Santé et nutrition en milieu scolaire

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1 Forum Dakar, Sénégal avril 2000 mondial sur l éducation L Éducation pour tous Bilan à l an 2000 É T U D E S T H É M A T I Q U E S Santé et nutrition en milieu scolaire

2 Dakar, Sénégal Forum avril 2000 mondial sur l éducation L Éducation pour tous Bilan à l an 2000 É T U D E S T H É M A T I Q U E S Santé et nutrition en milieu scolaire Étude coordonnée par l Organisation mondiale de la santé Cheryl Vince-Whitman, Carmen Aldinger, Beryl Levinger et Isolde Birdthistle

3 Cette étude thématique a initialement été publiée par l UNESCO pour le Forum consultatif international sur l éducation pour tous, dans le cadre du Bilan à l an Ce Bilan était destiné à préparer le Forum mondial sur l éducation qui s est tenu à Dakar en avril Le présent document est une réédition de l étude originale, avec quelques modifications éditoriales mineures. Les appellations employées dans cette publication et la présentation des données qui y figurent n impliquent de la part de l UNESCO aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les idées et les opinions exprimées dans cet ouvrage sont celles de l auteur et ne reflètent pas nécessairement les vues de l UNESCO. Pour tout complément d information, prière de s adresser à : UNESCO 7, place de Fontenoy Paris 07 SP France Téléphone : +33 (0) Fax : +33 (0) Mél : efa@unesco.org Site web : Auteurs: Cheryl VINCE-WHITMAN, directeur de l Health and Human Development Programs (HDD) et vice-président principal de l Education Development Center. Inc. (EDC) ; Carmen ALDINGER, chercheur associé, HDD/EDC ; Beryl LEVINGER, directeur principal du Global Learning Group de l EDC ; et Isolde BIRDTHISTLE, chercheur associé principal, HDD/EDC, Organisation mondiale de la santé Chargé de projet à l Organisation mondiale de la santé Jack JONES Coordination 1 re édition (version anglaise) Warren L. MELLOR assisté par Olve HOLAAS Coordination 2 e édition Ulrika PEPPLER BARRY Révision version française Chantal PACTEAU Conception graphique Sylvaine BAEYENS Impression GRAPHOPRINT Tous droits réservés. Imprimé en France 2001 ED.2001/WS/11

4 Sommaire Remerciements 2 Abréviations 3 Synthèse 4 Les avancées 6 I II III Introduction : les relations entre santé et apprentissage L apport des recherches de la dernière décennie : quelles stratégies sont efficaces? L avenir : suggestions pour l EPT à l an Retour aux sources 15 IV V VI Retour vers le passé : la situation de la santé scolaire jusqu à Jomtien Cadres conceptuels : les principes qui guident l action Tendances globales majeures : les évolutions depuis Jomtien Annexe : tableaux 32 I Des exemples de l efficacité des interventions au sein de l école II III IV V Exemples de ce que les éducateurs et leurs collaborateurs peuvent faire pour aborder certaines questions de santé Sélection de sites électroniques portant sur la santé scolaire Exemples d évolutions, interventions, activités, obstacles et actions à venir majeurs dans le domaine de la santé et de l alimentation scolaires au niveau régional Une sélection de conférences internationales ayant abordé les questions de santé et d alimentation scolaires Références 48

5 Remerciements Nos plus vifs remerciements à toutes les personnes qui ont répondu à notre questionnaire et à d autres enquêtes, par écrit ou lors d entretiens, tout au long de cette étude. Et toute notre reconnaissance à nos deux éditrices, Daphne Northrop et Luise Erdman, pour leur aide et leurs suggestions. Eskendirova Almagul UNICEF/Asie centrale et Kazakhstan Kunal Bagchi OMS/Méditerranée orientale Donald Bundy Banque mondiale/siège L. Tomasso Cavalli-Sforza OMS/Pacifique occidental Maria Theresa Cerqueira OMS/Amériques V. Chandra-Mouli OMS/Siège Vinayagum Chinapah UNESCO/Siège Lawalley Cole UNICEF/Afrique de l Est et Afrique australe Frank Dall UNICEF/Moyen Orient et Afrique du Nord Anna Lucia D Emilio UNICEF/Cambodge Bruce Dick UNICEF/Siège Rosmarie Erben OMS/Pacifique occidental Haba Fassou OMS/Afrique Robert Fuderich UNICEF/Europe centrale et orientale/communautés d Etats indépendants et Etats baltes Lucille Gregorio UNESCO/Asie Pacifique Wadi Haddad Commission interinstitutions, Conférence mondiale sur l éducation pour tous (WCEFA). Pamela Hartigan OMS/Siège Hugh Hawes Child-to-Child Trust Anna Maria Hoffmann-Barthes UNESCO/Siège John Hubley Consultant pour la promotion internationale de la santé, Leeds, Royaume-Uni Jim Irvine UNICEF/Asie orientale et Pacifique V. Jensen UNESCO/Asie Pacifique Jiyono UNICEF/Indonésie Leo Kenny UNICEF/Europe centrale et orientale/communautés d Etats indépendants et Etats baltes UNICEF/Europe centrale & Europe de l Est Ilona Kickbusch Ex-membre de l OMS/Siège Jackie Knowles UNICEF/Europe centrale et orientale/communautés d Etats indépendants et Etats baltes Lloyd Kolbe CDC/DASH Ute Meir UNESCO/Siège Sergio Meresman Banque mondiale/siège Elijah Beto Munetsi OMS/Afrique Naomi Nhiwatiwa OMS/Afrique Anna Obura UNICEF/Afrique de l Est et Afrique australe Hisashi Ogawa OMS/Pacifique occidental Martha Osei OMS/Asie du Sud-Est Ulrika Peppler Barry UNESCO/Siège Philayrath Phongsavan UNICEF/Asie orientale et Pacifique Vivian Barnekow Rasmussen OMS/Europe David Rivett OMS/Europe Alfredo Rojas UNESCO/Amérique latine et Caraïbes Yu Sen-Hai OMS/Siège Sheldon Shaeffer UNICEF/Siège Anna Verster OMS/Méditerranée orientale Ian Young Health Education Board for Scotland Howell Wechsler CDC/DASH Diane Widdus UNICEF/Europe centrale et orientale/communautés d Etats indépendants et Etats baltes 2

6 Abréviations ACDI Agence canadienne de développement international ADEA Association pour le développement en Afrique AFRO OMS/Bureau régional de l Afrique BIE Bureau international d éducation CAA Capacité d apprentissage actif CAPT Northeast Center for the Application of Prevention Technologies CDC US Centers for Disease Control and Prevention (Centres pour le contrôle et la prévention des maladies) CDE Convention relative aux droits de l enfant CTL Conditions of Teaching and Learning (Conditions d enseignement et d apprentissage) DALY Disability-adjusted Life Year (Espérance de vie corrigée en fonction des risques d incapacité) DASH Division of Adolescent and School Health (au CDC) DFID UK Department for International Development (Ministère du développement international) EDC Education Development Center (Centre collaborateur de l OMS de promotion de la santé dans les écoles et les communautés, Newton, Massachusetts) EPT Education pour tous ENHPS European Network of Health-Promoting Schools (Réseau européen d écoles-santé) EURO OMS/Bureau régional de l Europe FAO Organisation des Nations Unies pour l alimentation et l agriculture FNUAP Fonds des Nations Unies pour la population FRESH Focusing Resources on Effective School Health (Accorder la priorité à un programme efficace de santé scolaire) GPA Programme mondial de lutte contre le sida de l OMS HBSC Health Behavior in School-Aged Children (Comportement sanitaire des enfants d âge scolaire) HHD Health and Human Development Programs (Programmes pour la santé et le développement humain, à l EDC) HPS Health-Promoting School (Ecole-santé) IE Internationale de l éducation IRC Centre international de l eau et l assainissement ME Ministère de l éducation MS Ministère de la santé MLA Suivi permanent des acquis scolaires MST Maladie sexuellement transmissible OMS Organisation mondiale de la santé ONG Organisation non gouvernementale ONU Organisation des Nations Unies ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA OPS Organisation panaméricaine de la santé PAM Programme alimentaire mondial PCD Partnership for Child Development (Partenariat pour le développement de l enfant) PNUD Programme des Nations Unies pour le développement QI Quotient intellectuel RAAPP Rapid Assessment and Action Planning Process (Méthode d évaluation et de planification rapide) Sida Syndrome d immunodéficience acquise SR Santé de la reproduction, santé génésique UNESCO Organisation éducative, scientifique et culturelle des Nations Unies UNICEF Fonds des Nations Unies pour l enfance USAID Agence des Etats-Unis pour le développement international VIH Virus de l immunodéficience humaine WCEFA Conférence mondiale sur l éducation pour tous WPRO Bureau régional de l Organisation mondiale pour la santé du Pacifique occidental WWW World Wide Web YRBS Youth Risk Behavior Survey (Enquête sur les conduites à risque des jeunes) 3

