DOSSIER DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE
|
|
- Damien Lionel René
- il y a 6 ans
- Total affichages :
Transcription
1 DOSSIER DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Service Action Sanitaire et Sociale Nom de l assuré(e) : Prénom : Adresse : Téléphone : Vous devez avoir déclaré un médecin traitant N immatriculation Si vous êtes affilié(e) à une section locale MGEN, LMDE, MG... joindre la photocopie de votre attestation de droits et un relevé d'identité bancaire. N allocataire CAF : (obligatoire si vous percevez des prestations CAF) BÉNÉFICIAIRE CONCERNÉ : Nom - Prénom : Date de naissance : Assuré(e) Conjoint(e) Vie maritale avec l assuré(e) Enfant Autre bénéficiaire A-t-il une reconnaissance de travailleur handicapé? Avez-vous déposé une demande à la MDPH? Pour quelle aide? VOTRE DEMANDE EST LIÉE À une maladie une maternité un accident de travail une invalidité une maladie professionnelle Date de l arrêt de travail : un accident causé par un tiers Date de l accident : VOTRE DEMANDE CONCERNE Aides demandées AIDE MENAGERE (ménage, portages de repas) APPAREILLAGE DENTAIRE (prothèses), ORTHODONTIE Prescription médicale Prescription médicale et devis Pièces à joindre 1 devis comportant deux options de soins (indiquer au dentiste "alternative thérapeutique") AUDITIF 2 devis différents OPTIQUE 2 devis différents FOURNITURES MÉDICALES remboursées FORFAIT JOURNALIER PERTE DE SALAIRE liée à la maladie, accident de travail TICKET MODÉRATEUR TRANSPORT AUTRES (psychomotricité, ergothérapie) AIDE A LA COMPLEMENTAIRE SANTE Refus de remboursement ou devis Avis des sommes à payer ou attestation de paiement datant de moins de 6 mois Bulletin de salaire avant l'arrêt de travail. Décompte indemnités journalières Relevé de remboursement Relevé de remboursement Prescription médicale, devis et participation autres financeurs (ex : MDPH, CAF, Conseil Départemental, liste exhaustive). Justificatif de l'adhésion, devis 1
2 SITUATION FAMILIALE DE L'ASSURE Assuré(e)... Conjoint(e) ou concubin(e)... Enfants... Numéro de Sécurité Sociale Célibataire Marié(e) Vie maritale Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) PACS Nom - Prénom Date de naissance Situation : Lien de parenté Scolaire, étudiant, apprenti, salarié, chômage indemnisé ou... Autres personnes vivant au foyer ORGANISME COMPLÉMENTAIRE Le bénéficiaire de l aide demandée est-il adhérent à un organisme complémentaire? Mutuelle, assurance santé CMUC A-t-il fait une démarche pour obtenir l'aide à la Complémentaire Santé? Joindre : - copie carte d adhérent - simulation ou relevé du remboursement au titre des garanties pour les frais, liés à la demande d aide ou attestation de participation Votre organisme complémentaire dispose-t-il d un Fonds social? Une aide vous a-t-elle été accordée pour les frais, objet de la demande? AUTRES FINANCEURS Avez-vous sollicité une autre aide auprès d autres organismes? l avez-vous sollicité? pas de réponse à ce jour Une aide vous a-t-elle été accordée? (dans les deux cas, joindre la copie de la notification) SITUATION DES ENFANTS ET ASCENDANTS VIVANT HORS FOYER (joindre la notification de décision) accord ou refus Lesquels : NOM - PRÉNOM LIEU DE RÉSIDENCE (VILLE) SITUATION DE FAMILLE Préciser le nombre d enfants PROFESSION(S) (des 2 époux s il y a lieu) NATURE DE L'AIDE APPORTEE (aide financière, herbergement) CHARGES FINANCIÈRES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER ÊTES-VOUS : LOCATAIRE (joindre la copie de la dernière quittance de loyer) COLOCATAIRE (joindre la copie de la dernière quittance de loyer et le contrat de colocation) PROPRIÉT AIRE : 1. Avez-vous un prêt immobilier en cours (joindre l échéancier et le justificatif de la dernière échéance réglée) 2. Les mensualités de crédit d accession à la propriété sont-elles prises en charge actuellement par une assurance? MONTANT MENSUEL EN EUROS HÉBÉRGÉ : Précisez les conditions (à titre gracieux ou autre) et joindre les justificatifs de ressources et charges (dont dernier avis d imposition et imprimé de revenus de Capitaux Mobiliers) de toutes les personnes présentes au domicile PENSIONS ALIMENTAIRES (joindre les justificatifs) FRAIS DE TIERCE PERSONNE (joindre les justificatifs) AUTRES CHARGES EXCEPTIONNELLES (préciser et joindre les justificatifs)... SURENDETTEMENT Un dossier de surendettement a-t-il été déposé à la Banque de France? (joindre la photocopie du surendettement délivré par la BDF) 2
