Cas clinique IPOA 2. Pr M DUPON SMIT - Hôpital Pellegrin Bordeaux Cedex. Pr M. Dupon. Pr M. Dupon

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1 Cas clinique IPOA 2 Pr M DUPON MIT - Hôpital Pellegrin Bordeaux Cedex Mr B.72 ans, sans antécédent particulier a eu l implantation d une prothèse de genou droit il y a 7 ans pour une arthrose avec chondropathie avancée. Les suites opératoires ont été normales. Depuis 18 mois, la prothèse est douloureuse lorsqu il marche, cette douleur va croissante. L examen clinique est normal à part une diminution de la flexion à 100. Le bilan réalisé montre une V et CP normales et un descellement radiologique avec un liseré clair de 3mm sous l implant tibial. Il n a aucun antécédent particulier hormis une hypertrophie prostatique traitée par tamsulodine.

2 Mr B.72 ans, sans antécédent particulier a eu l implantation d une prothèse de genou droit il y a 7 ans pour une arthrose avec chondropathie avancée. Les suites opératoires ont été normales. Depuis 18 mois, la prothèse est douloureuse lorsqu il marche, cette douleur va croissante. L examen clinique est normal à part ne diminution de la flexion à 100. Le bilan réalisé montre une V et CP normales et un descellement radiologique avec un liseré clair de 3mm sous l implant tibial. Il n a aucun antécédent particulier hormis une hypertrophie prostatique traitée par tamsulodine. Question 1 (QM) Cette situation clinique doit faire évoquer? A un descellement mécanique B un descellement septique C une infection de prothèse tardive D une arthropatie microcristalline E une infection de prothèse chronique Mr B.72 ans, sans antécédent particulier a eu l implantation d une prothèse de genou droit il y a 7 ans pour une arthrose avec chondropathie avancée. Les suites opératoires ont été normales. Depuis 18 mois, la prothèse est douloureuse lorsqu il marche, cette douleur va croissante. L examen clinique est normal à part ne diminution de la flexion à 100. Le bilan réalisé montre une V et CP normales et un descellement radiologique avec un liseré clair de 3mm sous l implant tibial. Il n a aucun antécédent particulier hormis une hypertrophie prostatique traitée par tamsulodine. Question 1 (QM) Cette situation clinique doit faire évoquer A un descellement mécanique V B un descellement septique V C une infection de prothèse tardive V D une arthropatie microcristalline F E une infection de prothèse chronique V

3 PC PILF 2009 infection précoce: survenue avant le 1er mois post-opératoire, infection retardée: entre le 2ème et le 6ème mois, infection tardive: après le 6ème mois (plus de limite supérieure si matériel (>1 an), à l appréciation du médecin) infection aigue : signes inflammatoires cliniques locaux (rougeur, douleur aigue, impotence majeure), généraux (fièvre) et biologiques (CP élevée) infection chronique : douleur, limitation fonctionnelle, pas ou peu d inflammation Présentation clinique de l infection ostéo-articulaire sur prothèse

4 ignes cliniques IOA postopératoires i IOA précoce attention à tout incident cicatriciel - Ecoulement purulent - Désunion cicatricielle : - Nécrose cicatricielle - Ecoulement clair ou hématique - Cicatrice inflammatoire i IOA «précoce» ou «tardive hématogène» - Fièvre - Douleur - Ecoulement - Aspect inflammatoire i IOA «chronique» pas de signe clinique franc en cas sauf fistule, collection - Douleur, le plus souvent à la mise en charge de - Limitation articulaire - pas différent d un descellement simple pour prothèse Question (QM) ur cette radiographie d une PTG, quels sont les signes radiologiques indiqués par des flèches évocateurs d une infection chronique? A séquestre B - liseré clair et étendu autour du matériel (dont la largeur augmente >2 mm sur 1 an) C - ostéolyses floues D - réaction périostée extensive circonférentielle («appositions périostées»), E - Mobilisation ou fracture du matériel