7 Synthèse Les avancées CHAPITRE I Introduction : Les relations entre santé et apprentissage En mars 1990, les dirigeants du monde entier se sont réunis à Jomtien, en Thaïlande, à l occasion de la Conférence internationale de l éducation pour tous (EPT) : Répondre aux besoins éducatifs fondamentaux. Plutôt que de débattre des questions traditionnelles bâtiments scolaires, manuels, enseignants ils ont décidé d aborder le problème des processus d apprentissage et des besoins des apprenants. La santé et la nutrition ont été considérées comme des déterminants importants de la réussite de l apprenant et des processus d apprentissage. Cette étude passe en revue les principales actions mises en œuvre dans le domaine de la santé et de l alimentation à l école dans le monde entier depuis Jomtien et elle suggère des actions pour la décennie à venir. Comme le montrent de nombreuses études, l éducation et la santé sont intimement liées : les carences alimentaires, les infections helminthiques et la malaria ont de lourdes conséquences sur la participation et l apprentissage à l école. La violence, les blessures involontaires, les tendances suicidaires et les comportements qui leur sont liés, tels que la consommation d alcool ou d autres drogues, interfèrent sur les processus d apprentissage. Les comportements sexuels, particulièrement les relations non protégées qui peuvent entraîner une infection par le VIH ou d autres maladies sexuellement transmissibles, les grossesses non désirées ou précoces nuisent à la participation des élèves et des enseignants à l éducation. Une grande partie de ces problèmes peut être traitée efficacement par le biais de politiques et de programmes de santé, d hygiène et de nutrition faveur des élèves et des personnels de l éducation. Les informations présentées dans cette étude sont essentielles pour les responsables et décideurs politiques qui se sont engagés à réaliser l EPT, car les liens entre apprentissage et santé montrent clairement que les objectifs de l EPT ne pourront être atteints sans améliorations significatives concernant la santé des élèves et des enseignants. CHAPITRE II L apport des recherches de la dernière décennie : quelles stratégies sont efficaces? Depuis Jomtien, un nombre significatif de travaux a étudié l efficacité des interventions en faveur de la santé à l école et les rapports entre santé, cognition, assiduité à l école et réussite scolaire. L expérience a montré que si la qualité et la quantité des programmes de santé scolaire doivent augmenter, le secteur de l éducation doit y tenir un rôle leader. Dix résultats majeurs de la recherche sont importants pour les orientations futures. 1) La nutrition et la santé à l école peuvent améliorer les performances scolaires. 2) La santé et la nutrition des élèves affectent leur scolarité, leur assiduité et leur absentéisme. 3) L éducation profite à la santé. 4) L éducation peut réduire les iniquités sociales et de genre. 5) La promotion de la santé des enseignants a un effet bénéfique sur leur santé, leur moral et sur la qualité de leur enseignement. 6) La promotion de la santé et les programmes de prévention des maladies sont rentables. 7) Le traitement des plus jeunes à l école peut réduire le nombre de maladies au sein de la communauté. 8) Des stratégies multiples coordonnées sont plus efficaces que des stratégies individuelles, mais ces stratégies doivent être soigneusement ciblées selon le public auquel elles s adressent. 9) La santé à l école est plus efficace lorsqu elle emploie des méthodes interactives selon une approche axée sur les compétences. 10) Les professeurs formés qui font de l éducation sanitaire obtiennent de meilleurs résultats en termes de connaissances et savoir-faire sanitaires des élèves que les enseignants qui n ont pas suivi de formation. CHAPITRE III L avenir : suggestions pour l EPT à l an 2015 La décennie à venir offre d intéressantes perspectives de renforcement des liens entre santé et éducation. Les suggestions majeures portent sur l émergence d une vision partagée, les engagements à l action, la garantie d un travail mené en collaboration et la nécessité d un effort global d acquisition et de partage de l information. Ces suggestions sont les suivantes : 1) Les principaux responsables et les décideurs dans le domaine doivent s entendre sur cadre commun, adapté au secteur de l éducation. 2) Pour réussir, les interventions dans le domaine de la santé, de l hygiène et de la nutrition scolaires doivent être menées par les éducateurs, soutenus et assistés par des professionnels de la santé et doivent faire partie intégrante des actions destinées à améliorer l éducation via les politiques et les objectifs. 3) Il faut continuer à approfondir et élargir les collaborations, particulièrement entre les secteurs de l éducation et de la santé, grâce à des mécanismes qui soutiennent et nourrissent sur le long terme une planification, une action et un apprentissage communs. 4) Des investissements supplémentaires sont nécessaires en faveur de services de santé facilement accessibles par les enfants et les adolescents, où ils ne courent pas le risque d être stigmatisés. 5) L accès aux informations et un soutien continu dans leur utilisation (par exemple, grâce au développement professionnel, à la coopération technique ou au tutorat), doivent être améliorés pour les professionnels de la santé et de l éducation. 4

8 6) Des stratégies à cibles multiples et cordonnées sont nécessaires pour améliorer les conduites et les résultats dans le domaine de la santé. 7) Les indicateurs permettant des mesures universelles des progrès accomplis sont nécessaires pour concentrer les efforts et évaluer les changements possibles d ici ) Différents modèles de programmes doivent être élaborés pour différents niveaux d investissement, les pays ne disposant pas tous des mêmes moyens. Retour aux sources CHAPITRE IV Retour vers le passé : la situation de la santé scolaire jusqu à Jomtien L histoire de la collaboration internationale en faveur de la santé scolaire a plus de cent vingt ans. Vers la fin des années 1980, les chercheurs du monde entier ont lancé des études pour évaluer l efficacité d interventions sanitaires spécifiques, en particulier dans le domaine des carences alimentaires et du traitement des vers intestinaux, et pour examiner là où cela était possible, l impact de ces interventions sur la cognition, la scolarisation et autres facteurs liés à l apprentissage. En 1990, les activités en faveur de la santé à l école pouvaient être caractérisées comme suit : 1) Les initiatives sanitaires dans les écoles consistaient en priorité à prévenir les maladies. 2) La confusion régnait sur le concept et la définition de la santé scolaire. 3) Les stratégies individuelles et non coordonnées étaient les plus répandues. 4) Peu de mécanismes formels existaient pour des collaborations intersectorielles. 5) L enseignement didactique, discipline par discipline, était l approche de l éducation sanitaire la plus couramment pratiquée. 6) Les informations concernant l efficacité de ces interventions étaient mal connues et mal diffusées. 7) Il existait peu d outils permettant de guider les évaluations et les stratégies de planification. 8) Peu de donateurs avaient placé les programmes de santé scolaire parmi leurs priorités financières. CHAPITRE V Cadres conceptuels : les principes qui guident l action Depuis la Conférence mondiale sur l éducation pour tous, une avancée majeure a été le développement de cadres conceptuels et de principes unificateurs pour orienter les politiques et les programmes de santé à l école. Plusieurs concepts majeurs ont contribué à l amélioration des programmes de santé et d alimentation scolaires. C est ainsi que les cadres définis dans les années 90 incluent les concepts d école-santé (généré par la Charte d Ottawa de 1986 et soutenu par le Conseil de l Europe, la Commission européenne, le Bureau régional OMS de l Europe et le siège de l OMS), d école «amie des enfants» (UNICEF), de Basic Cost-Effective Public Health Package (la Banque mondiale et le Partnership for Child Development, University of Oxford) et de capacité d apprentissage actif (Levinger, EDC, pour l USAID et le PNUD). A la fin de la décennie, quelques-uns des principaux dirigeants et acteurs du changement au niveau mondial se sont réunis pour étudier la manière d avancer à partir des cadres élaborés à Jomtien et de collaborer en faveur de la santé scolaire dans une structure commune. C est ainsi que l OMS, l UNICEF, l UNESCO et la Banque mondiale ont crée ensemble le programme Focus Resources on Effective School Health ou FRESH (Accorder la priorité à un programme efficace de santé scolaire efficace) lancé lors du Forum mondial sur l éducation à Dakar (Sénégal) en avril Voici les quatre composantes essentielles du cadre d action de base de FRESH. 1) Des politiques sanitaires en milieu scolaire. 2) Un approvisionnement en eau salubre et des systèmes d assainissement. 3) Une éducation sanitaire axée sur l acquisition de savoir-faire. 4) Des services de santé et de nutrition en milieu scolaire. Ces composantes doivent être soutenues par des partenariats efficaces entre enseignants, professionnels de la santé et communautés ainsi que par la sensibilisation et la participation des élèves. CHAPITRE VI Tendances globales majeures : les évolutions depuis Jomtien Au cours de la dernière décennie, un certain nombre d évolutions internationales majeures ont marqué considérablement les objectifs et les orientations des travaux sur la santé en milieu scolaire. 1) La pandémie de sida a stimulé une nouvelle demande et un besoin urgent d éducation sanitaire. 2) On est passé graduellement des stratégies individuelles à des stratégies multiples ainsi qu à des approches intégrées et coordonnées dans les programmes de santé scolaire. 3) De nouveaux mécanismes sont apparus pour des collaborations multisectorielles. 4) La participation des élèves et des communautés a été un facteur important de promotion de la santé à l école. 5) Les méthodes d éducation sanitaire axées sur les compétences ont été davantage reconnues et utilisées. 6) Le reccueil et la diffusion des preuves de l efficacité de cette éducation se sont accrues. 7) De nouvelles méthodes d évaluation, de planification et de suivi ont été expérimentées. 8) La reconnaissance du domaine par les donateurs et les investissements effectués ont augmenté en parallèle. 9) Des conférences internationales ont traité de la question de la santé scolaire. 10) Divers obstacles existent encore, qui peuvent entraver les progrès vers des interventions en faveur de la santé et de l alimentation en milieu scolaire efficaces et durables. 5