3 RESSOURCES MENSUELLES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER Les justificatifs de ressources doivent être obligatoirement accompagnés : - de la photocopie intégrale du dernier avis d imposition de chacun des membres du foyer - de l imprimé joint dûment complété (un imprimé par titulaire de comptes et par Etablissement) NATURE DES RESSOURCES SALAIRES NETS MENSUELS INDEMNITÉS CHÔMAGE INDEMNITÉS JOURNALIÈRES SÉCURITÉ SOCIALE COMPLÉMENT EMPLOYEUR OU RÉGIME DE PRÉVOYANCE REVENU D ACTIVITÉ NON SALARIÉE PENSION INVALIDITÉ COMPLÉMENT D INVALIDITÉ : FSI OU COMPLÉMENT PRÉVOYANCE MAJORATION TIERCE PERSONNE RETRAITE CARSAT ET AUTRES RÉGIMES (MSA, RSI) RETRAITES COMPLÉMENTAIRES PENSION CIVILE ET MILITAIRE REVENUS DES 12* MOIS PRECEDANT LA DEMANDE ASSURE(E) SALAIRE ACTUEL REVENUS LIÉS À UNE PENSIONS ET RENTES CONJOINT(E) ACTIVITÉ ENFANTS ET/OU AUTRES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Bulletin de salaire Avis de paiement ou refus du Pôle Emploi Décompte ou attestation de paiement Avis de paiement ou attestation de prise en charge Copie intégrale du dernier avis d imposition sur les revenus Décompte ou attestation de paiement Copie de la déclaration fiscale pré-remplie des revenus ou notification de pension RENTE ACCIDENT DU TRAVAIL OU RENTE SURVIVANT ALLOCATION COMPENSATRICE REVENU SOLIDARITÉ ACTIVE (RSA) ALLOCATION ADULTE HANDICAPE (AAH) ALLOCATIONS FAMILIALES ALLOCATION LOGEMENT OU AIDE PERSONNALISÉE AU LOGEMENT ALLOCATIONS D ÉDUCATION DE L ENFANT HANDICAPÉ (AEEH) AUTRES PRESTATIONS CAF (ASF, PAJE, APP, ADOPTION...) PRESTATIONS SERVIES PAR LA CAF REVENUS DIVERS Décompte de paiement de la CAF du mois précédant la demande REVENUS MOBILIERS ET CAPITAUX REVENUS FONCIERS AUTRES RESSOURCES (PRÉCISER) PENSIONS ALIMENTAIRES BOURSES ÉTUDES SUPÉRIEURES (ÉTUDIANT) TOTAL * Du dernier mois connu pour les demandes d'aide-ménagères ou secours financiers exceptionnels. Imprimé joint Annexe 2044 ou 2044 spéciale Justificatifs Justificatif de versement ou jugement de divorce Notification d attribution ou de refus 3
4 Disponible sur Disponible sur DESTINATAIRE DE REGLEMENT Le paiement de l'aide sera adressé au professionnel de santé ou au tiers ayant réalisé les soins ou les prestations. PRÉCISER OBLIGATOIREMENT L OBJET ET LA NATURE DE LA DEMANDE Je sollicite une aide exceptionnelle pour Le montant de ma demande s élève à uros Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et autorise les membres de la commission à prendre connaissance de l ensemble des élèments justifiant ma demande. Fait à le Signature de l assuré(e) ou de son représentant légal : Votre dossier de demande d aide accompagné des pièces justificatives est à envoyer à l adresse suivante : L ASSURANCE MALADIE DE L AUDE SERVICE ACTION SANITAIRE ET SOCIALE 2, allée de Bezons Carcassonne Cedex 9 Quelle que soit la décision prise par la commission déléguée du Conseil de la Caisse, vous serez informé(e) par courrier. Code de la sécurité sociale : Article L : (créé par Loi n du 19 décembre art.92 JORF 20 décembre 2005). Est passible d une amende de 5000 euros, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l application d autres lois le cas échéant. Code pénal : Article : (modifié par ordonnance n du 19 septembre 2000-art.3 (4) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002). Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de euros d amende. Loi informatique et libertés du 06 janvier 1978, s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant. Ce droit peut être exercé auprès du Directeur de l'organisme. Mon compte ameli me rend bien des services Retrouvez vos remboursements, vos attestations et contactez votre caisse par en téléchargeant l appli ameli. 4
5 Commission d'action Sanitaire et Sociale RELEVE DES CAPITAUX ET DES VALEURS MOBILIERES DES 12 DERNIERS MOIS (imposables ou ) pour chaque membre du foyer Compte courant Livret d'épargne Compte à terme Livret A Livret autre Développement durable LEP Plan épargne retraite populaire (PERP) Bons d'épargne, bons de caisse bons de capitalisation Obligations - Actions - Compte Titre Bons aymes Autres, à préciser Produits Plan ou Compte épargne logement (PEL - CEL) Placement Assurance-vie-Contrats de capitalisation SICAV et Fonds communs de placement Capital Intérêts perçus ou capitalisés de l'année en cours A COMPLETER, DATER, SIGNER, par le TITULAIRE Je soussigné(e), Nom patronymique : Nom marital : Prénom : Né(e) le : Adresse : 1 - autorise les organismes bancaires et financiers à fournir tout renseignement utile sur le montant des capitaux placés et produits d'épargne. 2 - déclare sur l'honneur ne pas détenir de capitaux et de produits d'épargne dans d'autres Etablissements A le Signature du titulaire : A COMPLETER, DATER, TAMPONNER, SIGNER, par l'organisme BANCAIRE et / ou FINANCIER Visa de l'etablissement bancaire ou de l'organisme financier : Organisme Financier Etablissement bancaire Atteste que : M., Mme Adresse: n'a pas, à ce jour, dans notre Etablissement, d'autres formes d'épargnes que celles indiquées ci-dessus. A le Signature du titulaire : La loi rend passible d'amende ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausse déclarations (Art L du code de la Sécurité sociale et Art L313.1du code pénal). Art. L du code de la sécurité sociale : les informations transmises pourront faire l'objet d'une vérification par nos services. Rendez-vous sur ameli.fr l Assurance Maladie en ligne Assurance Maladie de l'aude, 2 allée de Bezons CARCASSONNE CEDEX 9
Formulaire de demande d aide financière extra-légale
