FORMULAIRE D INSCRIPTION
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- Alphonse Legaré
- il y a 6 ans
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1 VOYAGE ÉCHANGE SAINT-LAURENT / LETHBRIDGE 2011 FORMULAIRE D INSCRIPTION Clientèle : Personnes de 55 ans et plus Séjour à Lethbridge : du 6 au 13 juillet 2011 Séjour à Saint-Laurent : du 10 au 17 août 2011 Inscription en couple : OUI NON RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX () Nom Prénom Sexe H F Date de naissance Occupation Adresse Code postal Téléphone Langues parlées Courriel : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX () (Compléter seulement dans le cas d une inscription en couple) Nom Prénom Sexe H F Date de naissance Occupation Adresse Code postal Téléphone Langues parlées Courriel : 1
2 SÉCURITÉ Personne à contacter en cas d urgence (nom, lien, numéro de téléphone) : Le(s) candidat(s) a-t-il (ont-ils) déjà eu des démêlées avec les autorités policières ou judiciaires? Oui Non Si oui, précisez : ÉTAT DE SANTÉ Le programme du voyage-échange comporte de nombreuses activités physiques et n est recommandé que pour des candidats jouissant d une bonne santé. Êtes-vous capable de marcher longtemps et de participer à des activités de plein air? Oui Non Avez-vous un handicap quelconque? Oui Non Si oui, précisez : Souffrez-vous d allergies? Oui Non Si oui, précisez: Devez-vous suivre un régime alimentaire particulier? Oui Non Si oui, de quel type? Êtes-vous fumeur(euse)? Oui Non Avez-vous d autres commentaires importants sur votre santé? 2
3 ÉTAT DE SANTÉ Le programme du voyage-échange comporte de nombreuses activités physiques et n est recommandé que pour des candidats jouissant d une bonne santé. Êtes-vous capable de marcher longtemps et de participer à des activités de plein air? Oui Non Avez-vous un handicap quelconque? Oui Non Si oui, précisez : Souffrez-vous d allergies? Oui Non Si oui, précisez lesquelles : Devez-vous suivre un régime alimentaire particulier? Oui Non Si oui, de quel type? Êtes-vous fumeur(euse)? Oui Non Avez-vous d autres commentaires importants sur votre santé? GOÛTS ET INTÉRÊTS Les questions suivantes ont pour but de vous connaître un peu afin de vous jumeler le mieux possible avec un(e) participant(e) de Lethbridge. Quels pays ou quelles régions avez-vous déjà visités? De quels clubs et/ou associations êtes-vous membre? Quels sont vos passe-temps favoris? 3
4 Quels genres de lecture aimez-vous? Cochez toutes les cases correspondantes Roman Documentaire Biographie Cuisine Voyage Spirituel Essais / poésie Quels genres de musique écoutez-vous? Cochez toutes les cases correspondantes Populaire Rock Blues Country Classique Jazz Musique du monde Quels genres de sorties préférez-vous? Cochez toutes les cases correspondantes Culturelle (cinéma, théâtre) Éducative (musée, visite guidée) Plein air (randonnée) Sportive (match) Gastronomique (restaurant) Urbaine (magasinage, attraits) GOÛTS ET INTÉRÊTS Les questions suivantes ont pour but de vous connaître un peu afin de vous jumeler le mieux possible avec un(e) participant(e) de Lethbridge. Quels pays ou quelles régions avez-vous déjà visités? De quels clubs et/ou associations êtes-vous membre? Quels sont vos passe-temps favoris? Quels genres de lecture aimez-vous? Cochez toutes les cases correspondantes Roman Documentaire Biographie Cuisine Voyage Spirituel Essais / poésie Quels genres de musique écoutez-vous? Cochez toutes les cases correspondantes Populaire Rock Blues Country Classique Jazz Musique du monde Quels genres de sorties préférez-vous? Cochez toutes les cases correspondantes Culturelle (cinéma, théâtre) Sportive (match) Éducative (musée, visite guidée) Gastronomique (restaurant) Plein air (randonnée) Urbaine (magasinage, attraits) 4
5 LOGISTIQUE Êtes-vous certain(s) d être disponible(s) aux dates prévues pour le voyage? OUI NON Séjour à Lethbridge : du 6 au 13 juillet 2011 Séjour à Saint-Laurent : du 10 au 17 août 2011 Avez-vous déjà participé à des voyages organisés? OUI NON Disposez-vous d une chambre pour accueillir votre ou vos visiteurs? OUI NON Si non, quel type d hébergement proposez-vous? Disposez-vous d une voiture? OUI NON Si non, comment comptez-vous effectuer vos déplacements pour vous rendre au point de rencontre (exemple : la mairie de Saint-Laurent)? Combien de personnes résident avec vous? (précisez l âge et le sexe) Adultes : Enfants : Y a-t-il des fumeurs dans la résidence? Oui Non Si oui, précisez : Seriez-vous à l aise à être jumelé(s) à un(des) participant(s) fumeur(s)? Oui Non Y a-t-il des animaux domestiques dans la résidence? À quel(s) numéro(s) de téléphone pouvons-nous vous joindre dans les jours précédant le départ? (exemple : chalet, cellulaire, etc.) MOTIVATION Dites-nous en quelques lignes ce qui vous motive à participer à ce voyage. 5
6 MOTIVATION Dites-nous en quelques lignes ce qui vous motive à participer à ce voyage. Signature : Date Signature : Date Veuillez retourner ce formulaire au plus tard le vendredi 6 mai 2011, à 16 h 30 : Mairie d arrondissement de Saint-Laurent 777, boulevard Marcel-Laurin Saint-Laurent (Québec) H4M 2M7 Renseignements : , poste 4312 mlobos@ville.montreal.qc.ca 6
ENTREVUE ÉCRITE. Boucherie de détail (DEP) Boulangerie (DEP) Cuisine (DEP) Pâtisserie (DEP) Service de la restauration (DEP) Vente de voyages (DEP)
7, rue Robert-Rumilly Québec, G1K 2K5 ENTREVUE ÉCRITE Nom : Prénom : Date de naissance : Code permanent : Inscrit sur vos bulletins ou sur votre carte étudiante No de téléphone : COCHEZ LE PROGRAMME POUR
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