9 Les avancées CHAPITRE I Introduction : les relations entre santé et apprentissage L approche du rôle de la santé et de l alimentation scolaires par la Conférence mondiale sur l éducation pour tous En mars 1990, les dirigeants du monde entier se sont réunis à Jomtien (Thaïlande) à l occasion de la Conférence mondiale sur l éducation pour tous - Répondre aux besoins éducatifs fondamentaux. Cette conférence devait «constituer une initiative pour relancer à l échelle de la planète l action destinée à répondre aux besoins éducatifs fondamentaux de tous les enfants, jeunes et adultes, et pour enrayer la sérieuse dégradation des services éducatifs fondamentaux» (Commission interinstitutions, 1990b). Pour cette conférence, les organisateurs ont choisi une approche nouvelle : plutôt que de s intéresser aux questions traditionnelles de construction d établissements scolaires, de manuels et d enseignants, ils ont décidé d aborder les problèmes du point de vue des processus d apprentissage et des besoins des apprenants. La santé et la nutrition ont ainsi été discutées en tant qu éléments contribuant grandement à la réussite de l élève et des processus d apprentissage. Pour la préparation de la table ronde intitulée «Résultats scolaires, nutrition et santé», l UNESCO a publié un document clef intitulé Malnutrition and Infections in the Classroom portant sur les relations entre situation nutritionnelle, santé de l enfant et résultats scolaires (Pollitt, 1990). Etant donné l importance de leur impact sur les résultats scolaires y était-il écrit la nutrition et la santé doivent figurer de manière déterminante dans toutes les actions visant à l amélioration de la qualité de l éducation et de la capacité des enfants à apprendre. Dans la préface du document, le Directeur Général de l UNESCO déclarait : «Il n est plus possible d ignorer le fait que la nutrition et la santé peuvent sérieusement affecter la capacité des enfants à apprendre. Nous construisons l avenir avec les précieuses richesses du présent, nos enfants. Il est essentiel qu ils aient la possibilité de profiter au mieux de leur scolarité» (Pollitt, 1990). Les écoles ont un accès privilégié à ces «précieuses richesses». En 1998, l UNICEF a en effet évalué que sur les 625 millions d enfants en âge d être scolarisés à l école primaire, 79 % l étaient effectivement. Ainsi, d une manière ou d une autre, la grande majorité des enfants reçoivent une éducation de base. Par ailleurs, on estime que 70 % des enfants des pays en développement suivent au moins quatre années de scolarité (UNICEF, 1999). Le potentiel de l école à influencer l état de santé d un nombre considérable d enfants et leur capacité d apprentissage existe donc bel et bien. Dans la plupart des pays, les enseignants sont beaucoup plus nombreux que les infirmiers et autres professionnels de la santé. Le corps enseignant du monde entier peut donc, facilement et efficacement, faire la promotion de la santé et intervenir en matière de services sanitaires, ce dont il profitera en retour (Partnership for Child Development, 1999b). À la Conférence de Jomtien, les participants se sont fait l écho de la nécessité d élargir leur perception de tout ce qui peut contribuer à l éducation de base et ils se sont intéressés aux nombreux facteurs influant sur le développement humain. Ils ont fait appel à une vision élargie de l éducation de base, reconnaissant que celle-ci ne peut être conçue dans le vide et indépendamment d autres facteurs qui jouent un rôle dans la société (Commission interinstitutions, 1990b). C est ainsi que la Déclaration mondiale sur l EPT (1990) a reconnu dans ses différents articles les relations entre santé, éducation et politiques de santé/nutrition, déclarant que «l éducation peut contribuer à améliorer la sécurité, la santé, la prospérité et l équilibre écologique dans le monde» et que «l apprentissage ne peut être conçu isolément». C est pourquoi la société doit assurer à tous les apprenants, l alimentation, les soins de santé et, d une manière générale, le soutien physique et affectif dont ils ont besoin pour participer activement à leur propre éducation et en tirer bénéfice». Pour ce faire, «des partenariats nouveaux et plus actifs doivent se constituer à tous les niveaux» entre l éducation et les différents secteurs sociaux (Commission interinstitutions, 1990b) Cette étude passe en revue les principales actions menées depuis Jomtien en faveur de la santé et de la nutrition à l école dans le monde entier. Elle identifie également les différentes interventions et stratégies qui se sont révélées efficaces et suggère des actions pour la décennie à venir. Les informations présentées dans cette étude sont essentielles pour les responsables politiques et les décideurs qui se sont engagés à réaliser l EPT, car les relations entre éducation et santé montrent clairement qu il est peu probable que les objectifs de l EPT soient atteints sans une amélioration significative de la santé des élèves et des enseignants. L appel à l action de Jomtien Les participants à la Conférence de Jomtien se sont posés la question des liens entre santé et éducation. La table ronde intitulée «Performance scolaire, nutrition et santé», organisée par l UNESCO et le Programme alimentaire mondial (PAM) a conclu que d une part, les enfants doivent être en bonne santé pour apprendre efficacement, et que d autre part, la malnutrition et une mauvaise santé sont des facteurs importants d une faible scolarisation, de l absentéisme, de mauvais résultats scolaires et de décrochages précoces (Hoffmann-Barthes, communication personnelle, 1999). L Organisation mondiale de la santé (OMS) et d autres organismes ont coordonné une autre table ronde, intitulée «La santé et l éducation pour tous ; donner aux enfants d âge sco- 6

10 laire et aux adultes les moyens de vivre sainement». Le document présenté par l OMS à cette occasion lançait un appel convaincant à l action. 1. L éducation sanitaire doit être inséparable de l initiative en faveur de l éducation pour tous. 2. Les pays doivent formuler et appuyer des politiques claires en faveur de l éducation sanitaire à l école et s assurer que les secteurs de la santé et de l éducation ont une stratégie commune pour leur mise en œuvre. 3. Les programmes scolaires doivent être fondés sur les besoins de santé des différentes tranches d âge et prendre en considération le milieu socioculturel des écoliers. Les comités d élaboration des nouveaux programmes doivent inclure les parents et les dirigeants communautaires. 4. De même que le développement intellectuel, les développements personnel et social doivent être au cœur de l éducation scolaire, afin que l adoption de valeurs, d attitudes et de conduites liées à la santé et au bien-être soit favorisée. 5. L éducation sanitaire scolaire nécessite que l enseignant soit formé, qu il existe des directives, du matériel pédagogique et des programmes de soutien. Les instituts de formation des enseignants doivent réviser leur cursus en conséquence. Pour que le programme sanitaire soit complet dans les écoles, il est recommandé de former les différentes catégories de personnel, telles que les personnels de santé et administratif ainsi que les services généraux. 6. Le rôle pivot des enseignants dans la promotion de la santé à l école et dans la population doit être considéré comme une priorité. Le soutien des associations d enseignants doit être recherché pour accroître la prise de conscience des questions de santé chez ces derniers et pour les encourager à assumer une responsabilité de modèle en matière de santé scolaire et communautaire. 7. Les écoles doivent être des institutions qui font la promotion de la santé. Outre l attention portée à l élaboration et à la mise en œuvre de programmes d éducation sanitaire, il faut s assurer que les enseignants et autres personnels ainsi que l environnement scolaire, stimulent et facilitent un mode de vie sain. 8. L éducation à la santé scolaire doit être planifiée et mise en œuvre dans le contexte du soutien dont bénéficient les élèves, leurs familles et la communauté à laquelle ils appartiennent. Ces programmes doivent être en rapport avec la vie de l enfant au sein et à l extérieur de l école. Ainsi, l engagement des élèves dans les activités communautaires et de la communauté dans les activités scolaires se renforcera réciproquement au profit d une meilleure compréhension et d un soutien mutuel (OMS, 1990). Il faut noter que les recommandations 7 et 8 présentent «la santé scolaire» comme une préoccupation concernant tous les acteurs de l école et de la communauté. Mais si les tables rondes sur la santé scolaire et l éducation ont permis de définir des lignes directrices claires pour améliorer les programmes de santé scolaire considérés comme un des moyens de réaliser l éducation pour tous, ces recommandations n ont pas figuré en priorité dans le rapport final ou dans le Cadre d action pour le suivi de Jomtien. De plus, aucun objectif précis ou indicateur en matière de santé scolaire ou de nutrition n ont été définis pour la décennie Les relations entre éducation et santé : toujours plus de preuves Au cours des dix années qui ont suivi l EPT, de nombreuses publications et études ont débattu des relations entre éducation et situation de la santé (par exemple, OMS/UNESCO/UNI- CEF, 1992). Un rapport de l OMS rapportait ainsi : «En 1950 déjà, on avait remarqué que des manques nutritionnels et une mauvaise santé des enfants en âge d être scolarisés en primaire était une des causes de scolarisation faible, d absentéisme élevé, d abandon précoce et de mauvais résultats scolaires. La santé est ainsi un facteur clef de la réussite scolaire, tout comme l assiduité et le travail à l école. De plus, une formation qui offre aux enfants une éducation qui vise, outre l apprentissage des compétences scolaires de base et des connaissances spécifiques, l acquisition des conduites et des savoir-faire liés à la santé, est essentielle pour le bien-être physique, psychologique et social de ceux-ci. Ce qui n est pas vrai pour le seul court terme, car une telle éducation pose les bases d un développement sain au cours de l adolescence et tout au long de la vie» (OMS, 1997c). Comme de nombreuses études le montrent, éducation et santé sont inséparables Les carences nutritionnelles (malnutrition protéo-calorique, carences en fer, vitamine A et iode), les problèmes de santé tels que les infections helminthiques (en particulier les schistosomiases, les infections par les vers ronds et les parasites intestinaux) et la malaria, affectent l assiduité et l apprentissage scolaires. En 1990, l analyse de neuf études portant sur les relations entre certains indicateurs anthropométriques (tels que la taille et le poids en fonction de l âge) et indicateurs scolaires (comme l âge de scolarisation, l absentéisme, la réussite aux tests, le Q.I. et les performances dans différentes tâches cognitives) a montré qu un meilleur statut nutritionnel est régulièrement lié à des scores plus élevés aux tests cognitifs ou à une meilleure réussite scolaire (Pollitt, 1990). La violence, les blessures involontaires, les tendances suicidaires et les conduites associées telles que la consommation d alcool et autres drogues, interfèrent avec les processus d apprentissage. Les enfants exposés à la violence peuvent devenir très agressifs, prendre des substances psychoactives ou adopter d autres comportements dysfonctionnels liés à l anxiété (Singer et al., 1995). En retour, ces comportements risquent de diminuer leur assiduité à l école, nuire à leur concentration et détériorer leur développement cognitif (OMS, 1998e) Les comportements sexuels, plus particulièrement les relations sexuelles non protégées par lesquelles le VIH/sida et autres maladies sexuellement transmissibles peuvent se 7

