Luxation traumatique du testicule. A propos de trois observations

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1 CAS CLINIQUE Progrès en Urologie (1999), 9, Luxation traumatique du testicule. A propos de trois observations Pierre GIMBERGUES (1), Laurent GUY (1), Louis BOYER (2), Jean-Paul BOITEUX (1) (1) Service d Urologie, (2) Service d Imagerie Médicale, Hôpital Gabriel Montpied, CHRU de Clermont-Ferrand, France RESUME Nous rapportons trois cas de luxation traumatique du testicule. Dans tous les cas, il s agissait de patients jeunes, victimes d un accident de moto avec traumatisme direct du périnée et des bourses sur le réservoir. Le bilan radiologique pré-opératoire a fait appel selon les cas à une échographie, une tomodensitométrie, voire un examen par réson ance magnétique nucléaire. L exploration chirurgicale a retrouvé 3 luxations traumatiques du testicule dont une avec torsion du cordon associée. Dans un cas, il existait aussi une fracture du testicule controlatérale qui n était pas luxé. Le repositionnement du testicule dans la bourse a permis la guérison dans tous les cas. Le testicule fracturé n a pu être conservé. Une revue de la littérature nous a permis de confirmer la rareté de ces lésions traumatiques. Les luxations sont habituellement inguinales, parfois bilatérales. Elles peuvent être ectopiques. Des lésions du cordon spermatique sont possibles. Nous précisons la place des examens radiolologiques qui peuvent aider au diagnostic et à la stratégie thérapeutique. L intervention chirurgicale exploratrice permettant un bilan des lésions s impose dans tous les cas. Le repositionnement du testicule dans la bourse permet la guérison lorsque le testicule est encore viable. Mots clés : Testicule, lésion traumatique. Nous rapportons 3 observations de patients qui, à la suite d un accident de moto, ont présenté un traumatisme du bassin associé à une luxation traumatique d un testicule. Une revue de la littérature nous a permis de préciser l étiopathogénie de ces lésions testiculaires, les types de lésions habituelles, la localisation préférentielle des testicules luxés, le bilan et les traitements le plus souvent pratiqués. Observation n 1 OBSERVATIONS Monsieur P. Laurent, 18 ans, sans antécédent, est adressé à la consultation d Urologie pour ectopie testiculaire droite consécutive à un accident de moto survenu 15 jours auparavant. A l interrogatoire, le patient précisait qu il avait percuté violemment, au moment du choc, le réservoir de sa moto (Figure 1). Le bilan des lésions mettait en évidence une fracture des branches ilio et ischiopubienne bilatérales. Le testicule droit n était plus palpable dans la bourse. Le patient confirmait l absence d anomalie du testicule avant l accident. Le reste du bilan était normal. En échographie, le testicule droit était retrouvé en position inguinale au dessus de l arcade crurale. Le parenchyme était intact. L étude en echo-doppler de la vascularisation du testicule retrouvait un flux au niveau de l artère spermatique. En imagerie par résonance magnétique nucléaire, le testicule droit, situé dans le canal inguinal, était de volume normal, présentait le même signal en séquence T1 et T2 que le testicule gauche (Figures 2 et 3) et se rehaussait normalement après injection de Gadolinium (Figure 4). Le patient a eu une cure chirurgicale de cette ectopie. En per-opératoire, le testicule d aspect normal a été retrouvé dans le canal inguinal. Il a été redescendu puis fixé dans une nouvelle loge scrotale comme pour une Manuscrit reçu : juin 1998, accepté : décembre Adresse pour correspondance : Dr. L. Guy, Service d Urologie, Hôpital Gabriel Montpied, rue Montalembert, B.P. 69, Clermont-Ferrand Cedex

2 Figure 1. Réservoir de la moto avec impact périnéo-scrotal. Figure 2. IRM. Coupe coronale. Testicule droit situé dans le canal inguinal. Figure 4. IRM. Coupe transversale. Testicule droit situé dans le canal inguinal. Figure 3. IRM. Coupe sagittale. Testicule droit situé dans le canal inguinal. 323

