COMITE DEPARTEMENTAL SPORT ADAPTE DU RHÔNE

Transcription

1 Objet : Constitution du dossier d inscription Madame, Monsieur, Veuillez trouver en pièce jointe le dossier à remplir pour l inscription aux stages du CDSA 69. Les places étant limitées, les dossiers d inscriptions seront pris en compte par ordre d arrivée des dossiers complets avec les 25 % d arrhes. Le solde des règlements est à envoyer au bureau du CDSA au plus tard 1 mois avant le début du séjour. Le dossier comprend : Fiche d identité Fiche d inscription au(x) stage(s) Fiche médicale remplie par le médecin généraliste Fiche sanitaire de liaison Grille de connaissance Fiche d autorisation parentale Fiche transport (uniquement pour les stages d été à Andrezieux Bouthéon) Fiche trousseau (qui devra être mise dans la valise). Photocopie de la licence et du certificat médical de non contre indication sportive (pour le licencié sport adapté hors du CDSA 69) Ou les documents de demande de licence remplis avec certificat médical pour les non licenciés. Nous fournir une attestation d assurance responsabilité civile si celle-ci n est pas prise avec la licence Sport Adapté. Pensez à joindre également : sur une même page : les copies de la carte d identité (recto verso), carte vitale et carte mutuelle. Les personnes inscrites sur plusieurs stages doivent communiquer une seule fois ces différentes pièces. Site Internet : - Mail : cdsa69@yahoo.fr

2 Fiche d identité Photo Nom : Prénom : Date de naissance : N Sécurité Sociale : Adresse : Code postal Ville Licence sport Adapté N Association : Actuellement le participant est : Soit Scolarisé : En milieu ordinaire En intégration individuelle En CLIS Nom et adresse : Classe : Scolarisé : Suivi par un système CAMPS CCMP SESSAD Nom et adresse : Pris en charge dans un établissement médico-social (nom et adresse) Soit Travailleur : En ESAT (nom et adresse) En milieu ordinaire Sans prise en charge En centre d accueil de jour ou foyer (nom et adresse) Responsable légal du participant Nom : Adresse annuelle : Prénom Adresse (lors du stage) : Téléphone : Domicile : Bureau : Portable(s) (joignable lors des stages) : Profession(s) et employeur(s) des parents : Mail(s) des parents : Nom et Tél. du médecin traitant Site Internet : - Mail : cdsa69@yahoo.fr

3 (A retourner à l adresse du bureau) Madame / Monsieur : Photo Inscrivent : Nom : Prénom (1) Les Gones au Vert Du 24/07 au 02/08-10/17 ans Montant : 700 Diverty Neige Du 01/03 au 03/03 Montant : 320 La Troupe de Passage Du 26/04 au 03/05 Montant : 700 Vercors Ascension Du 29/05 au 01/06 Montant : 470 Atout Sports : Du 03/08 au 10/08 Montant : 685 Du 10/08 au 17/08 Montant : 685 Du 17/08 au 24/08 Montant : 685 La Caval Rit Du 03/08 au 10/08 Montant : 870 Du 17/08 au 24/08 Montant : 870 Ballons et crampons Du 10/08 au 17/08 Montant : 685 (Les semaines la Caval Rit et Ballons et crampons peuvent être cumulées avec une ou des semaines Atout Sports). Oxygénation Du 03/08 au 10/08 Montant : 720 Relax Et Vous Du 10/08 au 17/08 Montant : 870 Du 17/08 au 24/08 Montant : 870 Réveillon Nouvel an Du 30/12/2014 au 01/01/2015 Montant : A définir Montant total séjour(s) % d'arrhes (Total des stages) = 40 d'adhésion annuelle = (2)Transport Particulier Aller retour Et/ou Transport en minibus avec le CDSA Aller retour = (1 trajet : 25, aller+retour : 50 ) (Préciser uniquement pour le séjour d été) Licence assu facultative voir fiche licence = Total règlement à la réservation Arrondir (3) = Règlement à l ordre du CDSA 69 : Chèque N banque Virement bancaire Autre (préciser) : Date Signature : Le solde du règlement doit être envoyé 1 mois avant le départ du ou des stage(s) choisi(s). (1) Cocher la (les) case(s) correspondant au(x) séjour(s) choisi(s) (2) Cocher les cases correspondant au transport choisi (3) Exemple : pour un total de établir au choix un chèque de 150 ou de 160 (4) Préciser: CAF, DDASS, Chèques vacances, Comité d'entreprise ; UNAPEI (ANCV) Site Internet : - Mail : cdsa69@yahoo.fr

4 AUTORISATION PARENTALE NOM Prénom du sportif : _ L autorisation est donnée par : LES PARENTS - LE TUTEUR - LE CHEF D ETABLISSEMENT AIDE SOCIALE (Rayer les mentions inutiles) Je soussigné (e) : _ Autorise : _ à participer à toutes les activités proposées. Certifie que _ a subi toutes les vaccinations nécessaires. Autorise le directeur du stage, en accord avec un médecin, à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux (y compris anesthésie générale) qui s avéreraient nécessaires et m engage à rembourser l intégralité des frais médicaux consécutifs. Autorise la personne diplômée AFPS ou le personnel éducatif à donner du paracétamol de type Doliprane ou Efferalgan en cas de douleurs (maux de tête, de ventre, de dents ) et d hyperthermie. Dégage de toute responsabilité, le directeur du stage et le gestionnaire, en ce qui concerne l argent ou les objets de valeurs (bijoux, baladeur, appareil photo ) que aurait en sa possession durant le stage. Autorise _ à être transporté si besoin, dans le véhicule personnel des responsables ou animateurs. Autorise les responsables du stage à utiliser toutes images, films ou documents où figurerait _(presse, télévision, documents, CD souvenir ). Date et signature précédée de la mention «lu et approuvé» : Si inscrit par l établissement : cachet de celui-ci Site Internet : - Mail : cdsa69@yahoo.fr