11 transmettre, ainsi que les grossesses non désirées ou précoces, ont des conséquences néfastes sur la participation des élèves et des enseignants à l éducation. Ces comportements mettent ainsi en danger les élèves qui ont réussi à entrer au lycée et les grossesses trop précoces affectent l éducation des jeunes filles qui doivent souvent abandonner l école. Le VIH/ sida a un impact dévastateur sur les enfants d Afrique subsaharienne où vivent plus de 90 % des orphelins du sida qui ne pourront jamais compléter une éducation de base (UNICEF, 1999). Il est important que la plupart de ces questions soient traitées de manière efficace par le biais de politiques et de programmes de santé, d hygiène et de nutrition destinés aux élèves et au personnel. Le tableau 1 en annexe donne des exemples d interventions efficaces en milieu scolaire en matière de prévention ou de réduction des risques sanitaires spécifiques. Objectif de cette étude thématique Cette étude thématique sur la explore ce qui s est passé dans ce domaine depuis A partir des contributions des chercheurs, des personnels de terrain et des responsables politiques du monde entier, elle tente de tirer les leçons des évolutions prometteuses des dix dernières années, de stimuler le dialogue et d amener les personnes concernées à partager une vision et un plan d action pour la prochaine décennie. Plus précisément, le chapitre II présente l apport des recherches sur les stratégies qui se sont révélées efficaces ; le chapitre III suggère des actions pour orienter l EPT à l an 2015 ; le chapitre IV passe en revue la situation de la santé et de la nutrition à l école qui prévalait jusqu à Jomtien ; le chapitre V décrit les cadres conceptuels développés au cours des années 1990 ; le chapitre VI examine les principales évolutions internationales des dix dernières années. Les auteurs ont écrit cette étude pour un large public : professionnels de l éducation, de la santé et d autres secteurs occupant des niveaux et des fonctions variés. Pour préparer ce document, les auteurs se sont basés sur : des entretiens téléphoniques et des questionnaires électroniques effectués avec environ quarante correspondants d organisations internationales, régionales et nationales ; la collecte et la revue d articles de recherche, de rapports de pays ainsi que de publications provenant de bureaux internationaux, régionaux et nationaux ; des recherches sur Internet relatives aux organismes du système des Nations Unies et autres agences ; leurs propres travaux dans le domaine. De nombreuses personnes talentueuses et dévouées ont fait avancer, sans ménager leurs efforts, les programmes et les politiques en faveur de la santé et la nutrition scolaires au cours des années 90. Les auteurs sont extrêmement reconnaissants à tous ceux qui ont contribué par leurs idées à cette étude ainsi qu à ceux, encore plus nombreux, qui ont œuvré pour l amélioration de la santé et la nutrition scolaires à travers leur travail depuis Jomtien. 8

12 CHAPITRE II L apport des recherches de la dernière décennie : quelles stratégies sont efficaces? Depuis Jomtien, un grand nombre de recherches ont été conduites sur l efficacité des interventions en faveur de la santé au sein de l école et sur les relations entre santé, cognition, assiduité et réussite scolaire. Ce chapitre présente les preuves les plus marquantes de cette efficacité pour guider les futurs investissements en matière de santé et de nutrition scolaires. L expérience de la dernière décennie montre que si la qualité et la quantité de programmes en faveur de la santé scolaire doivent augmenter, le secteur éducatif doit y jouer un rôle leader. Les résultats des recherches doivent donc être facilement accessibles pour ce secteur et pour tous ceux qui sont engagés dans la réalisation des objectifs de l EPT, et ce, afin d orienter la promotion, les mesures politiques et la planification des programmes. Dix résultats majeurs des recherches sont particulièrement importants pour les orientations futures. 1. Les interventions en faveur de la santé et de l alimentation à l école peuvent améliorer les résultats scolaires. 2. L état sanitaire et nutritionnel des élèves affecte les taux de scolarisation, de fréquentation scolaire et d absentéisme. 3. L éducation profite à la santé. 4. L éducation peut réduire les inégalités sociales et sexuelles. 5. La promotion de la santé en faveur des enseignants améliore leur santé, leur moral et la qualité de leur enseignement. 6. Les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies sont rentables. 7. Le traitement des plus jeunes à l école peut réduire les maladies dans la communauté. 8. Les stratégies multiples coordonnées ont un impact plus important que les stratégies individuelles, mais elles doivent être adaptées avec précaution selon le public auquel elles s adressent. 9. L éducation sanitaire est la plus efficace lorsqu elle fait appel à des méthodes interactives dont l approche est axée sur les savoir-faire. 10. Les connaissances et les savoir-faire des élèves sur la santé sont meilleurs quand leur enseignant a été formé à l éducation sanitaire que lorsqu il ne l a pas été. Tous ces points sont traités ci-dessous. 1. Les interventions en faveur de la santé et de l alimentation à l école peuvent améliorer les résultats scolaires. Les données montrent que, dans toutes les régions du monde, l amélioration des conditions alimentaires et sanitaires peuvent améliorer les résultats scolaires. Certains programmes d alimentation ont ainsi eu des résultats marqués sur la fréquentation et les résultats scolaires (Levinger, 1994). Au Bénin, les enfants scolarisés dans des écoles bénéficiant de services d alimentation ont obtenu de meilleurs résultats aux tests que les enfants des écoles n en bénéficiant pas (Jarousse et Mingat, 1991). En Jamaïque, un petit-déjeuner offert aux écoliers de primaire a fait augmenter de manière significative la fréquentation et les résultats en arithmétique (Simeon et Grantham- McGregor, 1989). Aux Etats-Unis, des enfants de milieux sociaux défavorisés obtenaient des résultats aux tests de connaissance significativement inférieurs à ceux des enfants de milieux plus favorisés. Quand ils ont bénéficié d un programme de petits déjeuners à l école, ils ont montré une amélioration de leur score plus importante que celle des enfants ne participant pas à ce programme (Meyers et al., 1989). Des interventions nutritionnelles, telles que l apport en micronutriments et le traitement des vers intestinaux, ont un effet bénéfique sur l attention des élèves, leur capacité de résolution de problèmes et leurs scores aux tests (Nokes et al., 1992). Les recherches effectuées par le Partnership for Child Development au Ghana ont récemment montré que les suppléments en fer qui peuvent être facilement administrés par les enseignants améliorent significativement les résultats scolaires pour une durée de six mois (Berg, 1999). Au Malawi, lorsque l alimentation des écoliers a été complémentée à la fois en fer et en iode, les gains de QI ont été plus importants que lorsque de l iode seul a été apporté (Shrestha, 1994). Deux études discutées par Pollitt (1990) ont montré que des enfants souffrant d anémie ferriprive et ayant des capacités médiocres en début scolarité, ont vu leur handicap disparaître après un apport adéquat de fer (grâce aux suppléments fournis à l école). Aux Antilles, un simple traitement pharmacologique donné à des écoliers infectés de vers trichocéphales sans supplément ou amélioration alimentaires a amélioré leurs capacités d apprentissage au point que leurs résultats aux tests ont rejoint ceux des enfants non infectés (Bundy et al., 1990). 2. L état sanitaire et nutritionnel des élèves affecte les taux de scolarisation, de fréquentation scolaire et d absentéisme. Le poids et la stature sont des paramètres couramment employés pour décider de la scolarisation des enfants et ceux qui sont trop petits ou trop maigres peuvent se voir refuser leur inscription à l école. Ainsi, les enfants en bonne santé ont une meilleure probabilité de commencer leur scolarité à l âge approprié. «Au Népal, par exemple, une étude a montré que les chances d aller à l école étaient de 5 % pour les enfants chétifs et de 27 % pour les enfants dont l état nutritionnel était normal» (Moock et Leslie, 1986). Au Ghana, les enfants sousalimentés sont scolarisés tardivement et moins longtemps que les enfants mieux nourris (Glewwe et Jacoby, 1994). Les programmes de nutrition scolaire ont montré leur efficacité dans la diminution des taux d absentéisme et d abandon. Au Burkina Faso, l évaluation récente d un programme nutritionnel a confirmé que les aides alimentaires en milieu scolaire étaient associées à une plus grande régularité dans l assiduité 9

