Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes

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1 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE Demande de participation à la Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Les candidats qui s engagent dans cette voie vers l examen dans une surspécialité doivent satisfaire aux critères d admissibilité et faire partie de l une des deux cohortes. Critères d admissibilité a. Certification dans une spécialité primaire constituant la voie d accès à la surspécialité visée b. Preuve valide de permis d exercer sans restriction au Canada c. Champ de pratique répondant aux critères établis par le comité de spécialité de la discipline d. Deux références qui fourniront une rétroaction sur les compétences du candidat dans la pratique Au moins une des personnes de référence doit être un président de département, un chef de département ou un superviseur. e. Inscription au programme de Maintien du certificat (MDC) du Collège royal Champ de pratique: Si vous participez à une rotation pour l horaire de garde en MIG : veuillez joindre l horaire qui atteste de votre participation à la garde en MIG durant la dernière année. (Veuillez indiquer votre nom sur l horaire de garde) Cohorte 1 a. Exercer la surspécialité depuis au moins cinq ans au Canada lors de la présentation de la demande Les deux dernières années d exercice doivent avoir été effectuées en seul lieu au Canada (sans interruption) Cohorte 2 a. Exercer la surspécialité depuis au moins 1 an (maximum cinq ans) au Canada lors de la présentation de la demande Au moins un an d exercice en un seul lieu (sans interruption) b. Preuve d achèvement de la formation de 24 mois dans la surspécialité de médecine interne générale. La formation doit être: Inscrite auprès d un bureau de formation médicale postdoctorale universitaire canadien. Toute formation non agréée doit être terminée d'ici le 30 juin OU Agréée par l ACGME Contactez l Unité des titres si vous avez pris un congé ayant repoussé la date de la fin de la formation.

2 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE PRIÈRE D ACHEMINER VOS FORMULAIRES DÛMENT REMPLIS À: Adresse postale: Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada L Unité des titres 774, promenade Echo Ottawa (Ontario) K1S 5N8 Courriel: persub@collegeroyal.ca Télécopieur: PRIÈRE DE JOINDRE LES DOCUMENT SUIVANTS: Copie de votre CV Preuve de l obtention du permis d exercice dans une province canadienne Attestation de la formation en médecine interne générale avec les détails de votre formation (pour les candidats de la cohorte 2) Si vous participez à une rotation pour l horaire de garde en MIG : veuillez joindre l horaire qui atteste de votre participation à la garde en MIG durant la dernière année. (Veuillez indiquer votre nom sur l horaire de garde) RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS : Vous avez jusqu au 31 août de l année précédant celle où vous souhaitez vous présenter à l examen pour envoyer votre demande de participation à la Route d évaluation par la pratique menant au certificat pour les surspécialistes. Cliquez ici pour les frais courant d évaluation Si vous envoyez votre demande après cette date, vous devrez payer des frais de retard Veuillez vous assurer de prendre connaissance des critères de la surspécialité avant d envoyer votre demande

3 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS IMPORTANT Vous recevrez une confirmation par courriel de la réception de votre demande. Le Collège royal demeurera en contact avec vous par courriel; veillez à ce que votre adresse courriel actuelle figure bien dans votre dossier. Les demandes seront examinées selon leur ordre d arrivée. Ce processus peut prendre plusieurs mois. Nous vous contacterons directement si nous avons besoin de renseignements supplémentaires. Surspécialité: Année d examen: RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 1. Identification Titre : Dr Dre Sexe: M F Langue : Anglais Français Date de naissance : / / Jour Mois Année Nom de famille : Prénom : Deuxième prénom : Numéro d identification du Collège royal (le cas échéant) : 2. Coordonnées Adresse personnelle Adresse professionnelle Nom et numéro de la rue : Numéro d appartement : Ville : Province : Code postal : Téléphone (domicile) Téléphone (travail) Cellulaire Téléphone (domicile) Téléphone (travail) Cellulaire Courriel (personnel) Courriel (travail) Courriel (personnel) Courriel (travail) COORDONNÉES Site Web collegeroyal.ca Poste : 774 promenade Echo Téléphone ou Ottawa, ON Télécopieur K1S 5N8 Courriel per@collegeroyal.ca Page 1 de 1

4 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire B : AUTORISATION DE l USAGE DE LA CARTE DE CRÉDIT FORMULAIRE D AUTORISATION DE L USAGE DE LA CARTE DE CRÉDIT VALABLE UNE SEULE FOIS J autorise le Collège royal à débiter les frais d évaluation non remboursables de ma carte de crédit pour la somme indiquée. NOM DU CANDIDAT : Veuillez écrire en lettres moulées Montant $ Mastercard Visa American Express Numéro de la carte : Date d expiration (MM/AA): / Nom du détenteur de la carte : (ÉCRIRE LISIBLEMENT) Signature du détenteur de la carte : **Remarque : Le Collège royal débitera la carte de crédit en dollars canadiens. Pour l usage du Collège royal seulement Numéro d identification : Nom de spécialité : Code de spécialité : Code d examen financier : Initiales de l agent :