5 FICHE MEDICALE Cette fiche doit être impérativement complétée par le médecin traitant NOM Prénom : Date de naissance : / / N de sécurité sociale : _ Origine du handicap (si connue) : Niveau approximatif : Autres maladies ou malformations : (Rayer les mentions inutiles) Déficit sensoriel OUI- NON Type : Cardio-vasculaire OUI- NON Type : Respiratoire OUI- NON Type : Neurologique OUI- NON Type : Déficit locomoteur OUI- NON Type : Gynécologique OUI- NON Type : Psychiatrique OUI- NON Type : Allergies OUI- NON Type : Enurésie OUI- NON Diurne - Nocturne Antécédents chirurgicaux OUI- NON Type : Régime alimentaire OUI- NON Type : Trouble du caractère ou du comportement OUI- NON Type : Contre indication sportive OUI- NON Type : Altitude déconseillée OUI- NON A partir de : Traitement médical lors du séjour OUI NON (si oui joindre l ordonnance) Date : / / Cachet et signature du médecin Site Internet : - Mail : cdsa69@yahoo.fr

6 Si traitement médical, compléter le tableau suivant et le joindre au(x) semainier(s) préparé(s) avec l ordonnance correspondante en cours de validité. Veillez à joindre la quantité suffisante de médicaments pour la totalité du stage. Les semainiers seront vérifiés à l arrivée des vacanciers. S ils ne sont pas prêts, il vous sera demandé de les préparer sur place. Matin Dimanche lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Jour arrivée Midi * Soir * * Compléter seulement si le séjour dure plus de 8 jours Fiche à jointe aux médicaments au moment du départ en séjour

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9 GRILLE DE CONNAISSANCE Afin d accueillir au mieux les personnes merci de donner le plus d information susceptibles d être utiles. Vous pouvez joindre tout document en votre possession pouvant nous servir. Nom / prénom :... Handicap si connu : Quelles sont les principales conséquences de ce handicap dans la vie quotidienne du participant?... Vie quotidienne Le participant peut-t-il être incontinent? OUI NON Si oui, porte-il des couches? OUI NON Si oui, le jour? OUI NON La nuit? OUI NON Si oui, porte-il des couches? OUI NON Le participant demande-t-il d aller aux WC? OUI NON Faut-il l accompagner? OUI NON Hygiène : Oui Non Besoin d aide Reconnaît son linge Change ses vêtements Lace ses chaussures Fait sa toilette Se brosse les dents Prend sa douche Se change pendant les règles S habille Se rase Se coiffe Se coupe les ongles Site Internet : - Mail : cdsa69@yahoo.fr

10 Communication: Le participant a l usage de la parole : ordinaire difficile très difficile Dans le quotidien, existe t il des astuces pour mieux le comprendre (pictogrammes, tableau de communication, signes )? Transports et des déplacements : Le participant a-t-il besoin d une surveillance particulière lors de ses déplacements? OUI NON Risque fréquent de «fugue» OUI NON Conscience du danger OUI NON Autre :... Alimentation : Le participant mange-t-il tout seul? OUI NON Sait-il couper sa viande? OUI NON Sait-il se servir à manger? OUI NON Le participant boit-t-il tout seul? OUI NON Suit-il un régime? OUI NON Si oui, à préciser : Faut-il surveiller constamment la quantité alimentaire? OUI NON Site Internet : - Mail : cdsa69@yahoo.fr

11 Vie en collectivité Apprécie la vie de groupe et la relation avec les autres Se sent plus à l aise dans les relations en petits groupes Manifeste peu de relation aux autres (en grand ou petit groupe) Présente des difficultés (sur le plan du comportement) avec les autres au sein d un groupe) OUI NON - Si oui décrire :. Autre : Activités sportives Pratique du sport toute l année OUI NON Si oui, quels sports?... En club : ORDINAIRE ADAPTE Aime les sports individuels : OUI NON Aime les sports collectifs OUI NON Sport à progression choisi de préférence pour les séjours été multisports ANDREZIEU. Quel sport souhaite-il pratiquer?... Le participant présente-t-il des contre indications ou des difficultés (angoisses) pour certaines activités? OUI NON Si oui, à préciser : Site Internet : - Mail : cdsa69@yahoo.fr

12 Conseils utiles à connaître sur le participant : Vous pouvez préciser les attentes du vacancier et de la famille ayant motivé son inscription Site Internet : - Mail : cdsa69@yahoo.fr

13 TRANSPORT ETE Uniquement pour les séjours à Andrézieux Bouthéon A remplir obligatoirement et à renvoyer avec le dossier administratif Transport collectif : Départ 14 h le dimanche - Au bureau du CDSA 69 (Lycée Marcel Sembat - 20 bld Marcel Sembat Vénissieux) Retour 12 h le dimanche - même endroit Voir itinéraire en dernière page Le changement en cours de stages du mode de transport particulier en collectif ne pourra se faire que sous réserve de places suffisantes dans nos minibus et en ayant prévenu au minimum 24 h à l avance, le responsable du Stage. TRANSPORT ETE - ANDREZIEUX BOUTHEON Nom Prénom du sportif : Transport individuel : Arrivée entre 14 et 16 h Départ entre 10 et 12 h. ALLER : Date : Heure : RETOUR : Date :. Heure : Transport collectif : ALLER : RETOUR : Lieu :.. Date : Lieu :.. Date :. Date : Nom du Signataire :.. Signature : Téléphone de vacances et/ou mobile : Site Internet : - Mail : cdsa69@yahoo.fr