13 des élèves, un taux plus faible d abandon et un niveau plus élevé de réussite aux examens nationaux, particulièrement chez les filles (Moore, 1994). Au Malawi, un programme de nutrition pilote d une durée de trois mois a provoqué une augmentation de 5 % de la scolarisation et une amélioration de l assiduité des élèves atteignant 35 % (PAM, 1996). En République dominicaine, jusqu à 25 % des enfants particulièrement dans les zones rurales et chez les filles ont abandonné l école durant la période où le programme d aide alimentaire a été suspendu (King, 1990). 3. L éducation profite à la santé. La fréquentation régulière de l école est un des principaux moyens d améliorer la santé. L école elle-même - par sa culture, son organisation, son mode de gestion, la qualité de son environnement physique et social, ses programmes et méthodes d enseignement et d apprentissage ainsi que son mode d évaluation des élèves a un impact sur l estime de soi, sur la réussite scolaire ainsi que sur la santé des élèves et du personnel (Hopkins, 1987 ; Rutter et al., 1979 ; Sammons et al., 1994). Plusieurs années d études et l acquisition de connaissances dans divers domaines améliorent les chances de se maintenir en bonne santé tout au long de la vie, le niveau de vie, l accès à des services de santé et à une meilleure qualité de vie en général. Quelques années d études, semble-t-il, suffisent à produire des changements importants de la valeur économique des compétences individuelles (Selowsky, 1981 ; UNICEF, 1999). Les études ouvrent la voie à des revenus plus importants et à une main-d œuvre en meilleure santé (Banque mondiale, 1993). 4. L éducation peut réduire les inégalités sociales et sexuelles. Une santé médiocre à l école est souvent liée à la pauvreté et au sexe (Bundy, 2000). Les programmes de santé scolaire ont le potentiel de réduire les inégalités sociales et de commencer à briser le cercle vicieux de la pauvreté. «Les plus en mauvaise santé des enfants pauvres sont ceux qui ont le plus à gagner des programmes de santé et d alimentation scolaires ainsi que de l éducation. Ce sont chez eux que les bénéfices sur la cognition sont les plus importants» (Banque mondiale, 1993 ; PCD, 1997). Au cours du vingtième siècle, «l éducation, les savoir-faire et les connaissances sont devenus des facteurs cruciaux de la productivité des personnes et des pays. Le principal déterminant du niveau de vie d un pays est sa réussite dans le développement et l utilisation des compétences, dans les connaissances, dans la santé ainsi que dans les habitudes de sa population» (Becker, 1995). Une des raisons majeures données pour expliquer les différences spectaculaires de développement économique entre l Asie de l Est et l Afrique, par exemple, est le niveau significativement plus élevé des investissements consentis par l Asie de l Est dans l éducation et la santé de ses citoyens (Kristof, 1997). Ainsi, les investissements éducatifs peuvent avoir des effets à court et à long terme aussi bien sur la santé des individus que sur la productivité des pays. Les bénéfices de l éducation concernent tout particulièrement les filles : celles qui sont éduquées ont tendance à retarder leur première grossesse et à avoir des enfants en moins grand nombre et en meilleure santé. Ainsi, les données de treize pays africains, portant sur la période allant de 1975 à 1985, ont montré qu une augmentation de 10 % du taux d alphabétisation des femmes a entraîné une réduction de 10 % de la mortalité infantile (OMS, 1997c). Les écoles sont aussi des lieux où la santé alimentaire et génésique des jeunes femmes peut être abordée assez tôt, prévenant ainsi les problèmes ultérieurs. Dans le Tamil Nadu, «un programme de nutrition scolaire a attiré un plus grand nombre de filles à l école et a amélioré l assiduité de celles qui étaient déjà scolarisées. Outre les bénéfices éducatifs, ces filles ont pu profiter d une initiation à la planification familiale. La conséquence en a été qu elles ont eu moins d enfants lorsqu elles ont été en âge de procréer» (Devadas, 1983). 5. La promotion de la santé en faveur des enseignants améliore leur santé, leur moral et la qualité de leur enseignement. La santé des enseignants est un facteur important dans les processus d apprentissage. Etant responsables au niveau de l école et des élèves, les enseignants sont la clef à la fois de l éducation et de la promotion de la santé scolaire. Leur propre santé est ainsi un enjeu critique pour la réalisation des objectifs de l EPT. Si les enseignants doivent être formés sur les problèmes de santé affectant les élèves, ils doivent aussi l être sur leur propre santé. Inévitablement, la santé mentale et physique du personnel a des conséquences directes sur les élèves par suite de la qualité de l enseignement et des caractéristiques de l environnement psychosocial de l école (OMS, 1997c). L intérêt porté à leur santé peut motiver les enseignants à également prêter attention aux besoins sanitaires des élèves. Plusieurs études menées sur l efficacité des programmes de promotion en faveur de la santé du personnel scolaire ont montré que ces programmes réduisent l absentéisme des enseignants et améliorent leur moral ainsi que la qualité de leur enseignement dans la classe. Ceux qui ont participé à des programmes sanitaires rapportent une amélioration de leur attitude vis-à-vis de leur santé personnelle et une perception accrue du bien-être en général (Belcastro et Gold, 1983 ; Jamison, 1993 ; Falck et Kilcoyne, 1984). D autres études ont montré que les connaissances et les conduites du personnel scolaire en matière de santé étaient positivement affectées par ces interventions (Sandal, 1995 ; Maysey et al., 1988). Aux Etats-Unis, un programme s adressant au personnel a montré qu il avait entraîné chez celui-ci une réduction de poids, du rythme cardiaque au repos, du niveau de cholestérol et de tension (Bishop et al., 1988). 6. Les programmes de prévention des maladies et de promotion de la santé sont rentables. L argent investi en milieu scolaire pour la prévention des problèmes de santé peut épargner à la société les coûts de traitement des maladies. Aux Etats-Unis, une étude récente a estimé que chaque dollar investi dans les écoles pour donner une information efficace sur le tabac permet d économiser 18,80 $ au niveau des coûts provoqués par les problèmes liés à la consommation de tabac ; chaque dollar dépensé pour la prévention de la consommation d alcool et d autres drogues per- 10

14 met d économiser 5,69 $ ; enfin, chaque dollar dépensé dans l éducation pour la prévention des relations sexuelles non protégées ou précoces permet d économiser 5,10 $ (Rothman et Collins, à paraître). Une analyse de 1993 de la Banque mondiale a montré qu un ensemble de mesures en faveur d une santé publique de base, avec cinq points principaux, peut réduire le coût des maladies pour une dépense par personne relativement modérée (Banque mondiale, 1993). Les grandes analyses sur les priorités à établir dans le contrôle des maladies ont établi que le traitement des enfants à l école est extrêmement rentable. Il a par exemple été estimé que les programmes de santé et de nutrition scolaires ne coûtent que 20 à 34 $ par année gagnée d espérance de vie corrigée en fonction des risques d incapacité (disability-adjusted life year, DALY), le coût des programmes de prévention de la consommation d alcool et de tabac étant de 35 à 55 $ par DALY gagnée (DelRosso et Marek, 1996). 7. Le traitement des plus jeunes à l école peut réduire les maladies dans la communauté. Une publication importante de la Banque mondiale, Class Action: Improving School Performance in the Developing World through Better Health and Nutrition (Del Rosso et Marek, 1996), a démontré que le traitement des maladies prévalantes dans la population d âge scolaire peut aider à interrompre la transmission de ces maladies au reste de la communauté. Ainsi, dans l île de Montserrat aux Caraïbes, plus de 90 % des écoliers, âgés de 4 à 12 ans, ont été traités avec un médicament vermifuge à quatre mois d intervalle pendant deux mois et demi. Le taux d infections a chuté à presque zéro. Par suite de la réduction de la transmission des infections par les enfants, le nombre d adultes de la communauté infectés a diminué de manière équivalente, alors même que moins de 4 % d entre eux étaient traités dans le même temps (Bundy et al., 1990). 8. Les stratégies multiples coordonnées ont un impact plus important que les stratégies isolées, mais elles doivent être adaptées avec précaution selon le public auquel elles s adressent. Pour la plupart d entre elles, les stratégies mises en œuvre dans les programmes de santé scolaire aux niveaux local et national ont adopté une approche individuelle. Or, la recherche montre l impact positif de stratégies multiples coordonnées et ciblées. Un programme scolaire combiné à un service communautaire destiné aux jeunes est, par exemple, plus efficace qu un programme scolaire isolé pour limiter les comportements à risque tels que les bagarres, les rapports sexuels précoces et l abus de drogues (O Donnell et al., 1998). Une politique en faveur d écoles sans tabac, combinée à un programme scolaire de prévention de la consommation de tabac axé sur les compétences, est plus efficace qu un programme scolaire seul (Sussman et al., 1993). En 1994, le Ghana Partnership for Child Development a lancé un programme de traitement des infections parasitaires touchant les enfants dans de nombreuses écoles de la région de la Volta. Le programme a fait appel à différentes stratégies, dont un traitement clinique, une formation des administrateurs et des enseignants ainsi qu un enseignement au sein de la classe. Après six mois, les résultats des tests ont indiqué une diminution de 15 à 5.7 % du nombre de schistosomiases et de 52 à 2.4 % des infections dues aux vers trichocéphales. En 1996, une nouvelle étude a montré que la fréquence des schistosomiases n était plus que de 5.4 % (contre les 15 % de 1994) et celle des infections par les vers trichocéphales était de 28 % (contre les 51 % de 1994). En outre, les enfants ayant participé au programme s étaient montrés plus assidus et avaient obtenu de meilleurs résultats scolaires (PCD, 1999a). Souvent, il n y a pas assez de moyens et de temps pour atteindre tous les objectifs d un programme sanitaire ou pour engager une réelle prévention des maladies. Les planificateurs doivent alors choisir entre proposer différentes stratégies à une population donnée ou privilégier un nombre plus faible d activités. Aux Etats-Unis, la National Structured Evaluation of Alcohol and Drug Abuse Prevention (l évaluation nationale structurée de la prévention de la consommation d alcool et de drogues) a entrepris l analyse de plus de trois cents initiatives de prévention de la toxicomanie axées sur les communautés. Les chercheurs ont observé que les projets qui proposaient plus de trois ou quatre types d actions à une seule population d adolescents étaient généralement inefficaces. Ils ont ainsi conclu qu «une prévention globale dépend plus de la sélection des interventions et des services adaptés à une population donnée que l offre d une grande variété d activités et de services. Il existe probablement une limite dans la variété des mesures de prévention qui peuvent être accordées à une population donnée à un moment donné, au-delà de laquelle l addition d autres mesures ajoute peu aux effets des efforts de prévention déjà consentis (Division of Knowledge Development and Education, 1997). C est pourquoi, les planificateurs en matière de prévention scolaire doivent sélectionner et cibler un petit nombre de stratégies de promotion de la santé et traiter les maladies les plus sérieuses. 9. L éducation sanitaire est la plus efficace lorsqu elle fait appel à des méthodes dont l approche est axée sur les savoir-faire. L éducation sanitaire cherche non seulement à accroître l intérêt des élèves pour la santé, leur capacité à faire le lien entre ce qu ils apprennent et leur propre vie ainsi que leur compréhension des idées sanitaires de base, mais aussi à appliquer ce qu ils apprennent à la vie de leurs familles et de leurs amis. Pour ce faire, l éducation sanitaire doit mettre l accent sur l acquisition de compétences, plutôt que sur le simple partage des informations, et offrir aux élèves des occasions de mettre en pratique des conduites saines et de se préoccuper des conditions qui promeuvent la santé au niveau personnel et collectif (A.M. Hoffmann-Barthes, communication électronique personnelle, 2000). Il a été montré qu une éducation sanitaire axée sur les savoirfaire, tels que les compétences de la vie courante, ainsi que sur des méthodes interactives d enseignement favorise les modes de vie sains et réduit les conduites à risque. Une méta analyse de 207 programmes scolaires de prévention de consommation des drogues a regroupé en neuf catégories les différentes approches de prévention. Elle a ainsi mis en évidence que «les 11

