprend spontanément le travail, le médecin-conseil en est informé par l organisme assureur auprès duquel le titulaire doit signaler sa reprise de travail. F. Etat d invalidité Si l incapacité de travail perdure après la période d incapacité primaire, l état d invalidité est constaté par le Conseil médical de l invalidité sur base d un rapport, contenant toutes les données qui permettent d établir l état d invalidité, dressé par le médecin-conseil de l organisme assureur. L invalidité n est pas interrompue par une reprise du travail de moins de trois mois et pas davantage par une période de repos de maternité. 206

19 II. Le régime des travailleurs indépendants Section 1. L organisation administrative A. Le Comité de gestion du Service des indemnités [Art , A.R. du ] Le Service des indemnités est géré, en ce qui concerne les travailleurs indépendants par un Comité de gestion distinct, composé des représentants des travailleurs indépendants et des organismes assureurs. Le Comité de gestion est composé comme suit : - trois membres représentant les agriculteurs, onze membres représentant les autres travailleurs indépendants. Parmi ces membres, il en est nommé un en qualité de président et un autre en qualité de vice-président; - six membres choisis parmi les candidats présentés par les organismes assureurs. Un vice-président est aussi nommé parmi ces membres. Tous sont nommés par le Roi. Le Comité de gestion se réunit sur convocation de son président, soit sur l initiative de ce dernier, soit à la requête du Ministre des Affaires sociales, soit à la demande de trois membres au moins formulée par écrit et mentionnant l objet de la réunion. Le Comité détient, en ce qui concerne l assurance contre l incapacité de travail des travailleurs indépendants, notamment les pouvoirs suivants : - émettre d initiative ou à la demande du Ministre des Affaires sociales des avis concernant la modification des dispositions légales ou réglementaires visant l octroi des prestations; - gérer le fonds de réserve constitué au moyen du boni réalisé dans la gestion de l assurance; - arrêter les comptes et établir le budget des prestations; ces comptes et ce budget comprennent séparément les indemnités d incapacité primaire, les indemnités d invalidité et les allocations de maternité; - proposer au Comité général le budget des frais d administration du Service des indemnités; - examiner les rapports qui lui sont soumis par le Service du contrôle médical ou par le service du contrôle administratif et faire part au Ministre des Affaires sociales des mesures qu il propose ou qu il a arrêtées; - décider des actions en justice dans le cadre de sa compétence. 207

20 Chapitre II - LE REGIME DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS Le siège du Comité est valablement constitué si au moins la moitié des membres est présente. Les décisions sont prises à la majorité simple des membres ayant voix délibérative et participant au vote. B. La section spéciale du Conseil technique intermutualiste [Art , A.R. du ] Cette section spéciale est créée auprès du Conseil technique intermutualiste (voir régime des travailleurs salariés, section 1, point 3) et a pour mission d émettre des avis sur les problèmes relatifs à l octroi des prestations en vue de leur examen par le Comité de gestion. La section comprend : - un membre, représentant les agriculteurs et cinq membres représentant les autres travailleurs indépendants; - huit membres choisis parmi les candidats présentés par les organismes assureurs. Ces membres sont nommés par le Roi qui désigne parmi eux un président. Section 2. Les bénéficiaires [Art. 3, A.R. du ] Les bénéficiaires des indemnités d incapacité de travail sont les suivants : - les travailleurs indépendants et les aidants assujettis au statut social des travailleurs indépendants sauf les indépendants à titre complémentaire, les indépendants à titre principal qui sont assimilés aux indépendants à titre complémentaire, ou les personnes qui ont atteint l âge de la pension; - les travailleurs indépendants admis à l assurance continuée en matière de pension; - les anciens colons effectuant des versements en vue de maintenir leurs droits à la pension; - les travailleurs indépendants ayant interrompu leur activité pour cause de maladie ou d invalidité et qui sauvegardent leurs droits à la pension; - les personnes reconnues en état d incapacité de travail dans le régime des indépendants; - les conjoints aidants des travailleurs indépendants assujettis au statut social des travailleurs indépendants. Section 3. Les prestations A. Notions d incapacité de travail [Art. 18, 19, A.R. du ] 208 Est reconnu se trouver en état d incapacité de travail, le titulaire qui, en raison de lésions ou de troubles fonctionnels a dû mettre fin à l accomplissement des tâches qui étaient afférentes à son activité de titulaire indépendant et qu il assumait avant le