3 cure chirurgicale d ectopie primitive. Les suites opératoires ont été simples. Le patient a été revu en consultation 6 semaines après l intervention. A l examen clinique, le testicule était de taille normale, dans la bourse. Observation n 2 Mr B. Olivier, 23 ans, sans antécédent, a été hospitalisé en urgence dans le service d Urologie à la suite d un accident de moto. Le patient décrivait un choc direct du pelvis sur le réservoi r de sa moto au moment de l accident. Le bilan des lési ons retrouvait un traumatisme crânien sans fract ure osseuse. Le testicule droit à l examen n était plus dans la bourse, mais ascensionné à l orifice superficiel du canal inguinal et douloureux à la palpation. La réduction manuelle était impossible. L exploration chirurgicale a été effectuée en urgence : le testicule était dans le canal inguinal et il existait également une torsion du cordon spermatique sur un demi tour de spire. Après détorsion, le testicule restant violacé, il a été effectué une orchidotomie qui a retrouvé une pulpe testiculaire bien vascularisée. Le testicule a alors été suturé, replacé et fixé par 3 points de fils non résorbables dans la bourse native. Les suites opératoires ont été simples. Le patient a été revu au 15ème jour après l intervention avec un echo-doppler qui retrouvait un testicule de taille normale, homogène et bien vascularisé. Observation n 3 Mr G. Richard, 24 ans, sans antécédent, a été adressé en Urologie 15 jours après une chute de moto. Lors de l accident, le bilan des lésions retrouvait une fracture disjonction de la symphyse pubienne. A l examen clinique, les deux testicules n étaient plus dans les bourses. La palpation des canaux inguinaux ne mettait pas en évidence de testicules en position anormale mais elle était rendue d i fficile par un volumineux hématome consécutif à la fracture du bassin. Dix jours plus tard, l examen tomodensitométrique localisait le testicule gauche au dessus de l orifice inguinal superficiel (Figure 5) et le testicule droit en position scrotale mais d aspect hétérogène, prenant mal le produit de contraste (Figure 6). L i n d i c a t i o n opératoire a été posée. - à gauche, le testicule était situé au dessus de l orifice inguinal et avait glissé dans le pli inguinal sous l aponévrose du muscle grand oblique. Il était d aspect, de volume et de consistance normale et il a été remis dans la bourse gauche, dans une nouvelle logette, comme pour une cure d ectopie primitive. - à droite, l abord direct du scrotum a mis en évidence un testicule rompu par plusieurs fractures et il a été réalisé une orchidectomie. Le résultat histologique Figure 5. Tomodensitométrie. Testicule gauche au-dessus de l orifice inguinal superficiel. Figure 6. Tomodensitométrie. Testicule droit en position scro - tale, d aspect hétérogène et prenant mal le produit de contras - te. concluait à des lésions traumatiques du testicule avec nécrose du parenchyme fonctionnel. Le patient a été revu en consultation 6 semaines après l intervention et l examen clinique du testicule gauche était normale. DISCUSSION Les luxations testiculaires traumatiques sont rares [4, 7, 11]. La première observation publiée date de 1918 et relate le cas d une luxation testiculaire bilatérale consécutive à une violente compression de la partie inférieure de la paroi abdominale par une roue de charrette [6]. D une manière générale, les traumatismes uro-génitaux sont présents dans 10 à 80% des fractures ou des luxations traumatiques de l anneau pelvien [2]. De nos jours, la cause principale des luxations testiculaires est représentée par les accidents de moto dont les conducteurs ont entre 18 et 30 ans [4, 7, 9]. 324