5 Question (QM) ur cette radiographie d une PTG, quels sont les signes radiologiques indiqués par des flèches évocateurs d une infection chronique? A séquestre F B - liseré clair et étendu autour du matériel (dont la largeur augmente >2 mm sur 1 an) V C - ostéolyses floues V D - réaction périostée extensive circonférentielle («appositions périostées») V E - Mobilisation ou fracture du matériel F (autre signe : gaz intra-articulaire) liseré clair appositions périostées ostéolyse Vous décidez d effectuer une imagerie complémentaire pour avoir des arguments suplémentaires en faveur d une infection. Question (QM) Laquelle en première intention? A Echographie du genou et ponction éventuelle pour analyse du liquide articulaire B TEP scan 18 FDG C Tomodensitométrie avec arthroscanner D NM avec injection de gadolinium E cintigraphie osseuse couplée si positive avec une scintigraphie aux leucocytes marqués et à un TDM

6 Vous décidez d effectuer une imagerie complémentaire pour avoir des arguments suplémentaires en faveur d une infection. Question (QM) Laquelle en première intention? A Echographie du genou et ponction éventuelle pour analyse du liquide articulaire V B TEP scan 18 FDG F C Tomodensitométrie avec arthroscanner F D NM avec injection de gadolinium F E cintigraphie osseuse couplée avec une scintigraphie aux leucocytes marqués couplé à un TDM F e, spe Toumi J Antiinfectieux 2011;13:

7 Les scintigraphies couplées avec coupes tomographiques sont en faveur d une une infection de la prothèse sur les 2 versants avec des abcès périprothétiques. La ponction articulaire ne ramène pas de liquide à analyser. Question (QM) Vous envisagez A une antibiothérapie probabiliste 15 avant changement de la prothèse B une arthrotomie pour débridement-lavage et prélèvements à visée microbiologique C un changement en 1 temps de la prothèse associée à une antibiothérapie probabiliste puis documentée D un changement en 2 temps de la prothèse associée à une antibiothérapie probabiliste puis documentée E une antibiothérapie suppressive sans reprise chirurgicale Les scintigraphies couplées avec coupes tomographiques sont en faveur d une une infection de la prothèse sur les 2 versants avec des abcès périprothétiques. La ponction articulaire ne ramène pas de liquide à analyser. Question (QM) Vous envisagez A une antibiothérapie probabiliste 15 avant changement de la prothèse F B une arthrotomie pour débridement-lavage et prélèvements à visée microbiologique F C un changement en 1 temps de la prothèse associée à une antibiothérapie probabiliste puis documentée F D un changement en 2 temps de la prothèse associée à une antibiothérapie probabiliste puis documentée V E une antibiothérapie suppressive sans reprise chirurgicale F

8 Interventions chirurgicales dans le contexte infectieux DAI = débridement-lavage chirurgical eprise pour Lavage Curetage ± lambeaux Changement 2 temps Dépose espaceur epose Dépose-epose Dépose Dépose Changement 1 temps Mise en place d un spacer armé aux antibiotiques définitif Pas de repose arthrodèse Amputation Pas de chirurgie : traitement antibiotique «suppressif» = palliatif Changement en 1 temps Changement en 2 temps Conditions locales Capital osseux conservé Dégats osseux importants avec nécessité de greffes, fistule, abcès diffus Tissus mous (musculocutanés) Conditions générales (statut du patient) Microorganismes Intacts ou altération minime Bon état général Bactérie(s) connue(s) avant. Faible virulence, facilement accessibles à un traitement, sans multirésistance (AM, streptocoques, bactéries sensibles) Endommagés (modérément ou de façon importante càd avec nécessité de lambeaux Immunodépression importante, toxicomanie IV active Bactéries non connues Virulence élevée, difficiles à traiter (AM, entérocoques, champignons, multirésistance) Localisation Hanche le plus souvent Genou de préférence. Esposito et al. Management of Osteomyelitis and Prosthetic Joint Infections. Infection ;. 6

9 Biofilm et biomatériaux Les oxydes composant la surface de la prothèse interagissent avec les glycoprotéines tissulaires sur lesquelles vont se lier les bactéries 1 er temps : phénomène d attraction-adhésion : les bactéries sont adsorbées sur le matériel de façon réversible 2 ème temps : colonisation bactérienne du matériel de façon irréversible 3 ème temps : formation d une entité dynamique : le biofilm au sein duquel les ATB pénètrent mal Les bactéries s organisent en micro-colonies -phase stationnaire de croissance -perte de sensibilité à certains ATB Le biofilm s étend secondairement à toute la surface de la prothèse un lavage chirurgical au-delà de 15 j est inefficace nécessité d ablation du matériel si infection ancienne Entretoise (spacer) en ciment aux antibiotiques

