Union nationale des associations familiales Action Assurance Maladie 2013

Transcription

1 Union nationale des associations familiales Action Assurance Maladie 2013 Éducation à la santé et prévention primaire, une culture pour l Assurance maladie?

2 SOMMAIRE Page 1. Education à la santé, prévention : définition des termes L éducation à la santé La prévention 4 2. L investissement de la France pour lutter contre les causes de mortalité évitables? Des Français en bonne santé mais des indicateurs perfectibles en matière d espérance de vie sans incapacité et de mortalité prématurée De fortes inégalités sociales face à la mort Une espérance de vie sans incapacité en baisse en France depuis Un mortalité prématurée élevée, marquée par de fortes inégalités Le poids des dépenses de prévention dans la dépense courante de santé entre 2010 et Evolutions des dépenses de prévention entre 2003 et Comparaisons internationales La communication en prévention : plus qu informer, convaincre L action de l Assurance maladie : quelles priorités, quels programmes et quelle efficacité? Le fonds national de prévention, d éducation et d information sanitaires (FNPEIS) La nouvelle convention médicale (22 septembre 2011) L action locale des CPAM Les consultations de prévention, outils de développement de la prévention? Une multiplicité de dispositifs impliquant différents acteurs Les dispositifs universels de l Assurance maladie autour d examens périodiques Les dispositifs universels de l Assurance maladie autour du médecin traitant et de la prévention Le dispositif universel de suivi de la grossesse Les dispositifs universels pour les enfants avant 6 ans Le dispositif universel pour les jeunes de 16 à 25 ans Exemples de dispositifs expérimentaux relevant d initiatives récentes Des approches peu adaptées et qui manquent souvent de coordination 23 2

3 6. Les autres acteurs de la prévention en France L Institut National de Prévention et d Education pour la Santé (INPES) Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) L Institut National de Veille Sanitaire (InVS) Les Agences Régionales de Santé Les Rectorats de l Académie Les acteurs de prévention de la santé au travail Les Directions régionales de l environnement, de l aménagement et du logement (DREAL) Les Directions régionales de l alimentation, de l agriculture et de la forêt (DRAAF) Les Conseils généraux Les Communes La Mutualité française Les Associations et patients et d usagers Présentation de l action CISS/FNATH/UNAF Champ d étude : la prévention primaire Résultats de l enquête L action des CPAM, pour décliner et/ou renforcer l action de la CNAMTS L action des CPAM, spécifiquement en lien avec les problématiques locales Associations et autres organisations subventionnées par les CPAM au titre de la prévention Les partenaires «prévention» des CPAM Partenariats institutionnels Partenariats associatifs Et avec les Agences Régionales de Santé Point sur le versement des compléments de rémunérations aux médecins au titre vu volet «prévention» de la rémunération à la performance Les outils juridiques d une meilleure coordination en matière de prévention Le Contrat Local de Santé, un nouvel outil territorial offert aux institutions administratives pour renforcer les dispositifs existants La santé en mode coopératif, un modèle offert aux citoyens organisés pour répondre eux mêmes à leurs besoins 57 3