4 La luxation est induite par un choc direct et appuyé, de bas en haut, sur les bourses et le périnée, refoulant le ou les testicules vers la paroi antérieure du pelvis [4]. Le rôle du réservoir d essence des motos a été incriminé par plusieurs auteurs comme facteur favorisant [7, 8, 9, 13], notamment sur les motos tout-terrain de rally-raid sur lesquelles le réservoir est proéminent au dessus de la selle [2, 15]. De PERRETI a rapporté une série de 8 patients traumatisés du bassin à la suite d un accident de moto avec choc direct sur le réservoir avec pour 5 d entre eux des lésions génitales et/ou urinaires associées [2]. MORGAN a évoqué aussi le rôle possible d un spasme du muscle crémaster favorisant la luxation au moment du choc [10]. La luxation peut être uni ou bilatérale [4, 7, 14]. Elle peut être associée comme pour un de nos patients à une fracture ou un hématome testiculaire [4]. Pour un autre de nos malades, il existait aussi une torsion du cordon associée à la luxation mais cette association semble peu fréquente [6]. Concernant la localisation du testicule luxé, ALYEA, en 1929, a classé les luxations traumatiques en deux variétés [1] : - les luxations superficielles, les plus fréquentes, inguinales superficiell es, crurales, prépubiennes, voire péniennes. - les luxations profondes, au sein du canal inguinal, intra abdominales, voire dans l acétabulum. La place de la clinique reste prépondérante et il convi ent d examiner systémat iquement de façon minutieuse les organes génitaux externes chez les patients ayant subi un traumatisme du bassin. La vacuité de la bourse associée à l absence d antécédent d ectopie est bien sûr le signe d examen qui doit alerter le praticien. Cependant, les douleurs provoquées par les lésions osseuses du bassin sont souvent au premier plan et l examen peut être gêné par un volumineux hématome pelvien associé. Ce phénomène peut expliquer un diagnostic différé [7], comme cela a été le cas pour 2 patients de notre série. Si, le plus souvent, aucun examen radiologique n est nécessaire pour localiser le testicule luxé [4, 7], parfois il peut être utile d effectuer une échographi e abdominopelvienne qui peut être prolongée par un echo-doppler couleur des vaisseaux spermatiques [9]. L i n t é r ê t de l échographie dans les traumatismes testiculaires a bien été démontré dans la littérature [5]. Pour 2 patients, nous avons même réalisé en compl ément un examen par résonance magnétique nucl éaire pour l un et un examen tomodensitométrique pour l autre. Concernant le bilan radiologique, on peut faire 3 remarques : - l examen tomodensitométrique est devenu, en cas de traumatisme du bassin, l examen de choix devant un patient hémodynamiquement stable. Disponible dans de nombreux centres en urgence, il permet en quelques minutes l évaluation du squelette lombo-pelvien mais aussi des viscères abdominaux, rétro-péritonéaux et pelviens. Au cours de cet examen, la vacuité de la bourse doit faire analyser très attentivement la région du canal inguinal à la recherche d une masse ovalaire qui pourrait correspondre à un testicule luxé. L analyse d un rehaussement homogène du testicule est un argument en faveur de la viabilité. - l analyse doppler-couleur des vaisseaux spermatiques dans ces situations de luxation est difficile et l absence de signal vasculaire perceptible ne signifi e pas formellement que le testicule n est pas v i a b l e. - l IRM est intéressante chez les patients vus tardivement (comme c était le cas lors de notre première observation). En plus des précisions morphologiques, la captation de gadolinium signifie la perfusion conservée du parenchyme testiculaire. Le traitement le plus souvent pratiqué a consisté en une exploration chirurgicale avec remise en place du testicule dans une nouvelle bourse conformément à la technique des cures chirurgicales d ectopies primitives [4, 7, 10, 12]. Cependant, certains ont pu replacer par réduct ion manuelle des testicules luxés [9, 10]. Le geste a alors été réalisé immédiatement après le traumati sme et sous anesthésie. Dans notre expérience nous avons réalisé une tentative