Formulaire de demande d aide financière extra-légale pour les personnes en situation de handicap Bénéficiaire NOM, Prénom Date de naissance Assuré Conjoint Personne vivant maritalement avec l assuré Enfant
Plus en détailDEMANDE DE PRÊT 2015 Cocher la case correspondante au prêt concerné Acquisition Construction Aménagement Jeune ménage À l installation
Pour tout renseignement, contacter le Centre de la Relation Clients : Tél. 01 44 90 13 33 Fax 01 44 90 20 15 Formulaire de contact accessible sur notre site Internet www.crpcen.fr DEMANDE DE PRÊT 2015
Plus en détailAIDES SOCIALES 2015 Cocher la case correspondante à l aide concernée
Pour tout renseignement, contacter le Centre de la Relation Clients : Tél. 01 44 90 13 33 Fax 01 44 90 20 15 Formulaire de contact accessible sur notre site Internet www.crpcen.fr AIDES SOCIALES 2015 Cocher
Plus en détailFONDS D AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE
Date de la demande :. PROCEDURE D URGENCE : Oui Non Date du dépôt de la demande : (à compléter par le service) (FE) FONDS D AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE Fonds de Solidarité pour le Logement (FSL) Accès
Plus en détailListe des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale
Centre Communal d Action Sociale 01.34.90.89.73 Liste des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale - Livret de Famille
Plus en détailDECISION FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE OU D'ACCOMPAGNEMENT SOCIAL OU MEDICO-SOCIAL NATURE DE L AIDE SOLLICITÉE :
FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE OU D'ACCOMPAGNEMENT SOCIAL OU MEDICO-SOCIAL NATURE DE L AIDE SOLLICITÉE : N dossier familial (IODAS) : Centre Médico-Social de Mende Travailleur Social Travailleur
Plus en détailDEMANDE D'AIDE FONDS COMMUN LOGEMENT
DEMANDE D'AIDE FONDS COMMUN LOGEMENT AIDE A L'AMELIORATION DE L'HABITAT DES PROPRIETAIRES OCCUPANTS Demandeur : Mme, Melle, M. :... Adresse :...... Commune :... Canton :... Téléphone de la personne à contacter
Plus en détailDEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE
1/6 ACTION SOCIALE 5 rue JeanMarie Chavant 69369 LYON CEDEX 07 Tél. 04.78.61.57.84 Fax 04.78.61.72.28 DEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE Quel est l'objet de votre demande? (à détailler en page5)...... Etesvous
Plus en détailCCAPEX FORMULAIRE DE SAISINE
PRÉFECTURE DE LA LOZERE CCAPEX FORMULAIRE DE SAISINE Date de la saisine : Organisme à l'origine de la saisine : Nature de la saisine : Origine de la saisine : Bailleur Organisme payeur aides au logement
Plus en détailFICHE DE CANDIDATURE A UN STAGE DE RECONVERSION PROFESSIONNELLE DANS UNE ECOLE DE RECONVERSION DE L ONAC
Direction des missions Département de la solidarité ANNEXE 6 FICHE DE CANDIDATURE A UN STAGE DE RECONVERSION PROFESSIONNELLE DANS UNE ECOLE DE RECONVERSION DE L ONAC A transmettre au plus tard 1 mois avant
Plus en détailPERSONNALISéE D AUTONOMIE
CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON pôle des solidarités départementales Cadre réservé à l administration N DOSSIER :... DEMANDE D ALLOCATION DéPARTEMENTALE PERSONNALISéE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE DE SOIXANTE
Plus en détailCouverture Maladie Universelle
Nous sommes là pour vous aider Couverture Maladie Universelle Protection complémentaire Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir la CMU : une présentation de la CMU, une
Plus en détailAction sociale. Demande d aide pour Bien vieillir chez soi
Nous sommes là pour vous aider Action sociale Demande d aide pour Bien vieillir chez soi Action sociale Vivre chez soi Cette notice a été réalisée pour vous aider à compléter votre demande. Pour nous contacter
Plus en détailFormulaire de demande(s) auprès de la MDPH
Tampon dateur de la MDPH Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH N 13788*01 A - Identification de l enfant ou de l adulte concerné par la demande Nom de naissance : Nom d épouse ou nom d usage : Prénom(s)
Plus en détailSPÉCIMEN. Couverture Maladie Universelle. Protection de base. Nous sommes là pour vous aider
Nous sommes là pour vous aider Couverture Maladie Universelle Protection de base SPÉCIMEN Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir la CMU : une présentation de la CMU,
Plus en détailDOSSIER UNIQUE Famille Plus et Crèche DEMANDE DE CALCUL DE TARIF
ANNEE FAMILLE n :... NOM :. PRENOM :. DOSSIER UNIQUE Plus et Crèche DEMANDE DE CALCUL DE TARIF Les familles qui n ont pas fait cette demande seront facturées au tarif plein et aucun effet rétroactif ne
Plus en détail(article L.441-2-3, III, du code de la construction et de l habitation)
Ministère chargé du logement Recours amiable devant la commission départementale de médiation en vue de l accueil dans une structure d hébergement, un logement de transition, un logementfoyer ou une résidence
Plus en détailNom de l agent : Fonctions : FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE
DE FRANCE A Nom de l agent : Fonctions : FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE 1- Objet de la demande : O Allocation de solidarité O Allocation à durée déterminée O Allocation adulte ou enfant handicapé
Plus en détailCouverture maladie universelle complémentaire
Couverture maladie universelle complémentaire Aide pour une Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir : - la CMU complémentaire, ou - l Aide pour une, une présentation des
Plus en détailDEMANDE INDIVIDUELLE D ALLOCATION DE SOLIDARITÉ AUX PERSONNES ÂGÉES
www.saspa.fr DEMANDE INDIVIDUELLE D ALLOCATION DE SOLIDARITÉ AUX PERSONNES ÂGÉES Articles L.815-1 et suivants du Code de la sécurité sociale Cette demande ne s adresse qu x personnes âgées ne relevant
Plus en détailFONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT DES ALPES-MARITIMES
FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT DES ALPES-MARITIMES Demande d'aide(s) financière(s) pour le maintien dans le logement Vous êtes LOCATAIRE et en difficulté financière, Le Fonds de Solidarité pour le
Plus en détailDEMANDE DE PRISE EN CHARGE D UNE PARTIE DE LA COTISATION À L ASSURANCE MALADIE DE LA CAISSE DES FRANÇAIS DE L ÉTRANGER
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE D UNE PARTIE DE LA COTISATION À L ASSURANCE MALADIE DE LA CAISSE DES FRANÇAIS DE L ÉTRANGER (article L.766-2-3 du Code de la sécurité sociale) IMPORTANT : ce document doit être
Plus en détailFONDS D AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE
Date de la demande :. PROCEDURE D URGENCE : Oui Non Date du dépôt de la demande : (à compléter par le service) FONDS D AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE Fonds de Solidarité pour le Logement (FSL) Accès Maintien
Plus en détailDEMANDE INDIVIDUELLE D ALLOCATION DE SOLIDARITÉ AUX PERSONNES ÂGÉES
www.saspa.fr SERVICE DE L ALLOCATION DE SOLIDARITÉ AUX PERSONNES ÂGÉES DEMANDE INDIVIDUELLE D ALLOCATION DE SOLIDARITÉ AUX PERSONNES ÂGÉES Articles L.815-1 et L.815-7 du code de la Sécurité sociale Cette
Plus en détailAide pour une complémentaire santé
Aide pour une complémentaire santé Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir l Aide pour une complémentaire santé, une présentation du dispositif, une demande à compléter,
Plus en détailDéclaration de ressources Complément (12 mois)
RETRAITE DE Déclaration de ressources Complément (12 mois) Professionnel libéral (art. L. 643-7 du code de la Sécurité sociale) Salarié du régime général et du régime agricole (art. L. 353-1 et suivants
Plus en détail1/5 ENFANTS ETAUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER SI ENFANTS ACCUEILLIS EN DROIT DE VISITE ET D HEBERGEMENT, PRECISER :
1/5 Service Logement 21, route de la Côte d Amour 44600 SAINT-NAZAIRE - 02.49.14.80.83 - - 02.40.53.03.33 DEMANDE D ACCES A UN LOGEMENT EN SOUS-LOCATION 1 LE(S) DEMANDEUR(S) 1 DEMANDEUR CONJOINT Nom(s)
Plus en détailSalarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires
Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...
Plus en détailDOSSIER PRE-INSTRUCTION
DOSSIER PRE-INSTRUCTION ACCES HEBERGEMENT EN RESIDENCE SOCIALE NOTICE Le dossier de pré-instruction doit obligatoirement être rempli par un travailleur social. Il est indispensable que le demandeur entreprenne
Plus en détailDEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE
Date : N dossier :... COMITE DE LA HAUTE-VIENNE Nom du travailleur social :......... Téléphone : Jours et heures de permanence : DEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE SUR LES FONDS DU COMITE DE LA HAUTE-VIENNE DE
Plus en détailMAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES D'INDRE ET LOIRE
MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES D'INDRE ET LOIRE 19 rue Edouard Vaillant CS 14233 37042 TOURS CEDEX Tél. : 0247752666 Fax: 02 47 7526 38 DEMANDE DE FINANCEMENT COMPLEMENTAIRE AUPRES DU
Plus en détailREVENU MINIMUM ETUDIANT- année 2015/2016. I - DEMANDEUR (l Etudiant)
REVENU MINIMUM ETUDIANT- année 2015/2016 I - DEMANDEUR (l Etudiant) DATE DE LA DEMANDE :... NOM :... PRENOM :... NOM DE JEUNE FILLE :... DATE DE NAISSANCE :... ADRESSE...... Date d arrivée dans la Commune
Plus en détailRetraité d un régime français d assurance vieillesse
Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis
Plus en détailA VOTRE SITUATION PERSONNELLE ET PROFESSIONNELLE (1/5)
A VOTRE SITUATION PERSONNELLE ET PROFESSIONNELLE (1/5) METTRE DANS CETTE POCHETTE LES PHOTOCOPIES DES DOCUMENTS SUIVANTS (et cocher à droite si vous avez bien fourni le document) DOCUMENTS À FOURNIR (photocopies)
Plus en détailDemande de logement social
Ministère chargé du logement Cadre réservé au service Demande de logement social Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l habitation Numéro de dossier : N 14069*02 Avez-vous déjà déposé une
Plus en détail13890 Commune de MOURIÈS GUIDE PRATIQUE DU C.C.A.S. Comité Communal d Action Sociale
13890 Commune de MOURIÈS GUIDE PRATIQUE DU C.C.A.S. Comité Communal d Action Sociale 1 Edition janvier 2015 SOMMAIRE AIDES LEGALES Aide à domicile Dossier Aide Sociale...4 Allocation Personnalisée Autonomie.