4 1. Éducation à la santé, prévention : définition des termes 1.1. L éducation à la santé L'éducation pour la santé a été définie par l'oms (1983) comme «tout ensemble d'activités d'information et d'éducation qui incitent les gens à vouloir être en bonne santé, à savoir comment y parvenir, à faire ce qu'ils peuvent individuellement et collectivement pour conserver la santé, à recourir à une aide en cas de besoin». De façon plus précise, l OMS indique que «l'éducation pour la santé est la composante des soins de santé qui vise à encourager l'adoption de comportements favorables à la santé. [...] Par l'éducation pour la santé, on aide les gens à élucider leur propre comportement et à voir comment ce comportement influence leur état de santé. On les encourage à faire leurs propres choix pour une vie plus saine. On ne les force pas à changer. [...] L'éducation pour la santé ne remplit pleinement sa fonction que si elle encourage les gens à participer et à choisir eux mêmes. Ainsi, ce n'est pas faire de l'éducation pour la santé que dire simplement d'adopter un comportement favorable à la santé» (Manuel d'éducation pour la santé dans l'optique des soins de santé primaires. Genève : OMS ; 1990). Ainsi que cela a été défini dans le Plan national d éducation pour la santé (Ministère de l emploi et de la solidarité, Secrétariat d Etat à la Santé et aux Handicapés ; février 2001), «l éducation pour la santé a pour but que chaque citoyen acquière tout au long de sa vie les compétences et les moyens qui lui permettront de promouvoir sa santé et sa qualité de vie ainsi que celles de la collectivité. [...] Elle s adresse à la population dans toute sa diversité avec le souci d être accessible à chacun. [...] L éducation pour la santé aide chaque personne, en fonction de ses besoins, de ses attentes et de ses compétences, à comprendre l information et à se l approprier pour être en mesure de l utiliser dans sa vie» La prévention La prévention associe une implication personnelle, une vigilance des professionnels de santé et une responsabilité collective. L OMS distingue trois types d actions de prévention. La prévention primaire (avant l apparition de la maladie), qui a pour but d éviter l apparition de la maladie en agissant sur ses causes. La vaccination, concrètement, relève tout particulièrement de la prévention primaire. C est précisément sur ce premier niveau de prévention que nos associations souhaitent enquêter cette année. La prévention secondaire (au tout début de la maladie) qui vise à détecter la maladie ou la lésion qui la précède à un stade où la prise en charge efficace des individus malades peut intervenir utilement. Le dépistage est un exemple de prévention secondaire. La prévention tertiaire (lorsque que la maladie est installée), qui a pour objectif de diminuer la prévalence des récidives et des incapacités conséquentes. Des études récentes 4

5 ajoutent la prévention quaternaire, non encore reconnue par l OMS. Elle se caractérise par l ensemble des activités de santé destinées à atténuer ou à éviter les conséquences de l intervention inutile ou excessive du système de santé. Il s'agira par exemple, dans un cas d'infarctus, de faire en sorte que la personne adopte un rythme de vie, des comportements sociaux et alimentaires et/ou une médication qui diminuent le risque de nouvel infarctus. 2. L investissement de la France pour lutter contre les causes de mortalité évitables? 2.1. Des Français en bonne santé, mais des indicateurs perfectibles en matière d espérance de vie sans incapacité et de mortalité prématurée Pourtant, si l état de santé des Français apparait globalement bon, il reste à lutter contre les causes de mortalité évitables, causant une baisse de l espérance de vie sans incapacité et une mortalité prématurée (avant 65 ans) parmi les plus élevée de l Union européenne 1. En outre, des disparités perdurent entre hommes et femmes, entre territoires ou entre catégories sociales et dans certains groupes de population. A cette mortalité prématurée s ajoute une espérance de vie sans incapacité plus faible en France que dans d autres pays De fortes inégalités sociales face à la mort Depuis la fin de la seconde guerre mondiale, l espérance de vie a progressé sans interruption. Á 35 ans, une femme peut espérer vivre en moyenne encore 49 ans et un homme 43 ans, dans les conditions de mortalité observées en en France métropolitaine. En un quart de siècle, les femmes de 35 ans ont gagné 4,4 ans d espérance de vie et les hommes 5,0 ans. La baisse de la mortalité a profité à peu près de la même façon à toutes les catégories sociales : les femmes ont ainsi gagné entre 3,9 et 4,8 ans selon leur catégorie sociale et les hommes de 4,3 à 5,5 ans. 1 Rapport 2011 de la Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (Drees). 5

6 Espérance de vie à 35 ans par sexe et catégorie sociale Écart et Écart et Cadres Professions intermédiaires Agriculteurs Artisans, commerçants, chefs d entreprise Homme Employés Ouvriers Inactifs non retraités Ensemble Écart cadresouvriers 41,7 40,5 40,3 39,6 37,2 35,7 27,7 37,8 6,0 43,7 41,6 41,7 41,0 38,6 37,3 27,5 39,2 6,4 45,8 43,0 43,6 43,1 40,1 38,8 28,4 40,8 7,0 47,2 45,1 44,6 44,8 42,3 40,9 30,4 42,8 5,5 4,6 4,3 5,2 5,1 5,2 2,7 5,0 Femme 47,5 46,4 45,7 46,0 45,6 44,4 44,3 45,0 3,1 49,7 48,1 46,8 47,4 47,4 46,3 45,4 46,4 3,4 49,8 49,5 48,8 48,8 48,7 47,2 47,1 48,0 2,6 51,7 51,2 49,6 50,3 49,9 48,7 47,0 49,4 4,2 4,8 3,9 4,3 4,3 4,3 2,7 4,4 6,3 3,0 Note : pour les hommes cadres, l'espérance de vie a 90 % de chance d'être comprise entre 46,9 ans et 47,5 ans en (voir Document de travail n F1108). Lecture : en , l'espérance de vie des hommes cadres de 35 ans est de 47,2 ans, soit 6,3 ans de plus que celle des hommes ouvriers. Champ : France métropolitaine. Source : Insee, Échantillon démographique permanent. Différente selon le sexe, l espérance de vie l est aussi selon la catégorie sociale. Ainsi, l espérance de vie d une femme cadre de 35 ans est de 52 ans, tandis que celle d une ouvrière n est que de 49 ans. L espérance de vie des ouvrières d aujourd hui correspond à celle des femmes cadres au milieu des années quatre vingt. De leur côté, les hommes cadres de 35 ans peuvent espérer vivre encore 47 ans et les hommes ouvriers 41 ans. Les écarts d espérance de vie illustrent bien les inégalités sociales face à la mort, mais il s agit d une moyenne qui ne met pas en évidence le risque de mourir précocement par exemple. Pour les hommes comme pour les femmes, ce risque est plus élevé pour les 6