5 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire C : DÉCLARATION DÉCLARATION FORMULAIRE C Tous les renseignements personnels, biographiques ou qui se rapportent à vos études universitaires sont confidentiels et sont utilisés à des fins légitimes par les représentants et membres du Collège royal. Le Collège royal peut recevoir et communiquer toute information pouvant être demandée au sujet de ma formation, de mes titres, de mon admissibilité aux examens, de mon champ de pratique et de mes compétences en contexte de pratique par mon chef de département ou tout autre superviseur de qui je relève dans un établissement canadien; par l ordre des médecins dans la province canadienne dans laquelle j ai établi ma pratique et dans tout autre établissement où j ai effectué mes études médicales postdoctorales. Je comprends que toute fausse information ou documentation fournie par moi à l appui de cette demande peut entraîner le refus de cette demande ou le retrait d une admissibilité accordée auparavant. J accepte de respecter les décisions du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Signature Date

6 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique menant au certificat pour les surspécialistes (REP) Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE Médecine interne générale DÉFINITION DU CHAMP DE PRATIQUE : i) Le champ de pratique de chaque médecin est différent. ii) Le champ de pratique d'un médecin est déterminé par les patients qu'il traite, par les interventions qu'il effectue, par les traitements qu'il prodigue et par le milieu dans lequel il exerce. iii) La capacité d'un médecin d'exercer son champ de pratique de façon compétente est fonction des connaissances du médecin, de ses aptitudes et de son jugement, lesquels s'acquièrent par la formation et l'expérience liée à son champ de pratique. Identification : Nom de famille : Prénom : 1. En quelle année avez-vous obtenu un certificat du Collège royal en médecine interne? 2. En quelle année avez-vous commencé à exercer la médecine interne générale? Veuillez ne pas inclure le temps dévolu à un stage de perfectionnement 3. Quel pourcentage de votre pratique clinique est consacré à la médecine interne générale? 4. Veuillez fournir un compte rendu sommaire de votre pratique clinique. Celle-ci a-t-elle changé au fil du temps? Comment? Veuillez joindre une autre feuille au besoin. Page 1 de 6

7 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique menant au certificat pour les surspécialistes (REP) Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE Médecine interne générale 5. Participez-vous à une rotation pour l horaire de garde en médecine interne générale? Oui Non Veuillez joindre l horaire qui atteste de votre participation à la garde en MIG durant la dernière année. (Veuillez indiquer votre nom sur l horaire de garde) Si vous avez répondu Oui à la question 5, veuillez précisez les points suivants : Veuillez joindre une autre feuille au besoin. a) Fréquence des périodes de garde : b) Type de rotation pour l'horaire de garde : c) Profil des patients rencontrés durant une période de garde : d) Toute restriction concernant les types de patients faisant l objet d un aiguillage : e) L accès que vous avez à d autres surspécialistes (le cas échéant) lorsque vous êtes de garde : 6. Interprétez-vous (y compris durant une période de garde) : a) Électrocardiogrammes (ECGS) Oui Non b) Gaz artériels Oui Non c) Radiographies pulmonaires Oui Non Page 2 de 6

8 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique menant au certificat pour les surspécialistes (REP) Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE Médecine interne générale 7. Quel pourcentage de votre temps consacrez-vous à chacun des milieux de pratique suivants? A) Soins aux patients (directs et indirects) Contexte de pratique : % de temps dévolu dans un contexte clinique a) Soins directs de MIG en milieu hospitalie b) Consultations pour soins hospitaliers c) Soins ambulatoires d) Soins intensifs e) Autre (veuillez préciser) 8. Veuillez décrire les interventions effectuées dans votre pratique et leur fréquence par année : Veuillez joindre une autre feuille au besoin. Intervention : Fréquence : Page 3 de 6

9 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique menant au certificat pour les surspécialistes (REP) Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE Médecine interne générale 9. Énumérez les 10 principaux diagnostics posés chez les 100 derniers patients que vous avez vus et leur fréquence, quel que soit le contexte de pratique : Veuillez joindre une autre feuille au besoin. Diagnostic : Fréquence : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Page 4 de 6

10 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique menant au certificat pour les surspécialistes (REP) Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE Médecine interne générale 10. Décrivez brièvement votre contribution à la formation/l enseignement en médecine interne générale : Veuillez joindre une autre feuille au besoin. 11. Décrivez brièvement votre contribution aux tâches administratives en médecine interne générale : Veuillez joindre une autre feuille au besoin. Page 5 de 6