10 Question 5 (QM) Pour optimiser le diagnostic microbiologique il est utile de faire des prélèvements? A en évitant la synoviale B en arrêtant une antibiothérapie 15 j avant C multiples ( 3) D en passant par des cicatrices ouvertes E en changeant d instrument chirurgical au cours de l intervention Question (QM) Pour optimiser le diagnostic microbiologique il est utile de faire des prélèvements? A en évitant la synoviale F (il faut faire des prélèvements de tous les tissus profonds macroscopiquement douteux et systématiquement de l interface matériel os, de synoviale) * Prothèse ostéo-articulaire: au moins 5 : Collection, Liquide articulaire, Biopsie capsule+/- synoviale, Interface fibreuse sur implant retiré, Ciment + tout tissu douteux macroscopiquement B en arrêtant une antibiothérapie 15 j avant V (intérêt PC) C multiples ( 3) F (on recommande 5 prélèvements voire plus) D en passant par des cicatrices ouvertes F (risque de contamination par la flore saprophyte : la voie d entrée doit passer à distance) E en changeant d instrument chirurgical au cours de l intervention V (et même pour chaque prélèvement d autant plus si on envisage une analyse de biologie moléculaire)

11 Question (QM) Le diagnostic microbiologique d infection ostéo-articulaire sur implant est porté quand? A 1 des prélèvement profond est positif pour une bactérie n appartenant pas à la flore cutanée B 1 prélèvement profond est positif pour une mycobactérie C 2 à 3 prélèvements sont positifs pour une bactérie appartenant à la flore cutanée (taphylocoques à coagulase négative, corynébactérie, P.acnes, ) D tous les prélèvements sont monomicrobiens E - une PC est positive alors que la culture est négative Question (QM) Le diagnostic microbiologique d infection ostéo-articulaire sur implant est porté quand? A 1 des prélèvement profond est positif pour une bactérie n appartenant pas à la flore cutanée V B 1 prélèvement profond est positif pour une mycobactérie F C 2 à 3 prélèvements sont positifs pour une bactérie appartenant à la flore cutanée (taphylocoques à coagulase négative, corynébactérie, P.acnes, ) V D tous les prélèvements sont monomicrobiens F E - une PC est positive alors que la culture est négative V

12 Arguments du diagnostic France : si microorganismes flore cutanée (staphylocoques coagulase-négative, Propionibacterium acnes, ), il faut au moins 3 prélèvements sur 5 positifs à la même bactérie (ou 2 opératoires et 1 ponction ou hémoculture) (UA 2); sinon 1 suffit La culture est prolongée (jusqu à 2 semaines) La culture est optimisée par le broyage des prélèvements et la sonication des matériels explantés Les techniques récentes de biologie moléculaire (PC) sont en plein développement++. Le changement est effectué en 2 temps. 3/5 prélèvements microbiologiques ont isolé un taphylococcus warneri avec l antibiogramme suivant : Pénicilline G Oxacilline Céfazoline Ceftaroline fosamil Gentamicine Tobramycine Netilmicine Amikacine Erythromycine Clindamycine Pristinamycine Ofloxacine Levofloxacine Ciprofloxacine Doxycycline Ac. fusidique ifampicine Cotrimoxazole Fosfomycine Linézolide Vancomycine Teicoplanine Daptomycine Question (QM). warneri est-il? A - à coagulase négative B - méticillino-résistant C - sensible à une céphalosporine de dernière génération D - sensible à une synergistine E - résistant à une oxazolidinone