7 ouvriers que pour les cadres. Un homme de 35 ans, soumis toute sa vie aux conditions de mortalité de , a 13 % de risque de mourir avant 60 ans s il est ouvrier, contre 6 % s il est cadre (respectivement 5 % et 3 % pour une femme). De même, il a 27 % de risque de mourir avant 70 ans s il est ouvrier et 13 % s il est cadre (respectivement 11 % et 7 % pour une femme). Enfin, parmi les hommes, un ouvrier sur deux n atteindrait pas 80 ans, contre un cadre sur trois. Les natures mêmes des professions exercées expliquent en partie ces écarts. En effet, les cadres ont moins d accidents, de maladies ou d expositions professionnels que les ouvriers. Par ailleurs, ils appartiennent à un groupe social dont les modes de vie sont favorables à une bonne santé : les comportements de santé à risque, le moindre recours et accès aux soins, ou encore l obésité sont plus fréquents chez les ouvriers que chez les cadres. Enfin, l état de santé peut lui même influer sur l appartenance à une catégorie sociale : une santé défaillante peut empêcher la poursuite d études, le maintien en emploi, ou rendre plus difficile les promotions et l accès aux emplois les plus qualifiés en cours de carrière. Depuis 25 ans, les inégalités sociales face à la mort se maintiennent. Les écarts d espérance de vie entre catégories sociales sont stables depuis 25 ans. Ainsi en , la différence d espérance de vie entre un ouvrier de 35 ans et un cadre du même âge est de 6,3 années et de 3,0 années chez les femmes. Depuis le début des années quatrevingt, cet écart est proche de 6,5 ans pour les hommes et de 3,0 ans pour les femmes. De même, celui entre cadres et employés se maintient depuis cette époque, proche de 5 ans pour les hommes et de 1,8 an pour les femmes. Seuls les écarts entre les inactifs non retraités et l ensemble de la population se sont accrus pour les hommes comme pour les femmes Une espérance de vie sans incapacité en baisse en France depuis 2008 L espérance de vie sans incapacité (EVSI) indique combien de temps on peut espérer vivre sans incapacité. Elle est calculée annuellement pour tous les pays de l Union européenne depuis La situation tend à se dégrader en France depuis 2008, pour des causes a priori à la fois environnementales (qualité de l'air, de l'eau et de l alimentation) et comportementales (tabagisme, alimentation, sédentarité...), mais qui peuvent également tenir aux conditions de travail parfois délétères, ainsi qu aux difficultés d accès aux soins, aggravées depuis 2008 par la crise économique et certaines mesures de désengagement de l Assurance maladie obligatoire. 7