15 programmes les plus efficaces enseignent les compétences globales de base». Les mêmes programmes ont été regroupés selon qu ils utilisaient des méthodes interactives ou non. L étude a conclu que «les meilleurs programmes interactifs sont les programmes complets sur les compétences de base, qui intègrent l aptitude au refus (qui s acquiert par des cours sur l influence sociale) et qui englobent un grand nombre de compétences générales comme la confiance en soi, la capacité à faire face, les compétences de communication, etc.» (Tobler, version provisoire, 1998). Une éducation sanitaire axée sur les savoir-faire et sur les compétences de base a également montré qu elle permettait de réduire les comportements délinquants chez les jeunes (Elias, 1991) et la violence interpersonnelle (Tolan et Guerra, 1994) ; leur consommation d alcool, de tabac et autres drogues (Botvin et al., 1980, 1984 ; Caplan et al., 1992 ; Errecart et al., 1991 ; Griffon et Svendsen, 1992 ; Werner 1991), les relations sexuelles à haut risque pouvant aboutir à une grossesse, à une MST ou à une infection par le VIH (Kirby, 1997 ; OMS/GPA, 1994 ; Postrado et Nicholson, 1992 ; Scripture Union, n.d., Zabin et al., 1986), les désordres émotionnels (McConaughy, et al., 1998) et les brimades (Oleweus, 1990). 10. Les connaissances et les savoir-faire des élèves sur la santé sont meilleurs quand leur enseignant a été formé à l éducation sanitaire que lorsqu il ne l a pas été. La formation du personnel des écoles est un aspect important des programmes de promotion de la santé scolaire (OMS, 1997c). Les études montrent que la formation des enseignants à la manière d utiliser un programme d éducation sanitaire améliore sa mise en œuvre (Connell et al., 1985). De même, une évaluation du curriculum américain Teenage Health Teaching Modules (modules de formation sanitaire pour les adolescents, THTM), qui utilise une approche de l éducation sanitaire axée sur les savoir-faire dans des classes de niveau 7 à 12 aux Etats-Unis, a montré que les enseignants formés se sentaient mieux préparés avant même d utiliser de manière positive ce curriculum, et que cela avait des effets bénéfiques à la fois sur la mise en œuvre du programme et sur les résultats des élèves. Ces derniers ont eu de meilleurs résultats en matière de connaissances et d attitudes liées à la santé lorsqu ils ont suivi des cours d éducation sanitaire donnés par des enseignants formés et, au lycée, ils ont été plus modérés dans leur consommation de drogues illégales que les élèves ayant reçu les mêmes cours, mais avec des professeurs non formés (Ross et al., 1991). La valeur ajoutée de la formation des enseignants est constituée par leur engagement et leur soutien, autant que par leur appréhension d un curriculum spécifique et des politiques et programmes d aide, qui sont tous des facteurs importants de réussite. Passer de la recherche à l action Le tableau 1 en annexe développe les preuves décrites ci-dessus, en pointant des problèmes et interventions sanitaires spécifiques. Ce tableau met en lumière les effets sur l éducation des questions liées à la santé, telles que l eau potable, l assainissement, les infections helminthiques, l alimentation et les modes de vie associés aux MST, au VIH/sida, à la consommation d alcool, de tabac et autres drogues, ainsi que les preuves de l efficacité que peut montrer l institution scolaire dans le traitement de ces problèmes. Le tableau 2 fournit une vue d ensemble des rôles que les éducateurs et leurs collaborateurs peuvent jouer dans certaines des questions liées à la santé. Cette étude et les orientations qu elle suggère doivent être rendues plus accessibles à tous les éducateurs, afin de faire de plus grands progrès dans l amélioration de la santé et de l éducation des enfants du monde entier au cours de la prochaine décennie. L état des lieux des connaissances doit passer des journaux spécialisés aux discussions et débats dans les ministères, les établissements scolaires, les salles de classe et au sein des communautés. Ce n est que lorsque ces connaissances et idées seront débattues quotidiennement par les administrateurs, les enseignants et les professionnels de la santé que davantage d attention sera accordée à ces aspects importants d un apprentissage réussi. Il n y aura pas d amélioration de l éducation tant que l on ne prêtera pas attention au développement de la santé des élèves et du personnel des écoles. 12

16 CHAPITRE III L avenir : suggestions pour l EPT à l an 2015 Avec pour base les données apportées par les recherches des dix dernières années, la prochaine décennie offre de grandes perspectives de renforcement des relations entre santé et éducation. Les témoignages de ces mêmes années montrent que, pour ses enfants, la communauté internationale peut concrétiser ses plus grands espoirs en programmes efficaces. Si le passé est un prélude à l avenir, nous pouvons dire avec confiance que le rythme auquel les besoins de santé et d éducation des enfants sont satisfaits s accélère énormément dès que le consensus est réalisé sur des politiques et programmes efficaces. Nous espérons que les suggestions suivantes encourageront l adoption d un consensus sur les actions que doivent mener les pays pour répondre aux besoins de santé et d éducation de leurs citoyens d âge scolaire. Ces suggestions mettent l accent sur l élaboration d une vision partagée, l engagement à agir, les gages de travail mené en collaboration et la nécessité d un effort mondial pour acquérir et partager les informations. 1. Les dirigeants et acteurs du changement majeurs dans le domaine doivent s entendre sur un cadre commun, approprié au secteur de l éducation. Un tel cadre doit faire partie d une action plus vaste d amélioration de la qualité générale des écoles et de l éducation donnée aux enfants. Le développement de cadres au cours des dix dernières années (voir le chapitre V) a énormément contribué à faire avancer l agenda de la santé à l école. Ces cadres ont accru la créativité, générée des expériences et inspiré un large éventail de recherches et d activités programmatiques. Cependant, dans les circonstances actuelles, le risque est grand d une trop grande prolifération de cadres qui pourraient nuire à la répartition des ressources humaines et financières et compliquer le lancement de ceux qui sont prêts. Un cadre commun devrait définir un programme d action qui : 1) fasse la promotion de l amélioration de la santé et cible les menaces les plus sérieuses et les plus fréquentes pour la santé, à travers la coordination de composantes fondamentales au sein de programmes sanitaire et alimentaire destinés aux écoles du monde entier ; 2) définisse des objectifs quantifiables et spécifiques ; 3) applique les leçons tirées de la dernière décennie sur les meilleures manières de mettre en œuvre les composantes fondamentales ; et 4) crée des indicateurs pour contrôler la mise en œuvre et l efficacité de ces composantes dans les pays et les écoles du monde entier. Un cadre commun doit considérer l école comme un système dynamique dans lequel les personnes peuvent opérer des changements pour promouvoir la santé et l éducation. Ce cadre doit s adresser non seulement aux enfants, mais aussi au personnel, aux enseignants, aux parents et aux membres de la communauté ; il doit avoir des liens avec les services de santé. 2. Pour réussir, les interventions dans le domaine de la santé, de l hygiène et de la nutrition scolaire doivent être conduites par les éducateurs aidés et assistés par des professionnels de la santé et faire partie intégrante des actions d amélioration de l éducation à travers l élaboration de politiques et d objectifs. Les actions de santé et nutrition scolaires peuvent avoir un effet considérable autant sur l amélioration de la situation des écoles (à travers les efforts des écoles et des communautés) que sur celle de l éducation (à travers l élaboration de politiques et d objectifs). Une grande partie de l efficacité des programmes de santé scolaire réside dans leur capacité à mobiliser les écoles et la population pour améliorer la qualité de l éducation et les résultats scolaires de leurs enfants. Les éducateurs doivent être convaincus que de tels programmes sont pratiques et réalisables, qu ils produisent des résultats, qu ils sont bénéfiques pour les personnels et les élèves et qu ils font progresser l éducation. Il est également important que les responsables articulent leurs efforts à l agenda social et économique pour recevoir des soutiens. Le recrutement d un petit groupe très influent d éducateurs internationaux, connus et respectés afin qu il se fasse le champion de l agenda sanitaire à l école pourrait être d une aide précieuse. 3. Il faut continuer à approfondir et élargir les collaborations, particulièrement entre les secteurs de l éducation et de la santé, à l aide de mécanismes qui soutiennent et nourrissent une planification, des actions et des apprentissages communs et durables. Des expériences ont été menées aux niveaux international, régional et national pour faire collaborer le secteur de l éducation avec celui de la santé. Là où ont été obtenus des résultats, ces collaborations ont créé un langage commun et contribué de manière exceptionnelle au partage, à l acquisition de connaissances et à la multiplication des moyens (voir par exemple, Short et al., 1999). Cependant, maintenir des collaborations est une tâche difficile. Par ailleurs, il est important d identifier et d utiliser le rôle spécifique de chacun des participants. Collaborer ne signifie pas que tout le monde fasse la même chose, mais que chaque secteur apporte sa propre contribution à la réalisation d objectifs communs. Une collaboration réussie doit définir le rôle le plus approprié pour l éducateur, le professionnel de la santé, les parents et les membres de la communauté. Il faut faire plus pour maintenir les réseaux de collaboration émergents et pour offrir un développement professionnel, des moyens et du matériel qui permettent d accroître les capacités et d entretenir l énergie et l engagement de chacun face aux obstacles. 4. Des investissements supplémentaires sont nécessaires pour des services de santé auxquels enfants et adolescents puissent s adresser facilement, sans peur d être stigmatisés. Un plus grand nombre de services de santé devrait être localisé dans ou près des écoles et leur personnel devrait être formé pour travailler avec la jeunesse. Dans le monde entier, les jeunes ont plus particulièrement besoin de services médicaux du type «amis des jeunes». Les services traditionnels de santé doivent aller au-delà des traitements médicaux et offrir des services de 13

