L exploration de l homme du couple infécond. Thomas Freour, Annick Delvigne, Paul Barrière

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1 L exploration de l homme du couple infécond Thomas Freour, Annick Delvigne, Paul Barrière

2 Introduction Objectif = établissement de nouvelles bases pour la rédaction des recommandations de première ligne à l intention des gynécologues résumé de l approche clinique et biologique de l homme infertile Méthodologie = analyse approfondie de la littérature récente avec évaluation du niveau de preuve ne repose pas exclusivement sur des consensus d experts mais recherche des évidences pour : guider la prise en charge initiale justifier des extensions des bilans dans le cadre d une approche multidisciplinaire (gynécologue, biologiste de la reproduction, andrologue, urologue, généticien).

3 PLAN 1. Anamnèse 2. Imagerie 3. Spermiologie - Spermogramme - Spermoculture - Fragmentation de l ADN 4. Test post-coïtal

4 I - L anamnèse dans le bilan d infertilité masculine antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux et leur chronologie histoire de l infertilité et d échecs de la reproduction. sphère urogénitale (malformations, traumatismes, infections), ainsi qu aux éventuelles anomalies pubertaires, de la libido et de la sexualité. Non descente testiculaire : lien direct avec infertilité et cancer à l âge adulte Exposition à des toxiques, à la chaleur La littérature disponible montre un lien indirect significatif entre infertilité masculine et antécédents génitaux d une part, l exposition environnementale et/ou professionnelle et mode de vie d autre part.

5 II - Quelle place pour l imagerie dans le bilan d infertilité masculine? Orienté par l examen clinique minutieux et l anamnèse intérêt de l échographie scrotale dans la détection de lésions infra-cliniques Les études disponibles confirment la prévalence élevée des anomalies testiculaires chez les hommes infertiles et la performance de l échographie scrotale pour leur détection, en particulier pour les lésions tumorales dans ce groupe à risque.

6 III Spermiologie (1) Le spermogramme permet-il d identifier les hommes infertiles? spermogramme = examen relativement subjectif littérature très hétérogène (techniques et seuils) sensibilité et spécificité modérées, pas de lien direct fort entre paramètres spermatiques et grossesse spontanée manuel OMS 1999 : seuils peu adaptés manuel OMS 2010 : basé sur une population de référence mieux définie Amélioration de la performance diagnostique?

7 III Spermiologie (2) Le spermogramme permet-il d identifier les hommes infertiles? contrôle de toute anomalie dans un laboratoire expérimenté azoospermie ou crypto : prise en charge multidisciplinaire et bilan de 2 ème intention question de la morphologie? contrôles qualité et formation nécessaires

8 III Spermiologie (3) Quelle est la place de la spermoculture dans le bilan d infertilité masculine? -impact des infections bactériennes sur la qualité du sperme retrouvé dans certaines études - MAIS conséquences d une contamination bactérienne sur l efficacité d une prise en charge en AMP semblent très faibles voire inexistantes Pas d étude de niveau de preuve élevé démontrant l intérêt de cet examen dans le diagnostic et la prise en charge de l infertilité masculine en première intention.

9 III Spermiologie (4) Quelle est la place de la mesure de la fragmentation de l ADN dans le bilan spermiologique? - hétérogénéité des techniques, seuils décisionnels, variables étudiées - 2 méta-analyses rapportent une association entre la fragmentation de l ADN et la grossesse en AMP mais pouvoir prédictif modeste Il n existe pas encore de preuve suffisante pour intégrer systématiquement ce test non standardisé à l exploration de l homme infertile.

10 IV - Quelle place pour le test post-coïtal en 2010? TPC : examen transversal explorant des aspects spermatiques, féminins et sexologiques. exception Française? Littérature sur l intérêt du TPC caractérisée par une grande hétérogénéité dans la définition de la positivité du test et les populations étudiées. Aucune étude avec un bon niveau de preuve ne permet d affirmer l intérêt du TPC systématique dans la prise en charge des couples infertiles.

11 Conclusion (1) L anamnèse complète et l examen clinique minutieux de l homme infertile sont essentiels. L échographie testiculaire a montré son intérêt en cas d anomalies spermiologiques sévères et/ou de signes cliniques ou antécédents. Malgré ses limites, le spermogramme reste la base de l exploration de l homme infertile. Le manuel OMS 2010 devrait permettre d améliorer la performance diagnostique du spermogramme.

12 Conclusion (2) Il n existe pas d évidence suffisante pour intégrer la mesure de la fragmentation de l ADN et la spermoculture au bilan de première intention. Aucune étude avec un bon niveau de preuve ne permet d affirmer l intérêt du TPC systématique dans la prise en charge des couples infertiles. Remerciements : les experts et seniors membres du groupe de travail RPC infertilité piloté par le CNGOF