8 8

9 Une mortalité prématurée élevée, marquée par de fortes inégalités La mortalité prématurée, exprimée en années potentielles de vie perdues (APVP) avant 70 ans, rend compte des décès survenant au sein des groupes d'âge relativement jeunes. La mortalité infantile et les décès par maladies et accidents parmi les enfants et les jeunes adultes influent fortement sur les valeurs de cet indicateur. Une baisse du nombre d'apvp peut être liée aux progrès des technologies médicales, qui influent par exemple sur la mortalité infantile et les décès d'origine cardiaque, ou à des mesures de prévention et de lutte qui réduisent les décès prématurés ou évitables, consécutifs à des accidents ou à des maladies transmissibles. D'autres variables, comme le PIB par habitant, la situation professionnelle, le nombre de médecins et la consommation d'alcool et de tabac, ont été associées au recul de la mortalité prématurée. Dans tous les pays, les taux de mortalité prématurée sont plus élevés pour les hommes que pour les femmes : ainsi, en 2009, en moyenne dans les pays de l'ocde, la mortalité prématurée masculine a été près de deux fois plus élevée (4 689 années perdues pour hommes) que la mortalité prématurée féminine (2 419). Pour les hommes, les années potentielles de vie perdues avant 70 ans sont imputables à des causes externes, en particulier aux accidents et aux morts violentes (29 %), puis au cancer (20 %) et aux maladies de l'appareil circulatoire (17 %). Pour les femmes, les principales causes sont le cancer (31 %), des causes externes (17 %) et les maladies de l'appareil circulatoire (12 %). Dans les pays de l'ocde, la mortalité prématurée a, en moyenne, reculé de plus de moitié depuis

10 Années potentielles de vie perdues, femmes et hommes, 2009 (ou année la plus proche) Femmes Hommes Islande Luxembourg Japon Espagne Italie Suède Grèce Israël Slovénie Suisse Norvège Australie Allemagne Autriche Corée France Finlande Pays-Bas Portugal Irlande Rép. tchèque OCDE Royaume-Uni Danemark Belgique Canada Nouvelle-Zélande Estonie Chili Rép. slovaque Pologne États-Unis Hongrie Mexique Féd. de Russie // APVP pour femmes APVP pour hommes Source: Base de données de l'ocde sur la santé 2011; IS GBE (2011). Taux de mortalité prématurée selon le sexe Taux de mortalité prématurée pour individus (1) Hommes Femmes (p) (p) (p) (1) : il s agit des taux bruts de mortalité, c est à dire du nombre de décès au cours de l année d individus âgés de moins de 65 ans sur la population totale des moins de 65 ans. Champ : France métropolitaine. Source : Insee. 10

11 Décès en 2011 Mortalité et espérance de vie en 2011 en régions Taux de mortalité pour 1000 habitants au 1 er Taux de mortalité infantile (pour 1000 enfants nés vivants) 2009/2011 (1) Espérance de vie (en années) à la naissance au 1 er Espérance de vie (en années) à 60 ans au 1 er hommes femmes hommes femmes Alsace ,7 4,1 78,9 84,4 22,5 26,6 Aquitaine ,3 3,3 79,0 85,6 23,2 27,7 Auvergne ,6 3,5 77,6 84,5 22,1 27,0 Bourgogne ,6 3,3 77,3 84,5 22,2 27,0 Bretagne ,6 3,6 77,4 84,5 22,1 27,0 Centre ,3 3,0 78,5 85,0 22,8 27,4 Champagne Ardenne ,2 4,0 77,2 84,0 22,0 26,5 Corse ,4 3,6 79,1 84,3 22,9 26,7 Franche Comté ,7 4,0 78,0 84,7 22,4 27,1 Île de France ,0 3,7 79,9 85,4 23,5 27,6 Languedoc Roussillon ,6 3,9 78,3 84,8 22,8 27,3 Limousin ,1 3,3 78,0 84,7 22,4 27,2 Lorraine ,9 3,3 77,3 83,9 21,6 26,3 Midi Pyrénées ,0 3,5 79,8 85,4 23,6 27,7 Nord Pas de Calais ,8 3,2 75,3 82,8 20,4 25,5 Basse Normandie ,6 3,1 77,6 84,9 22,3 27,3 Haute Normandie ,7 3,6 77,2 83,9 21,8 26,5 Pays de la Loire ,3 2,8 78,8 85,5 23,0 27,7 Picardie ,8 3,6 76,6 83,2 21,3 25,8 Poitou Charentes ,3 2,9 78,2 85,2 22,9 27,8 Provence Alpes Côte d'azur ,2 3,1 79,0 85,3 23,2 27,6 Rhône Alpes ,4 3,0 79,7 85,7 23,3 27,7 France de province ,0 3,3 78,2 84,8 22,5 27,1 Métropole ,4 3,4 78,5 84,9 22,7 27,2 Guadeloupe ,0 7,9 77,0 83,5 23,1 26,9 Guyane 714 3,0 10,1 76,2 82,8 22,1 26,1 Martinique ,0 8,7 78,9 84,8 23,8 27,2 La Réunion ,8 7,3 76,5 82,9 21,2 25,5 France ,3 3,6 78,4 84,8 22,7 27,2 (1) : nombre de décès d enfants de moins d un an / nombre d enfants nés vivants sur les 3 années Source : Insee, Etat civil. 11