17 prévention et d interventions précoces ; ils doivent aussi s adapter aux besoins particuliers des jeunes (tels qu aide psychologique, confidentialité et accessibilité). 5. L accès aux informations et un soutien durable pour leur utilisation (développement professionnel, coopération technique ou tutorat) doivent être améliorés en faveur des professionnels de la santé et de l éducation. L efficacité de divers programmes de santé et d alimentation à l école est bien connue. Les données de la recherche peuvent avoir un impact beaucoup plus fort si elles sont accessibles à un plus grand nombre de personnes. Il faut également extraire les points fondamentaux d un grand nombre d excellents documents techniques et les mettre à la disposition des praticiens dans des formats simples, clairs et en plusieurs langues. Par ailleurs, une formation professionnelle continue et des savoirfaire techniques doivent être offerts aux professionnels de l éducation et de la santé en matière d identification, de sélection et de mise en œuvre des stratégies les plus efficaces pour leurs besoins. Enfin, un usage créatif d Internet et une formation en ligne doivent être mis en place à l échelle mondiale dans le domaine de la santé et de la nutrition scolaires. 6. Des stratégies aux cibles multiples et cordonnées sont nécessaires pour améliorer les conduites et les résultats dans le domaine de la santé. Les recherches en santé publique, qui sont le point de départ de la plupart des approches de la santé scolaire, ont montré que les stratégies multiples, coordonnées en vue d un nombre limité d objectifs communs sont plus efficaces pour produire les changements comportementaux et les résultats sanitaires désirés que des approches basées sur une seule stratégie. De telles stratégies peuvent inclure des politiques coordonnées, des environnements de soutien, des actions communautaires, des compétences personnelles ainsi que des services médicaux adaptés à un certain nombre de conditions particulières (OMS ; Ministre de la santé de l Indonésie, 1997). 7.Des indicateurs qui donnent des mesures universelles de progrès sont nécessaires pour cibler les efforts et pour rendre compte des changements possibles d ici Alors que les progrès ont été nombreux depuis Jomtien, il est impossible de dresser un tableau complet de ce qui s est passé à l échelle mondiale sans disposer d indicateurs de progrès communs. De tels indicateurs peuvent donner des informations sur les capacités et les infrastructures des pays pour mettre en œuvre des programmes de santé scolaire. Les mesures effectuées doivent inclure les programmes et les budgets disponibles pour l éducation, avec des items dédiés à la santé des enfants, aux mécanismes de collaboration et à la formation dans le domaine sanitaire des enseignants et des professionnels de la santé. Au-delà des mesures de capacités, les indicateurs sur l état de santé des enfants doivent inclure des données sur la taille et le poids, les taux d anémie et autres maladies liées à des carences en micronutriments ainsi que le nombre de repas ou de portions de fruits et légumes servis chaque jour aux enfants. Par ailleurs, une planification des programmes ainsi que des outils d évaluation plus nombreux et de meilleure qualité sont nécessaires aux niveaux national et local. 8. Des programmes modèles doivent être élaborés en fonction de différents niveaux d investissements, car les ressources disponibles varient d un pays à l autre. Les meilleures combinaisons d intrants et de services doivent être trouvées pour différents niveaux d investissements (par exemple, 2 $, 5 $, et 10 $ par enfant). En outre, pour chaque «combinaison modèle», les bénéfices attendus doivent être calculés le plus précisément possible. Une telle approche permettra aux pays de lancer des initiatives de santé scolaire à la fois efficaces et à un coût abordable. D autres observations doivent informer les actions à venir. Ainsi, dans de nombreux pays, des personnes très pauvres et privées du droit de vote ont rapporté que leur participation à des actions en faveur de la santé dans les écoles a eu une profonde incidence sur leur vie. L occasion de participer et de jouer un rôle dans l avènement de changements liés à l amélioration de la qualité de la vie de leurs enfants, de la leur et de celle de leur communauté, a transformé leur monde. Dans son livre, Un nouveau modèle économique Développement, justice, liberté, Amartya Sen, prix Nobel d économie, affirme qu il n est possible de réduire la pauvreté et de faire progresser le développement économique que si les citoyens ont la liberté ou la possibilité de recevoir une éducation de base et des services de santé (Sen, 2000). Partout, la qualité de vie de chacun peut être améliorée graduellement avec la participation de tous secteurs de l éducation et de la santé, parents, enseignants et membres de la communauté. Pour évaluer les changements que les responsables, les praticiens et les citoyens peuvent apporter dans l avenir, il est bon de réfléchir aux expériences passées. Les chapitres suivants reviennent sur la situation de la santé à l école avant Jomtien (1990), décrivent les cadres conceptuels élaborés dans les années 1990 et mettent en lumière les évolutions majeures dans le domaine de la santé et de la nutrition scolaires depuis Jomtien. 14

18 Retour aux sources CHAPITRE IV Retour vers le passé : la situation de la santé scolaire jusqu à Jomtien La santé scolaire : perspective historique La collaboration internationale sur la santé scolaire a une histoire vieille de plus de 120 ans. Au cours du XIXè siècle, la santé scolaire est devenue une préoccupation réelle lorsque les lois sur la scolarité obligatoire sont entrées en vigueur en Europe. Ainsi en 1880, le Troisième congrès international sur l éducation à Bruxelles a fait de la question de l hygiène à l école un des principaux sujets de ce congrès. A chaque décennie du XX e siècle, l ordre du jour des conférences internationales sur la santé scolaire a inclus des sujets tels que la construction d écoles, le mobilier, les inspections médicales scolaires, le suivi sanitaire individuel, l éducation et l exercice physiques, l hygiène des dortoirs, la prévention des maladies contagieuses dans les écoles ainsi que l hygiène des enseignants, des élèves et des familles (Mott, 1995, version provisoire). A la suite d une enquête de 1946 menée par les ministères de l éducation, le Bureau international de l éducation de l UNESCO a préparé des recommandations pour améliorer l enseignement sanitaire dans des écoles primaires, dans le but d en faire un élément à part entière de l éducation des enfants. En 1967, la deuxième enquête effectuée portait sur quatre-vingt-quatorze pays et montrait qu une certaine forme d éducation à la santé était obligatoire dans des écoles primaires et qu elle était souvent intégrée à d autres matières enseignées, telles que les sciences. Néanmoins, le rapport reconnaissait que toutes les écoles n aidaient pas effectivement les enfants à adopter des attitudes et conduites positives pour préserver leur propre santé et celle des autres (BIE, 1946 ; BIE/UNESCO, 1967). Entre les années 60 et le milieu des années 80, les conférences et les publications internationales portant sur la santé scolaire se sont faites moins visibles (Mott, 1995, version provisoire). Le déclin de cette préoccupation au niveau international n a pas été sans conséquence, le leadership et les plaidoyers internationaux servant de catalyseur aux efforts nationaux et locaux. Cependant, au cours de cette période où la santé scolaire a été en retrait de la scène internationale, le monde en développement a fait des progrès considérables sur un autre front avec l augmentation du taux de survie des enfants de zéro à cinq ans. En 1960, seuls cinq nouveau-nés sur six (soit 83 %) survivaient jusqu à leur premier anniversaire. En 1991, au moins douze nouveau-nés sur treize (soit 92 %) passaient ce cap. Cette évolution de la survie des enfants signifiait que de plus en plus d enfants allaient entrer à l école. Une question importante a commencé à se poser alors : comment était-il possible de maintenir et d améliorer la santé des enfants pour maximiser leurs apprentissages? Vers la fin des années 1980, un certain nombre d organisations internationales se sont à nouveau intéressées à la santé scolaire et aux programmes de nutrition dans le monde. L UNESCO a été l une des premières organisations des Nations Unies à se pencher sur la question de la santé et de la nutrition scolaires. C est ainsi que dans les années 1980, elle a lancé les Nutrition Education Series et a organisé plusieurs réunions techniques sur cette question (Dolan, 1999 ; A.M. Hoffmann-Barthes, 2000, communication électronique personnelle). Le Conseil de l Europe, la Commission européenne et le Bureau régional de l OMS à Copenhague ont également commencé à débattre sur un concept élargi de santé scolaire, en envisageant l école sous tous ses aspects comme un système et un cadre où la santé peut être promue de l intérieur (Kickbusch, 1999). Aux Etats-Unis, le concept de programme global de santé scolaire articulé autour de huit éléments a été largement compris (Allensworth et Kolbe, 1987) et mis en œuvre avec l aide des Centers for Disease Control and Prevention et sur la base d évaluations de plusieurs programmes majeurs menés en faveur de la santé scolaire, (Kolbe et al., 1997). A la fin des années 80, les chercheurs du monde entier ont commencé à évaluer l efficacité des interventions sanitaires spécifiques sur les carences nutritionnelles et le traitement des vers intestinaux, et en particulier là où cela était possible à examiner l impact des interventions relatives à la santé sur la cognition, la scolarisation et autres facteurs liés aux apprentissages. En 1989 par exemple, une étude sur la répartition des infections parasitaires dans le monde a révélé que la sévérité de ces infections, en particulier celles dues aux vers trichocéphales, est associée à une détérioration des fonctions cognitives et à des résultats médiocres en termes d assiduité, de scolarisation et d achèvement des études (Bundy et Guyatt, 1989). En s appuyant sur cette réalité, le document de référence de la Conférence mondiale sur l éducation pour tous a affirmé que le secteur de l éducation doit s intéresser aux besoins sanitaires des enfants pour éviter que ceux-ci deviennent des individus «à qui l on ne peut rien apprendre». Par ailleurs, on peut lire dans ce document que les effets néfastes sur l éducation de la malnutrition et d une mauvaise santé peuvent compromettre l envie des enfants d aller à l école, leur capacité à apprendre et la durée de leur scolarisation. Se préoccuper de la nutrition et de la santé des enfants compte en termes d amélioration des performances scolaires (Commission interinstitutions, 1990a). 15