de traitement non chirurgi cale qui s est soldée par un échec. Dans un autre cas, une torsion du cordon était associée à la luxation et un traitement manuel n aurait sûrement pas été suffisant. Nous pensons donc que l exploration chirurgicale doit être effectuée au moindre doute et le plus rapidement possible après le traumati sme. Plusieurs auteurs ont en effet montré que, en cas de traumatisme testiculaire, une intervention précoce diminuait signi ficativement le taux d orchidectomie [3, 4]. Dans la littérature, nous n avons pas retrouvé de publications rapportant les résultats à long terme. CONCLUSION Les luxations traumatiques du testicules sont rares mais doivent être systématiquement recherchées au décours d un traumatisme du bassin surtout à la suite d un accident de moto, au besoin en orientant le bilan radiologique où le scanner doit désormais occuper une place de choix. Le traitement est le plus souvent chirurgical même si une réduction manuelle peut être tentée immédiatement après le traumatisme. 325

5 REFERENCES 1. ALYEA E.P. Dislocation of the testis. Surg., Gynec. Obst. 1929, 49, DE PERETTI F., CAMBAS P.M., VENEAU B., ARGENSON C. Le réservoir d essence des motocycles. Rôle dans les traumatismes graves du pelvis. Presse Med., 1993, 22, DEL VILLAR R., IRELAND G.W. CASS A.S. Early exploration following trauma to the testicle. J. Trauma., 1973, 13, EDSON M., MEEK J.M. Bilateral testicular dislocation with unilateral rupture. J. Urol., 1979, 122, FOURNIER G.R., LAING F.C., McANINCH J. Scrotal ultrasonography and the management of testicular trauma. Urol. Clin. North Am., 1989, 16, HERBST R.H., POLKEY H.J. Luxation testis traumatica and experimental study of mechanism. Am. J. Surg., 1936, 34, HORVATH M., RAKOTOALIZAO-RABENJAMINA F., MASSADE E., TREBOUX M. Luxation testiculaire traumatique bilatérale. Ann. Chir., 1993, 47, KOGA S., ARAKAKI Y., MATSUOKA M. Traumatic dislocation of the testes. Urol. Int., 1990, 45, LOUP J. Luxation traumatique du testicule. J. Chir. (Paris), 1993, 130, MORGAN A. Traumatic luxation of the testis. Brit. J. Surg., 1965, 52, NAGARAJAN V.P., PRANIKOFF K., IMAHORI S.C., RABONO- WITZ R. Traumatic dislocation of testis. Urology, 1983, 22, NAGATA Y., KAWAKAMI T., HASHIMOTO T. Two cases of traumatic testicular luxation. Hinyokika Kiyo, 1992, 38, POLLEN J.J., FUNCKES C. Traumatic dislocation of the testes. J. Trauma, 1982, 22, SINGER A.J., DAS S., GAVRELL G.J. Traumatic dislocation of testes. Urology, 1990, 35, STEINER E. Luxation traumatique du testicule : le réservoir et son bouchon. J. Chir. (Paris), 1994, 131, 53. SUMMARY Traumatic dislocation of the testis. Report of three cases. The authors report three cases of traumatic dislocation of the testis. Each case concerned a young patient, victim of a motorbike accident with direct trauma to the perineum and scrotum on the reservoir. Preoperative radiological assess - ment consisted of ultrasound, computed tomography, or even magnetic resonance imaging, depending on the case. Surgical exploration revealed 3 traumatic dislocations of the testis, including one with associated torsion of the spermatic cord. One case also presented fracture of the contralateral testis, which was not dislocated. Each case was repaired by reposi - tioning of the testis in the scrotum. The fractured testis could not be preserved. A review of the literature confirmed the rari - ty of these traumatic lesions. Dislocations are usually ingui - nal, sometimes bilateral, and can be ectopic. Spermatic cord lesions may also be associated. The authors define the place of radiological assessment, which can guide the diagnosis and therapeutic strategy. Surgical exploration, allowing assess - ment of the lesions, is required in every case. Repositioning of the testis in the scrotum ensures cure when the testis is still viable. Key words : Testis, traumatic lesion. 326

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