12 2.2. Le poids des dépenses de prévention dans la dépense courante de santé entre 2010 et 2011 L effort financier global consacré à la prévention est difficile à mesurer. Cette méconnaissance trouve notamment sa source dans les incertitudes sur le périmètre des actions de prévention. L insuffisante identification des circuits de financement y contribue également. Qu ils soient approchés à travers les dépenses engagées par l Etat, l Assurance maladie ou les associations de patients, les moyens consacrés à la prévention ne peuvent faire l objet d une estimation précise. D une manière générale, ils apparaissent sous évalués. Selon le tableau ci dessous, les dépenses de prévention représentaient, en 2012, seulement 2,4% de la dépense courante de santé. Source : Eco Santé France 2012, d'après données Insee ; Drees, Comptes de la Santé. 12

13 2.3. Evolutions des dépenses de prévention entre 2003 et 2011 Dépenses de prévention (en millions d'euros) (r) 2010 (r) 2011 Prévention individuelle primaire Vaccins PMI (1) - Planning familial Médecine du travail Médecine scolaire Prévention individuelle secondaire dont Dépistage des tumeurs Dépistage et lutte contre les maladies infectieuses Examens de santé Prévention collective Prévention à visée comportementale dont information, promotion, éducation à la santé Prévention à visée environnementale Hygiène du millieu Prévention des risques professionnels Prévention et lutte contre la pollution Observation veille, recherche, règlements (2) Urgences et crises Sécurité sanitaire de l'alimentation Total des dépenses de prévention r : données révisées. (1) : protection maternelle et infantile. (2) : rédaction et mise en application des règlements concernant la veille et la sécurité sanitaire, recherche en prévention sanitaire. Champ : France. Source : Drees. 13

14 2.4. Comparaisons internationales En Europe, les pouvoirs publics subissent des pressions pour maintenir le niveau de financement des soins aigus et choisissent donc de réduire d autres dépenses, telles que les programmes de santé publique et de prévention. En 2010, seuls 2,9 % en moyenne des budgets de la santé dans les pays de l UE ont été affectés à des programmes de prévention et de santé publique, dans des domaines tels que l immunisation, le tabagisme, l alcool, la nutrition et l activité physique. Il est toutefois souligné 2 qu il peut être bien plus efficace de financer des programmes de prévention aujourd hui que de traiter des maladies demain. Plus de la moitié des adultes vivant dans l Union européenne sont désormais en surpoids et 17 % sont obèses. Le taux d obésité a doublé depuis 1990 dans de nombreux pays européens et oscille maintenant entre 8 % en Roumanie et en Suisse, et plus de 25 % en Hongrie et au Royaume Uni. L obésité et le tabagisme constituent les plus grands facteurs de risque de maladie cardiaque et d accident vasculaire cérébral, lesquels sont à l origine de plus d un tiers (36 %) de tous les décès survenus dans l Union européenne en Dépenses de santé publique et de prévention en 2010 % de la dépense courante de santé Source: OECD Health Data 2012; Eurostat Statistics Database; WHO Global Health Expenditure Database. La part des dépenses de prévention dans les dépenses de santé est, en France, inférieure à la moyenne européenne. 2 Panorama de la santé : Europe 2012, nouveau rapport conjoint de l OCDE et de la Commission européenne. 14

15 3. La communication en prévention : plus qu informer, convaincre Les campagnes de prévention peuvent sensibiliser le grand public sur les risques que comportent certains modes de vie mais se heurtent à de nombreuses limites. Leur efficacité dépend de la nature des stratégies pour dissuader les comportements à risques, pour induire des changements d habitudes sans toutefois tendre vers un contrôle des consciences intrusif, moralisant, culpabilisant ou trop normatif. De nombreux chercheurs en marketing, neurosciences, psychologie et économie comportementale travaillent à élaborer des messages convaincants sur les conduites à éviter, tantôt en empruntant les codes des populations ciblées, tantôt en heurtant la conscience de tous, tantôt en valorisant les comportements de modération et de prévenance. «L individu est réceptif à l information si elle répond à sa perception d un besoin. Il faut créer le besoin, le désir et l envie de prévention pour rendre réceptif les individus aux nécessaires pratiques de prévention. L information sera alors perçue comme une réponse à un besoin et non pas comme une doctrine culpabilisante qui a montré ses limites, notamment pour le public adolescent. En la matière, l obésité est sans doute un domaine privilégié d innovation et d optimisation des stratégies de communication et d information qui s appuient notamment sur les neurosciences. L hypothèse actuellement la plus développée met en évidence que, dans le contexte de la préoccupation alimentaire, il faut susciter la volonté de l individu et la substituer à une émotion culpabilisante.» 3 Quelques exemples d affiches récentes : 3 Les enjeux de la prévention en matière de santé Avis du Conseil économique, social et environnemental présenté par MM. Jean Claude Etienne et Christian Corne,