Plus en détailDemande d A.E.E.H. (Allocation d Education Enfant Handicapé)
Demande d A.E.E.H. (Allocation d Education Enfant Handicapé) Ce document est conçu uniquement pour vous aider à remplir le formulaire de demande, mais il ne peut pas être utilisé à sa place. Téléchargez
Plus en détailFormulaire de demande(s) auprès de la MDPH Enfants/Jeunes (0-20 ans)
Tampon dateur de la Formulaire de demande(s) auprès de la Enfants/Jeunes (0-20 ans) Vous formulez une demande auprès de la pour votre enfant Nom de naissance : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Plus en détailRecours amiable devant la commission départementale de médiation en vue d une offre de logement
Ministère chargé du logement Recours amiable devant la commission départementale de médiation en vue d une offre de logement N 15036*01 (article L. 441-2-3, II, du code de la construction et de l habitation)
Plus en détailDEMANDE DU REVENU D INSERTION (RI)
Date de réception (timbre + visa) DEANDE DU REVENU D INSERTION (RI) N de dossier 1. INORATIONS GÉNÉRALES Requérant-e Conjoint-e, Concubin-e, Partenaire enregistré Identité Nom Prénom (/) Date et lieu de
Plus en détailDELIBERATION N 2015-35 DU 25 MARS 2015 DE LA COMMISSION DE CONTROLE DES INFORMATIONS NOMINATIVES PORTANT AVIS FAVORABLE A LA MISE EN ŒUVRE DU
DELIBERATION N 2015-35 DU 25 MARS 2015 DE LA COMMISSION DE CONTROLE DES INFORMATIONS NOMINATIVES PORTANT AVIS FAVORABLE A LA MISE EN ŒUVRE DU TRAITEMENT AUTOMATISE D INFORMATIONS NOMINATIVES AYANT POUR
Plus en détailPRÊT SOCIAL Pour les agents de l AP-HP
DOSSIER N :. PRÊT SOCIAL Pour les agents de l AP-HP Emprunteur Co-emprunteur Mr Mme Mr Mme Nom d usage (en majuscules) :..... Nom de famille (nom de jeune fille) :.. Prénoms :.. Nom d usage (en majuscules)
Plus en détailNuméro de Sécurité Sociale : C M U. Si autre régime ou département autre que Indre-et-Loire, indiquer coordonnées (Nom, adresse, téléphone) :
MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES D INDRE ET LOIRE 19 rue Edouard Vaillant CS 14233 37042 TOURS CEDEX Tél. : 02 47 75 26 66 Fax : 02 47 75 26 38 D E M AN DE D E F I N AN C E M E N T C O M
Plus en détailDossier de demande d'entraide sociale CSM R
Dossier de demande d'entraide sociale CSM R Date d'envoi à MUTIEG R ASSO : / / 20 N adhérent : 30 _ Nom : _ Réception dossier complet : / / 20 _ Prénom : _ Adresse : Tél. : N NIA : _ Mail : _ CMCAS de
Plus en détailDemande de retraite pour pénibilité
Demande de retraite pour pénibilité Cette notice a été réalisée pour vous aider à compléter votre demande. Vous désirez des informations complémentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, Consultez le site
Plus en détailComment m informer au mieux?
Comment m informer au mieux? Pour suivre le versement de ma pension d invalidité, j ouvre mon compte sur JE SUIS ACCOMPAGNÉ EN CAS D INVALIDITÉ L'ASSURANCE MALADIE EN LIGNE Pour en savoir plus sur l information
Plus en détailDemande de RSA. (Revenu de Solidarité Active)
Demande de RSA (Revenu de Solidarité Active) logo CG 18 34 maxi xxxxx*xx Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Madame Monsieur Nom de famille (de naissance)
Plus en détailà rebondir le mini-prêt qui vous aide Paris Ile-de-France LE MICROCRÉDIT PERSONNEL, Nom et prénom du demandeur : Cachet de la structure instructrice :
Nom et prénom du demandeur : Paris Ile-de-France LE MICROCRÉDIT PERSONNEL, le mini-prêt qui vous aide à rebondir Cachet de la structure instructrice : Nom et prénom de l instructeur : Coordonnées de l
Plus en détailDemande d allocation de solidarité aux personnes âgées
Nous sommes là pour vous aider Demande d allocation de solidarité aux personnes âgées Cette notice a été réalisée pour vous aider à établir vos demande et déclaration de ressources. Pour nous contacter
Plus en détailDOSSIER DE LOCATION. Nom(s) + Prénom(s): Pour le logement situé au :. ... Loyer + Charges : Dépôt de garantie :.. Honoraires :
8 rue Anatole France 57300 HAGONDANGE DOSSIER DE LOCATION Vous souhaitez louer, merci de nous fournir ces renseignements. Les dossiers incomplets ne pourront être traités correctement. Nous vous remercions
Plus en détailDemande de retraite personnelle
Nous sommes là pour vous aider Demande de retraite personnelle Cette notice a été réalisée pour vous aider à compléter votre demande. Pour nous contacter : Vous désirez des informations complémentaires,