19 La situation de la santé scolaire en 1990 : état des lieux Alors que jusqu à Jomtien, la nécessité de prêter attention à la situation sanitaire des jeunes en vue de maximiser leurs apprentissages était de plus en plus reconnue, que s est-il concrètement passé au niveau des politiques et pratiques de santé scolaire? Une synthèse des réflexions menées par les experts et les études publiées permet de caractériser de huit façons les mesures destinées à la santé à l école en Les initiatives en faveur de la santé scolaire se concentraient principalement sur la prévention des maladies. 2. La confusion régnait sur le concept et la définition de santé scolaire. 3. Les stratégies d interventions individuelles et non coordonnées étaient les plus répandues. 4. Il existait peu de mécanismes formels en faveur des collaborations multisectorielles. 5. L enseignement didactique, non transversal, constituait l approche typique de l éducation sanitaire. 6. Les preuves de l efficacité des interventions étaient mal connues et diffusées. 7. Peu d outils étaient disponibles pour orienter les évaluations et les stratégies de planification. 8. Un faible nombre de donateurs avait placé les programmes de santé scolaire parmi leurs priorités financières. Ci-dessous suit un commentaire sur chacun de ces points. 1. Les initiatives en faveur de la santé scolaire se concentraient principalement sur la prévention des maladies. De nombreuses initiatives dans le domaine de la santé scolaire avaient cherché à améliorer l hygiène, à empêcher la diffusion des infections, à traiter de conditions sanitaires spécifiques et à faire différents tests de dépistage et examens médicaux. De nombreux pays avaient aussi accru leurs efforts pour introduire des thèmes de santé dans les programmes scolaires nationaux. Mais tant les services que le travail portant sur les curricula avaient eu tendance à mettre l accent sur la prévention de maladies spécifiques plus que sur la promotion de la santé. Ainsi, en 1987, le Pakistan avait débuté un School Health Services Program (un programme de services sanitaires scolaires), en recommandant dans son plan quinquennal que tous les enfants bénéficient d une visite médicale complète à leur entrée à l école et d un contrôle trimestriel global tout au long de leur scolarisation. Dans le plan quinquennal suivant ( ), il était recommandé que le programme soit réorienté vers le développement de modes de vie sains chez les écoliers, reconnaissant ainsi le besoin d une approche plus globale et tournée vers les modes de vie (Memon, 1999). En Namibie en 1990, les écoles avaient fourni vaccinations, examens médicaux et quelques informations portant sur les «questions de santé». Mais ni directives politiques, ni formation des enseignants et des élèves à la vie familiale n étaient données ; l enseignement des compétences de la vie courante commençait tout juste (OMS/UNESCO/UNICEF, 1992). 2. La confusion régnait sur le concept et la définition de santé scolaire. Comme Donald Bundy de la Banque mondiale le fait remarquer, «il existait une grande confusion sur la définition de la santé et de la nutrition scolaires en L objectif était-il de promouvoir la santé scolaire? Etait-il d utiliser les écoles pour offrir des services tels que l apport en compléments nutritifs? Etait-il de concevoir une structure, des processus et des conditions élargis de l environnement scolaire? La confusion était encore plus grande quant à savoir si l objectif était d améliorer la santé ou d améliorer l éducation par le biais d une meilleure santé» (Bundy, communication personnelle, 1999). Maria Thérèse Cerqueira, de l Organisation panaméricaine de la santé, explique, en évoquant principalement la situation en Amérique latine, qu «en 1990, le concept était encore essentiellement lié à des questions de santé physique, telles que l hygiène ou la prévention de la fièvre provoquée par la dingue. Peu d attention était accordée à la santé mentale ou émotionnelle. La participation des parents et de la communauté était très réduite» (M.T. Cerqueira, communication personnelle, 1999). Cette confusion a également eu des conséquences sur l enseignement de la santé à l école. Anna-Maria Hoffmann-Barthes de l UNESCO fait ainsi remarquer que «l hygiène, à la différence d autres matières des programmes scolaires, est obligatoirement liée à la participation de personnes ne faisant pas partie du système éducatif, et notamment des professionnels de la santé. Les risques d une telle «appropriation de l extérieur» et du manque consécutif de coopération entre les secteurs de l éducation et ceux de la santé sont nombreux. D un côté, les professionnels de l éducation ont souvent montré un certain désintérêt pour les questions de santé. De l autre, les professionnels de la santé invités à enseigner le sujet n ont pas toujours compris que la pédagogie est nécessaire pour l acquisition des savoir-faire, des changements de conduite et la mise en œuvre efficace de programmes d éducation à la santé scolaire» (Hoffmann-Barthes, communication personnelle, 1999). En 1990, les professionnels de la santé et de l éducation concevaient généralement la santé et la nutrition scolaires comme des curricula portant soit sur la santé soit sur les services sanitaires, mais rarement comme l articulation des deux. Alors que l importance de lier l éducation sanitaire à des services tels que la santé était souvent discutée, aucun concept unificateur n existait pour pousser tous les participants à travailler ensemble dans le but d agir de manière réellement globale. L expérience a montré qu un excellent concept peut susciter l enthousiasme et motiver les décideurs et les praticiens à mettre en œuvre de nouvelles idées (Vince-Whitman, 1995). Comme le dit David Rivett du Réseau européen d écoles-santé, «en Europe, le fait de partir d un concept ou d un cadre a été critique. Nous avons pu voir comment ce point de départ a guidé l agenda et fourni des repères pour l action au niveau des pays et des écoles locales» (Rivett, communication personnelle, 1999). 16

20 Au niveau international en 1990, il n existait ni définition ni cadre clairs communs à toutes les organisations, en vue de donner des orientations et de guider les activités. Au début des années 1990, quelques concepts intégrés ont commencé à apparaître. Cependant, indépendamment du concept utilisé, la santé et la nutrition scolaires étaient souvent considérées comme des questions séparées et à part dans la mission de l éducation de base. Les partisans de la santé scolaire, souvent frustrés, se sont vus incapables de convaincre les éducateurs de l importance et de l interdépendance entre santé et éducation. 3. Les stratégies d interventions individuelles et non coordonnées étaient les plus répandues. En 1990, et parfois encore jusqu à aujourd hui, la santé et la nutrition scolaires s appuyaient principalement sur des stratégies isolées et non coordonnées qui, telles quelles, n avaient qu une faible chance de succès. De nombreuses actions de santé scolaire se basaient sur des programmes scolaires qui n étaient pas associés à des politiques ou des environnements soutenant l école. Ainsi, l enseignement des dangers du tabac avait lieu dans des établissements où les élèves et le corps enseignant avaient le droit de fumer. De même, les services sanitaires traitaient de problèmes tels que les vers intestinaux, mais souvent sans amélioration supplémentaire de l assainissement, de l eau ou des messages éducatifs pour prévenir de nouvelles infections. Les approches étaient rarement globales : elles n articulaient pas les politiques à l enseignement, aux services et à l environnement scolaires, ce qui leur aurait permis de se renforcer réciproquement en ciblant des objectifs sanitaires et éducatifs spécifiques. Sheldon Shaeffer, de l UNICEF, qui a longtemps travaillé en Asie de l Est, raconte : «La plupart des activités que j ai vues étaient limitées à l installation d une alimentation en eau et de toilettes dans des écoles. Il existait peut-être aussi un programme d éducation sanitaire dans la même école, mais il n était coordonné avec aucun autre élément d un programme de santé scolaire. Les mesures concernant l eau et les installations sanitaires n étaient accompagnées d aucune stratégie éducative de renforcement ni d aucune évaluation des résultats scolaires. On ne regardait pas si l installation de ces services avait augmenté la scolarisation (particulièrement celle des filles) ou l utilisation des équipements par les élèves ou les membres de la communauté» (S. Shaeffer, communication personnelle, 1999). L approche a trop souvent été verticale. Par exemple, face à la malaria, le personnel médical arrivait à l école avec l idée que «la malaria est votre problème et voici ce que vous devez faire pour en venir à bout». Peu nombreuses étaient les tentatives faites pour obtenir la participation de la communauté et son soutien dans les interventions. L acceptation et le succès de cette approche restaient donc limités. Or, les stratégies multiples, coordonnées pour cibler un certain nombre d objectifs communs, ont montré leur efficacité. Aux Etats-Unis par exemple, le Project Northland est un programme scolaire/communautaire de prévention de la toxicomanie qui implique la participation des parents, des séances d acquisition des compétences données par les pairs ainsi que le changement et l application de politiques communautaires. Il vise à tester l efficacité d un programme d intervention s adressant à des jeunes sur plusieurs années, à plusieurs niveaux et selon différentes stratégies. Après trois ans, une évaluation a montré qu à la fin du huitième niveau, le pourcentage d élèves ayant consommé de l alcool durant le mois et la semaine précédant cette évaluation était significativement moins important pour le groupe ayant bénéficié du programme que pour le groupe de référence (Komro et al., 1996 ; Perry et al., 1993 ; Perry et al., 1996). 4. Il existait peu de mécanismes formels en faveur de collaborations multisectorielles. En 1990, peu de mécanismes transectoriels existaient aux niveaux international, régional, national ou local, bien que ces mécanismes soient un moyen pour les partenaires de se réunir autour d objectifs communs, de se coordonner et de faire pression sur des ressources de valeur, d offrir un forum pour apprendre et échanger l expertise technique. De fait, traditionnellement le secteur de l éducation prenait en charge l enseignement sanitaire alors que le secteur de la santé s occupait des services, peu de relations existant entre les deux. Quant aux organismes responsables de l eau, de l assainissement et des structures matérielles de l école, ils agissaient en général indépendamment des autres secteurs. Etant donné l efficacité de miser sur des stratégies multiples pour améliorer la santé et l éducation des enfants, la collaboration est nécessaire entre les différents secteurs (éducation, santé, médecine et services environnementaux) et entre les organisations dont les objectifs et les intérêts sont communs (organisations gouvernementales, non gouvernementales, nationales et internationales). Le manque de tels mécanismes structurels, si importants pour accélérer les décisions politiques et la mise en œuvre des programmes, lié à l absence d un concept unificateur clair, a constitué un obstacle majeur aux progrès dans le domaine de la santé scolaire. Sans de telles structures, il était difficile, à quelque niveau que ce soit, de mobiliser l expertise multidisciplinaire et les ressources nécessaires pour atteindre les objectifs de santé scolaire. 5. L enseignement didactique, non transversal, constituait l approche typique de l éducation sanitaire. La plupart des programmes d éducation sanitaire à l école cherchaient à fournir des informations sur des sujets spécifiques et non à développer des compétences (Hubley, 1998). Une analyse des programmes scolaires du début des années 1990 met ainsi en évidence qu ils traitaient généralement de dix sujets environ, portant presque tous sur la santé physique ou sur des maladies spécifiques, plutôt que sur le développement des compétences nécessaires à l adoption de comportements sains (Hubley, 1998). La question de la sexualité était en général omise, tout comme les problèmes de santé mentale ou émotionnelle, la violence et le suicide n étant pas considérés comme des questions de santé publique (Cerqueira, 1999). Une étude de 1991 sur l éducation sanitaire scolaire rapportait qu «en Europe, il existe un consensus général sur l éventail des questions de santé qui doivent être traitées à l école. Cepen- 17