16 16

17 17

18 4. L action de l Assurance maladie : quelles priorités, quels programmes et quelle efficacité? 4.1. Le fonds national de prévention, d éduction et d information sanitaires (FNPEIS) Le fonds national de prévention, d éducation et d information santitaires (FNPEIS) a été mis en place au sein de la CNAMTS en 1989 afin de «financer toute action de prévention, d éducation et d information sanitaires propre à améliorer l état de santé général de la population». La loi dispose également qu il peut «apporter son concours à la mise en œuvre d actions expérimentales» dans ces domaines et conduites par des associations ou organismes privés ou non. La création de ce fonds traduisait le souci d identifier l effort de l assurance maladie dans ce domaine et lui reconnaissait juridiquement, au delà de sa fonction traditionnelle de payeur, le rôle d acteur de santé publique. Les dépenses du FNPEIS ne rendent cependant pas compte de l effort financier de l assurance maladie en faveur de la prévention. Alors que le FNPEIS est souvent considéré comme l instrument budgétaire et comptable regroupant les principales dépenses de prévention de l assurance maladie, il ne finance qu une part très limitée des dépenses de prévention de l assurance maladie. L essentiel de des dépenses de prévention n est en effet pas individualisé et est remboursé au titre du risque maladie. Exemples d actions menées par le FNPEIS : nationales (vaccinations, prévention bucco dentaire, bon usage du médicament, etc ) ; locales (dépistage, actions territorialisées dans le cadre des PRSP, etc ) ; des centres d examens de santé. 18

19 FNPEIS - COG E x é c u t é Evolution moyenne annuelle 2009/2013 ACTIONS NATIONALES ,55% Vaccinations ,05% Vacc anti grippale ,84% Vaccination ROR (yc campagne de communication) ,12% Réserve vaccination méningite et autres risques grippe A H1N Prévention bucco-dentaire ,19% HBD/ E.B.D et plan de prévention bucco-dentaire/campagne ,19% Bon usage du médicament ,60% Antibiotiques / tdr ,60% Actions de prévention et d'accompagnement ,79% VIH Entretien de santé 16/25 ans Contraception d'urgence ,90% Substituts nicotiniques ,52% Subventions ,98% INPES* ,06% A.F.D.P.H.E. & dépistages des mal. Génétiques ,11% Autres ,04% ACTIONS LOCALES ,00% Actions de dépistage ,68% Dépistage des cancers ,68% Actions territorialisées ,67% dont actions territorialisées dans le cadre des PRSP dont dotations aux caisses / actions de prévention ,67% dont GRSP/ARS ,07% dont dépistage du saturnisme 150 K X NS AUTRES ,11% Centres d'examens de santé ,26% Cetaf ,15% TOTAL DEPENSES BUDGETAIRES ,89% 4.2. La nouvelle convention médicale (22 septembre 2011) Avec cette convention, l Assurance Maladie et les médecins s engagent dans un nouveau partenariat pour améliorer la qualité des soins et la prise en charge des patients. La diversification des modes de rémunération des médecins est l un des objectifs majeurs de cette convention qui entend renforcer l accès aux soins de qualité sur l ensemble du territoire et accroître l efficience du système de soins. Si le paiement à l acte reste le socle de la rémunération des médecins, la convention de 2011 marque une évolution vers un mode de rémunération mixte qui comporte trois piliers : l acte, le forfait, et une rémunération à la performance sur objectifs de santé publique. La rémunération sur objectifs de santé publique existe dans plusieurs pays et a d ores et déjà été initiée en France dans le cadre des contrats d amélioration des pratiques individuelles (CAPI) mis en place en En avril 2011, médecins avaient signé un CAPI avec leur CPAM, soit plus d 1 médecin éligible sur 3. 19