Plus en détailOUI NON OUI NON. Célibataire Séparé-e de fait Célibataire Séparé-e de fait. Marié-e Séparé-e judiciairement Marié-e Séparé-e judiciairement
Date de réception (timbre) SERVICE SOCIAL LAUSANNE DEMANDE DU REVENU D INSERTION (RI) V11 N de dossier 1. INFORMATIONS GÉNÉRALES Requérant-e Conjoint-e / Concubin-e / Partenaire Nom-s Prénom-s Sexe (M/F)
Plus en détailRequête en réclamation d aliments (articles 205 et suivants du Code Civil)
présentée à Requête en réclamation d aliments (articles 205 et suivants du Code Civil) Monsieur ou Madame le Juge aux Affaires Familiales TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE 21 Place Saint Pierre 55 000 BAR-LE-DUC
Plus en détailPour permettre au greffe des affaires familiales de constituer votre dossier, il est indispensable :
TRIBUNAL DE RANDE INSTANCE d AMIENS 14 rue Robert de Luzarches 80027 AMIENS CEDEX 1 ------- Juge aux Affaires Familiales Madame, Monsieur Pour permettre au greffe des affaires familiales de constituer
Plus en détailLe Fonds de solidarité pour le logement (FSL)
Le Fonds de solidarité pour le logement (FSL) Pour faciliter vos démarches et bénéficier d une aide du FSL Ille-et-Vilaine, la vie à taille humaine Vous avez des droits en matière de logement a Vos droits
Plus en détail... Caf.fr, naviguez facile! Caf de la Haute-Vienne Création octobre 2012 Crédit dessins : icônothèque Cnaf
... Caf.fr, naviguez facile! Caf de la Haute-Vienne Création octobre 2012 Crédit dessins : icônothèque Cnaf Ecran d'accueil du Caf.fr Mon Compte Pour gérer directement son dossier Ma Caf pour accéder aux
Plus en détailLES TYPOLOGIES DE LOCATAIRES ELIGIBLES AUX OFFRES LOGIS-ZEN GRL & LOGIS ZEN GRL PLUS
1 LES TYPOLOGIES DE LOCATAIRES ELIGIBLES AUX OFFRES LOGIS-ZEN GRL & LOGIS ZEN GRL PLUS Seuls les locataires définis comme «nouveaux locataires» sont éligibles à ces offres. Notion de «nouveau locataire»
Plus en détailÉtude Patrimoniale Document de collecte d informations. Votre conjoint. Vous. Vos proches. Date de l entretien... DOSSIER
Date de l entretien.... DOSSIER Vous Votre conjoint Prénom.... Prénom.... Nom.... Nom.... Date de naissance... Date de naissance.... Situation familiale marié(e) célibataire divorcé(e) veuf(ve) union libre
Plus en détailDemande d allocation de solidarité aux personnes âgées
Nous sommes là pour vous aider Demande d allocation de solidarité aux personnes âgées Cette notice a été réalisée pour vous aider à établir vos demande et déclaration de ressources. Pour nous contacter
Plus en détailEnsemble des mécanismes de prévoyance collective pour faire face aux conséquences financières des risques sociaux.
R4 = SÉCURITÉ SOCIALE, CMU, ABUS ET FRAUDES R4 = SÉCURITÉ SOCIALE, CMU, ABUS ET FRAUDES DÉFINITION : Ensemble des mécanismes de prévoyance collective pour faire face aux conséquences financières des risques
Plus en détailUn crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. dossier de demande
Mars 2013 b e r ry - L o i r e t - s A rt h e - t o u r A i n e l o c a t i o n Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. une marque déposée
Plus en détailVotre accès à une complémentaire santé : l'aide pour une Complémentaire Santé
N o u s s o m m e s l à p o u r v o u s a i d e r Votre accès à une complémentaire santé : l'aide pour une Complémentaire Santé Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir
Plus en détailVotre accès à une complémentaire santé : l'aide pour une Complémentaire Santé
N o u s s o m m e s l à p o u r v o u s a i d e r Votre accès à une complémentaire santé : l'aide pour une Complémentaire Santé Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir
Plus en détailDemande d aide juridictionnelle
1 Cerfa n 12467*02 Demande d aide juridictionnelle (Loi n 91-647 du 10 juillet 1991 et décret n 91-1266 du 19 décembre 1991) Vous-même : Avez-vous un contrat d assurance de protection juridique ou un autre
Plus en détail- Attention : les renseignements et les pièces justifi catives citées sont obligatoires sauf quand il est indiqué qu ils sont facultatifs.
Recours amiable devant la commission départementale de médiation en vue de l accueil dans une structure d hébergement, un logement de transition, un logement-foyer ou une résidence hôtelière à vocation
Plus en détailPièces à joindre RENTREE 2015-2016. Qui peut bénéficier de la bourse de lycée?