13 Le changement est effectué en 2 temps. 3/5 prélèvements microbiologiques ont isolé un taphylococcus warneri avec l antibiogramme suivant : Question (QOC). warneri est-il? A - à coagulase négative V B - méticillino-résistant V Pénicilline G Oxacilline Céfazoline Ceftaroline Gentamicine Tobramycine Netilmicine Amikacine C - sensible à une céphalosporine de dernière génération V (ceftaroline) D - sensible à une synergistine F (pristinamycine) E - résistant à une oxazolidinone F (linézolide) Erythromycine Clindamycine Pristinamycine Ofloxacine Levofloxacine Ciprofloxacine Doxycycline Ac. fusidique ifampicine Cotrimoxazole Fosfomycine Linézolide Vancomycine Teicoplanine Daptomycine Le changement est effectué en 2 temps. 3/5 prélèvements microbiologiques ont isolé un taphylococcus warneri s avec l antibiogramme suivant : Question 9 (QM) Pénicilline G Oxacilline Céfazoline Vous instaurez une antibiothérapie par ofloxacine et rifampicine car cette association? A est active sur des bactéries vivant au ralenti dans du biofilm B peut être utilisée par voie IV ou orale avec une bonne biodisponibilité C comporte peu d effets secondaires digestifs D a une bonne pénétration intra-osseuse E - a démontré son intérêt dans des études cliniques Ceftaroline fosamil Gentamicine Tobramycine Netilmicine Amikacine Erythromycine Clindamycine Pristinamycine Ofloxacine Levofloxacine Ciprofloxacine Doxycycline Ac. fusidique ifampicine Cotrimoxazole Fosfomycine Linézolide Vancomycine Teicoplanine Daptomycine

14 Le changement est effectué en 2 temps. 3/5 prélèvements microbiologiques ont isolé un taphylococcus warneri avec l antibiogramme suivant Question 9 (QM) Pénicilline G Oxacilline Céfazoline Vous instaurez une antibiothérapie par ofloxacine et rifampicine car cette association? A est active sur des bactéries vivant au ralenti dans du biofilm V B peut être utilisée par voie IV ou orale avec une bonne biodisponibilité V C comporte peu d effets secondaires digestifs F D a une bonne pénétration intra-osseuse V E - a démontré son intérêt dans des études cliniques V Ceftaroline fosamil Gentamicine Tobramycine Netilmicine Amikacine Erythromycine Clindamycine Pristinamycine Ofloxacine Levofloxacine Ciprofloxacine Doxycycline Ac. fusidique ifampicine Cotrimoxazole Fosfomycine Linézolide Vancomycine Teicoplanine Daptomycine infection sur matériel «race for the surface» intégration tissulaire adhésion bactérienne aiguë croissance exponentielle - accessible aux atb - clinique surface inerte chronique - biofilm (slime) - croissance stationnaire, CV - résistance aux atb - pénétration des antibiotiques - immunodépression locale - rechutes

15 Principes généraux Association d antibiotiques : La poursuivre la plus longtemps possible fonction tolérance Privilégier la rifampicine si matériel (ou infection chronique ou séquestre ou implant) en association pendant au moins 4 à 6 semaines (ne jamais l utiliser en monothérapie) Autres associations pour éviter l émergence de mutants résistants (ex oxacilline et aminoside ce dernier en durée courte puis autre ATB) Voie d administration : IV pendant 7 à 15 j, elais oral par molécules à bonne biodisponibilité et diffusion osseuse Être certain d une bonne observance thérapeutique (voie orale) En cas de relais oral impossible : se donner les moyens du traitement parentéral (hospitalier ou ambulatoire) Cathéter central pour une durée < 6 semaines Chambre implantable pour une durée > 6 semaines Durée 6 semaines jusqu à 3 mois T16-3 : Pénétration osseuse des antibiotiques Bonne Fluoroquinolones, macrolides (synergistines par extrapolation), acide fusidique, rifampicine, cyclines, métronidazole, téicoplanine, triméthoprime, isoniazide, éthambutol Moyenne C2G, C3G, C4G (céfépime > ceftriaxone > ceftazidime > céfotaxime), uréidopénicillines, phénicolés, fosfomycine, vancomycine, sulfaméthoxazole, linézolide, lincosamides, pyrazinamide Faible Péni M, aminopénicillines, C1G, carbapénèmes, polypeptides, daptomycine, aminosides (pénétration faible mais accumulation),

16 Pr Diminution de l efficacité des antibiotiques sur les bactéries du biofilm

17 Posologies adaptées PILLY L Bernard Cefalexine (PO) 100 à 150 mg/kg en 4 fois

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