20 En contrepartie des progrès réalisés, deux tiers des médecins signataires ont perçu une rémunération de en moyenne pour leur 1ère année d implication. Les 15 indicateurs du CAPI ont été définis en lien avec les priorités de santé publique définies par le gouvernement et les avis et référentiels émis par la Haute Autorité de Santé : prévention, suivi des maladies chroniques, auxquels s ajoute un axe optimisation des prescriptions. «Les résultats observés en juillet montrent que les praticiens engagés dans le CAPI ont davantage progressé dans la prise en charge de leurs patients, en particulier dans le domaine de la prévention et du suivi des maladies chroniques» 4. Avec la convention de 2011, l Assurance maladie entend développer la rémunération sur objectifs de santé publique, l Assurance Maladie pour améliorer la prise en charge des patients, favoriser la prévention et renforcer l efficience du système de soins. Deux grandes dimensions de la pratique médicale sont concernées par ce dispositif : la qualité de la pratique médicale déclinée en trois grands axes : suivi des pathologies chroniques, prévention et efficience avec l optimisation des prescriptions, l organisation du cabinet et la qualité de service La facture pour l Assurance maladie pourrait représenter 400 millions d euros cette année, soit une moyenne par médecin généraliste de l ordre de euros. Pour quels résultats? 4.3. L action locale des CPAM L enquête que nous mènerons vise à illustrer l engagement des CPAM qui, localement, peuvent mettre en place des actions de prévention, tenant compte des caractéristiques populationnelles et épidémiologiques du territoire. 4 Dossier de presse CNAMTS du 26 juillet

21 5. Les consultations de prévention, outils de développement de la prévention? 5.1. Une multiplicité de dispositifs impliquant différents acteurs La consultation de prévention est un droit acquis depuis les ordonnances de 1945, créant le système de protection sociale français : chaque assuré peut bénéficier tous les cinq ans d un bilan de santé. Les dispositifs existants sont nombreux et ont été identifiés par le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) en mars , suivant trois modalités : universelle, limitée sur le plan géographique ou populationnel, expérimentale Les dispositifs universels de l Assurance maladie autour d examens périodiques Ils sont de trois types, suivant le régime d appartenance des assurés. Consultations de prévention : Assurance Maladie Promoteur Population cible Effecteur Pathologie Outil/Principe Lieu Régime Général Priorité aux précaires Centres d examen de santé (CES) Médecin généraliste (MG) pour consultation de suivi (1,5C) Consultation sans avance de frais, sur invitation France MSA MG Spécificité par tranche d âge Consultation sans avance de frais, sur invitation, forfait MG 1,5C France RSI MG Spécificité par tranche d âge Consultation sans avance de frais, sur invitation, forfait MG 2C France 5 Consultations de prévention, constats sur les pratiques actuelles en médecine générale et propositions de développement, HCSP, mars

22 Les dispositifs universels de l Assurance maladie autour du médecin traitant et de la prévention La précédente convention avait mis l accent sur le rôle du médecin traitant en matière de prévention, notamment dans le cadre de programmes de santé publique comme la vaccination antigrippale, le dépistage des cancers, la prévention de l obésité chez les jeunes et la prévention du risque cardio vasculaire. La nouvelle convention vise à renforcer l accès à la prévention et aux soins pour que les assurés puissent bénéficier d actions de prévention tout au long de leur vie. D autant que, comme l a souligné un récent rapport de l Assurance Maladie 6, le recours aux programmes de prévention, malgré le remboursement à 100%, est actuellement très hétérogène et globalement moins élevé parmi les populations les moins favorisées. En 2008, par exemple, la proportion de femmes de 50 à 75 ans n ayant pas fait de mammographie dans les trois dernières années était de 8% chez les cadres et les professions intellectuelles alors qu il est de 20% chez les ouvriers. De même, la proportion de femmes de 20 à 65 n ayant pas eu de frottis varie de 10 à 20 25% selon la catégorie socioprofessionnelle. Les programmes de prévention sont poursuivis dans ce sens : dépistage des cancers (sein, colorectal) prévention des pathologies infectieuses aiguës : vaccination contre la grippe saisonnière ; vaccination ROR (rougeole, oreillons, rubéole) prévention des complications liées aux pathologies chroniques : diabète, pathologies cardiovasculaires, pathologies respiratoires, programmes dédiés à certaines populations : dépistages néonataux dont celui de la surdité, prévention bucco dentaire chez les enfants et les adolescents (M T dents), facteurs de risque liés à la grossesse, prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées, poursuivre l action de prévention de l obésité chez l enfant. Parallèlement, de nouveaux programmes seront développés pour : favoriser une meilleure observance des calendriers vaccinaux, prévenir les risques liés au tabac chez la femme tout au long de la vie et particulièrement pendant la grossesse Le dispositif universel de suivi de la grossesse Sept consultations prénatales sont prévues pendant la grossesse ainsi qu un entretien individuel ou en couple au cours du 1er trimestre (réalisé par un médecin ou une sagefemme). La consultation postnatale permet de faire le point sur l état de santé de la femme Les dispositifs universels pour les enfants avant 6 ans Vingt examens ont lieu de la naissance à 6 ans. Les effecteurs en sont les médecins généralistes, les pédiatres, la PMI et/ou la santé scolaire. Des certificats de santé obligatoires sont délivrés au 8ème jour, au 9ème et au 24ème ou 25ème mois. Des consultations sont 6 Propositions de l Assurance Maladie sur les charges et produits pour l année 2012, présenté au Conseil de la CNAMTS en juillet