INFORMATIONS PRATIQUES A DESTINATION DES FAMILLES Ouverture de la campagne de bourse de lycée RENTREE 2015-2016 Pièces à joindre Qui peut bénéficier de la bourse de lycée? Où peut- on retirer un formulaire
Plus en détailMon calendrier budgétaire
LES FICHES PRATIQUES DE FINANCES & PÉDAGOGIE Mon calendrier budgétaire Sommaire Tableau des recettes-dépenses mensuelles...2-4 Calendrier Mode d emploi...5-6 Janvier Février revenus revenus Juillet Août
Plus en détailVotre accès à une complémentaire santé : la Couverture Maladie Universelle Complémentaire / l'aide pour une Complémentaire Santé
N o u s s o m m e s l à p o u r v o u s a i d e r Votre accès à une complémentaire santé : la Couverture Maladie Universelle Complémentaire / l'aide pour une Complémentaire Santé Vous trouverez dans ce
Plus en détailVotre accès à une complémentaire santé : la Couverture Maladie Universelle Complémentaire / l'aide pour une Complémentaire Santé
N o u s s o m m e s l à p o u r v o u s a i d e r Votre accès à une complémentaire santé : la Couverture Maladie Universelle Complémentaire / l'aide pour une Complémentaire Santé Vous trouverez dans ce
Plus en détailPensionnaire. Nom : Prénom : Date de naissance : No AVS/AI : Origine : Etat civil : Domicile légal : Rue : Etablissement de placement :
DÉPARTEMENT DE LA JUSTICE, DE LA SÉCURITÉ ET DE LA CULTURE SIAM SERVICE DES INSTITUTIONS POUR ADULTES ET MINEURS Q U E S T I O N N A I R E relatif à la fortune et aux revenus des personnes séjournant dans
Plus en détailSynthèse des questions-réponses
Synthèse des questions-réponses La feuille de soins, même non remplie par le PS (professionnel de santé) doit être jointe à la PM (prescription médicale) et aux factures. Signaler à la section, à l unité
Plus en détailLe plafonnement des impôts directs : mise en place du «bouclier fiscal»
Le plafonnement des impôts directs : mise en place du «bouclier fiscal» Ce qu il faut retenir Article 74 de la loi de finances pour 2006 Dans la situation actuelle, il peut arriver que le montant total
Plus en détailFICHE DE RENSEIGNEMENTS
CABINET SAUVAGE GESTION Administrateur de Biens SYNDIC LOCATION GERANCE FICHE DE RENSEIGNEMENTS du bien :...... Date d entrée souhaitée :... LOCATAIRE IDENTITE (1) Nom Prénoms Date de naissance Lieu de
Plus en détailBOURSES SCOLAIRES 2014-2015
BOURSES SCOLAIRES 2014-2015 Dossiers à compléter et à déposer au service social du Consulat Général de France avant le 28 fevrier 2014 Pour tout renseignement complémentaire, contactez Mme DENIS Assistante
Plus en détailCROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91
18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91 DOSSIER ADMINISTRATIF DU PATIENT A renvoyer à Christine ANDRIEUX 18, rue Roger Salengro 95580 MARGENCY Tél 01.34.27.42.09 Fax
Plus en détailDemande d'ouverture de compte d'instruments financiers
GéRER SON PATRImOINE Demande d'ouverture de compte d'instruments financiers axabanque.fr (1/2) de jeune fille 1 er titulaire 2 nd titulaire (hors PEA) Adresse Code postal Ville Pays Adresse actuelle Tél.
Plus en détailLA SECURITE SOCIALE EN FRANCE
LA SECURITE SOCIALE EN FRANCE La Sécurité sociale française, créée en 1945, repose sur le principe de la solidarité nationale où chacun est aidé pour faire face aux aléas de la vie. Ainsi, elle couvre
Plus en détailVersailles, le. Le Recteur de l'académie de Versailles Chancelier des Universités. Affaire suivie par : Christiane LESIRE
Versailles, le Le Recteur de l'académie de Versailles Chancelier des Universités COORDINATION ACADEMIQUE PAYE CAP/CL/08-39 Affaire suivie par : Christiane LESIRE 01 30 83 40 32 01 30 83 51 80 mél : paye@ac-versailles.fr
Plus en détailALLOCATION POUR LA DIVERSITE DANS LA FONCTION PUBLIQUE
Préfecture de la Région Ile de France ALLOCATION POUR LA DIVERSITE DANS LA FONCTION PUBLIQUE Année universitaire 2014-2015 Ce dossier doit être dûment rempli (pages 3 à 6) au stylo-bille daté et signé.