11 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique menant au certificat pour les surspécialistes (REP) Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE Médecine interne générale 12. Décrivez brièvement votre contribution aux activités de recherche/d'érudition en médecine interne générale : Veuillez joindre une autre feuille au besoin. 13. Décrivez brièvement votre contribution à la défense des intérêts/aux politiques et à la santé publique/au rayonnement communautaire en médecine interne générale : Veuillez joindre une autre feuille au besoin. Page 6 de 6

12 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (PER) menant au certificat pour les surspécialistes PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent Psychiatry (CAP) Formulaire E : VÉRIFICATION PAR LES PERSONNES DE RÉFÉRENCE (PR) Médecine interne générale Veuillez fournir le nom des médecins qui connaissent votre champ de pratique. Nous communiquerons avec ces personnes pour obtenir leurs commentaires sur votre pratique (p. ex. directeur du personnel, directeur du département). Une autorisation de divulguer des renseignements pour chaque personne de référence doit être jointe au présent formulaire (voir le formulaire F). Identification du candidat Nom : Prénom : A : Identification de la première personne de référence Titre/poste : Dr. Dr Dre Nom : Coordonnées de la première personne de référence Nom et numéro de la rue Numéro d appartement Ville Province Pays Code postal poste( ) N o de téléphone N o de télécopieur Courriel B : Identification de la deuxième personne de référence Titre/poste : Dr. Dr Dre Nom : Coordonnées de la deuxième personne de référence Nom et numéro de la rue Numéro d appartement Ville Province Pays Code postal poste( ) N o de téléphone N o de télécopieur Courriel 1 de 1

13 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent Psychiatry (CAP) Formulaire F : AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE Expéditeur : Veuillez écrire votre nom en lettres moulées Destinataire : Collège royal JE, SOUSSIGNÉ(E), AUTORISE PAR LA PRÉSENTE, Nom de la personne de référence À divulguer toute information pouvant être demandée au sujet de ma formation, de mes titres et de mon admissibilité aux examens. Vous pouvez fournir des copies de tous les dossiers pertinents présents dans mon dossier. Cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que je la révoque par écrit. Une photocopie de cette autorisation peut être utilisée au besoin. Signé à : En ce : Ville et province/territoire (jour) (mois et année) Signature du candidat Nom du candidat Signature du témoin Nom du témoin 1 de 1

14 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent Psychiatry (CAP) Formulaire F : AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE Expéditeur : Veuillez écrire votre nom en lettres moulées Destinataire : Collège royal JE, SOUSSIGNÉ(E), AUTORISE PAR LA PRÉSENTE, Nom de la personne de référence À divulguer toute information pouvant être demandée au sujet de ma formation, de mes titres et de mon admissibilité aux examens. Vous pouvez fournir des copies de tous les dossiers pertinents présents dans mon dossier. Cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que je la révoque par écrit. Une photocopie de cette autorisation peut être utilisée au besoin. Signé à : En ce : Ville et province/territoire (jour) (mois et année) Signature du candidat Nom du candidat Signature du témoin Nom du témoin 1 de 1

15 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire G : DÉTAILS SUR LA PRATIQUE ET LA FORMATION Identification : Nom de famille : Prénom : DÉTAILS SUR LA PRATIQUE ACTUELLE Surspécialité : À quelle date avez-vous commencé à exercer la surspécialité précisée ci-dessus : / Ne pas tenir compte du stage de perfectionnement MM AA À quelle date avez-vous commencé votre pratique au Canada : / MM AA Combien de temps, en pourcentage, consacrez-vous à l exercice de cette surspécialité : % Commentaires supplémentaires : ÉTUDES MÉDICALES POSTDOCTORALES Ne remplir que si vous comptez moins de cinq années de pratique. Formation dans la surspécialité suivante : Résidence Stage de perfectionnement Autre (veuillez préciser) : Date du début de la formation : Date de la fin de la formation : Nombre de mois total = Nom de l établissement : Veuillez joindre une preuve d achèvement de la formation (p. ex., diplôme, relevé d études) Toute autre formation/expérience pertinente à la surspécialité : Formation dans la surspécialité suivante : Résidence Stage de perfectionnement Autre (veuillez préciser) : Date du début de la formation : Date de la fin de la formation : Nombre de mois total = Nom de l établissement : Veuillez joindre une preuve d achèvement de la formation (p. ex., diplôme, relevé d études) Page 1 de 1

16 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes CURRICULUM VITÆ (CV) Page couverture *Prière de joindre votre curriculum vitae (CV)

17 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Horaire de garde du dernier mois Page couverture * Si vous participez à une rotation pour l horaire de garde en médecine interne générale, prière de joindre l horaire de garde du dernier mois.

18 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Permis d exercice provincial Page couverture *Prière de joindre une copie de votre permis d exercice

19 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Documentation de la formation surspécialisée Page couverture *Si vous exercez une surspécialité depuis moins de cinq ans, prière de joindre les documents officiels liés à la formation surspécialisée.