Plus en détailInaptitude, invalidité, handicap et pénibilité : vos droits
Inaptitude, invalidité, handicap et pénibilité : vos droits Des questions sur la retraite? Notre newsletter «Tremplin Retraite», la lettre des actifs vous informe régulièrement sur l actualité, vos droits,
Plus en détailTous ensemble, Maitrisons nos dépenses de santé
P Des outils à votre disposition Vous cherchez des tarifs de consultation, des adresses de médecins,. www.ameli-direct.ameli.fr Vous cherchez des informations sur les centres mutualistes. www.mutualite.fr
Plus en détailMots clés : ACTION SOCIALE / AIDES INDIVIDUELLES/AIDE AUX RETRAITES EN SITUATION DE RUPTURE
CAISSE NATIONALE D ASSURANCE VIEILLESSE 75951 PARIS cedex 19 Tél. 08 21 10 75 00 (0,09 euro/mn) Direction nationale de l action sociale Dossier suivi par : Julie Feroldi Document consultable dans la base
Plus en détailDemande d'ouverture de compte d'instruments financiers
Gérer son patrimoine Demande d'ouverture de compte d'instruments financiers axabanque.fr Demande d ouverture de compte d intruments financiers Toutes les informations doivent être renseignées pour le traitement
Plus en détailINDEMNISATION DES SÉQUELLES EN DROIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
5. INDEMNISATION DES SÉQUELLES EN DROIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE Dr Jacqueline Cardona L INCAPACITÉ PERMANENTE (IP) EN ACCIDENT DU TRAVAIL Principe juridique Article L 434-2 du code de la sécurité sociale
Plus en détailDemande de bourse de soutien
Demande de bourse de soutien Cette bourse est demandée par des parents qui sont dans une situation financière difficile. Directives à suivre : 1. Le formulaire doit être rempli et signé par la personne
Plus en détailHOSPITALISATION HOSPITALISATION DENTAIRE
HOSPITALISATION HOSPITALISATION DENTAIRE FORFAITS HOSPITALIERS La CPAM peut participer aux forfaits hospitaliers de moins d un an facture originale procuration si facture non acquittée FRAIS D ACCOMPAGNEMENT
Plus en détail> Votre conjoint. Adresse :... Régime matrimonial :... ... Avantages matrimoniaux (ou autres particularités) :
Date de l'entretien :... > Vous Prénom :... Nom :... Date de naissance :... Situation familiale : Marié Célibataire Divorcé Veuf Union libre PACS > Votre conjoint Prénom :... Nom :... Date de naissance
Plus en détailPREMIERE DEMANDE OU RENOUVELLEMENT DE CARTE DE SEJOUR TEMPORAIRE VOUS PRESENTER PERSONNELLEMENT
PRÉFET DU VAL-D OISE SOUS-PREFECTURE DE SARCELLES Bureau des Ressortissants étrangers Mise à jour le 24/04/2013 PREMIERE DEMANDE OU RENOUVELLEMENT DE CARTE DE SEJOUR TEMPORAIRE VOUS PRESENTER PERSONNELLEMENT
Plus en détailVeufs MARS 2015. Veuvage, vos droits. B Retraite de réversion. B Allocation de veuvage. B Autres prestations
Veufs MARS 2015 Veuvage, vos droits B Retraite de réversion B Allocation de veuvage B Autres prestations Veuvage, vos droits À la perte de votre conjoint, de nombreuses démarches sont à accomplir. L Assurance
Plus en détailDossier de pré inscription À retourner à l adresse indiquée en dernière page
Syndicat Intercommunal pour le Développement Social des CAntons de Villeneuve les Avignon et de Roquemaure Dossier de pré inscription À retourner à l adresse indiquée en dernière page TOUT DOSSIER INCOMPLET
Plus en détailLes guides pratiques de la MNT
Les guides pratiques de la MNT Tout ce qu il faut savoir sur... Les aides à l acquisition d une complémentaire santé Les aides à l acquisition d une complémentaire santé : mode d emploi à l usage des agents
Plus en détailSEMINAIRE SOCIAL DU GIRACAL. CHARLEVILLE MEZIERES Les 15 et 16 novembre 2013
SEMINAIRE SOCIAL DU GIRACAL CHARLEVILLE MEZIERES Les 15 et 16 novembre 2013 Le service social 2 Pour qui? Les adhérents d'un contrat individuel MNSPF santé ou prévoyance : - Les Sapeurs-Pompiers inscrits
Plus en détailGuide de l action sociale. Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales
Guide de l action sociale 2014 Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales Claude Domeizel Président du Conseil d administration de la CNRACL, sénateur des Alpes de Haute-Provence
Plus en détailCouverture Frais de Santé et Prévoyance. dédiée aux franchisés et managés ACCOR. Franchisés
Couverture Frais de Santé et Prévoyance dédiée aux franchisés et managés ACCOR Franchisés Septembre 2013 LE GROUPE ET SES SERVICES DÉDIÉS AUX FRANCHISÉS ACCOR Le Groupe JP COLONNA - CGAM, créé en 1972,
Plus en détailLE PRÊT Nouvel Équipement
vous propose : LE PRÊT Nouvel Équipement Profitez de conditions exceptionnelles pour améliorer votre bien-être et réaliser des économies d énergie LE PRÊT Nouvel Équipement Le prêt Nouvel Équipement est
Plus en détailL Environnement Social de l Artisan. En partenariat avec
L Environnement Social de l Artisan En partenariat avec SOMMAIRE Présentation de l APTI Les besoins d un jeune créateur La loi Madelin La Santé La Prévoyance La Retraite L environnement social de l artisan
Plus en détailDOSSIER D AFFILIATION DES NON SALARIES AGRICOLES
DOSSIER D AFFILIATION DES NON SALARIES AGRICOLES Non salarié agricole Un dossier pour votre affiliation à la MSA Afin de vous aider à remplir ce dossier d affiliation, nous vous informons que selon le
Plus en détailAction sociale de la Mutuelle Audiens. de la presse, du spectacle et de la communication. Notice d information. À vos côtés tout au long de la vie
Action sociale de la Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication Notice d information À vos côtés tout au long de la vie Les aides complémentaires aux dépenses de santé Nature de
Plus en détailLES GARANTIES DU REGIME CONVENTIONNEL DES CADRES DE LA PRODUCTION AGRICOLE
LES GARANTIES DU REGIME CONVENTIONNEL DES CADRES DE LA PRODUCTION AGRICOLE Dernière mise à jour : avril 2010 CPCEA 1 2 Préambule Le régime conventionnel des cadres de la production agricole est institué
Plus en détailVotre accès à l'assurance Maladie : la Couverture Maladie Universelle / Protection de base
Nous sommes là pour vous aider Votre accès à l'assurance Maladie : la / Protection de base Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir la CMU de base : une présentation de
Plus en détail