23 aussi prévues une fois par mois jusqu à 6 mois et à 12 mois, ainsi que des bilans de santé deux fois par an de 2 à 6 ans. L ensemble de ce dispositif est appliqué dans toute la France avec une implication du généraliste et du pédiatre qui diminue au fil de l avancée en âge Le dispositif universel pour les jeunes de 16 à 25 ans 7 Les assurés ou ayants droit âgés de seize à vingt cinq ans peuvent bénéficier chaque année d'une consultation de prévention, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils sont dispensés de l'avance des frais Exemples de dispositifs expérimentaux relevant d initiatives récentes o L expérimentation PREMTES (PREvention, Médecine du Travail, Examens de Santé) pour faciliter l'accès à la prévention et aux soins des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale dont l objectif est d évaluer un partenariat entre des Services de Santé au Travail (SST) et des Centres d'examens de santé (CES) de l Assurance Maladie, visant à proposer aux travailleurs en situation de vulnérabilité sociale de passer le bilan de prévention des CES. o Strasbourg, ville pionnière en matière de mobilité durable et de déplacements doux, a développé le premier réseau vélo de France et propose une prise en charge de l abonnement Vélhop sur prescription médicale. o L ouverture de salles de consommation de drogue à moindre risque, notamment à Paris. Ces espaces ont démontré leur efficacité à l étranger, notamment en matière de réduction de transmission de maladies infectieuses telles que le VIH ou les hépatites Des approches peu adaptées et qui manquent souvent de coordination L approche par tranche d âge est considérée par le HCSP comme peu adaptée. En revanche, il pourrait être pertinent au HCSP de promouvoir des consultations dédiées au moment de certains "événements de vie" correspondant à des ruptures de différentes natures : L adolescence et l entrée dans le dispositif médecin traitant. Le chômage et les difficultés d insertion. La retraite et les jeunes seniors. Par ailleurs, «si chacun reconnaît l importance et l intérêt de la PMI, de la Santé scolaire et universitaire ou de la Médecine du travail, il n y a pas aujourd hui de vision claire de la complémentarité entre ces différents services et activités à orientation essentiellement préventive et le médecin traitant. Il semblerait donc important, au moment où les missions de la médecine de premier recours se précisent et intègrent plus clairement la prévention, 7 Dispositif créé par la loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 23

24 qu une réflexion soit engagée pour, d une part définir les rôles et les responsabilités de chacun, et d autre part, assurer la complémentarité et la lisibilité de ces acteurs». L importance de disposer de référentiels pour les examens périodiques de prévention, comme dans de nombreux pays, est également soulignée. «En France, des référentiels existent mais sont souvent dispersés dans différentes recommandations émanant principalement de la HAS. Le regroupement et l organisation de ces référentiels n ont été effectués pour le moment que dans le cadre de quelques logiciels de prévention. En pratique et dans l activité courante des médecins, ces outils sont peu adaptés (et donc peu utilisés, en dehors de quelques expérimentations) aux consultations de routine en raison de leur incompatibilité avec les logiciels métiers». En tout premier lieu, le HCSP recommandait, en 2009, le développement d «une logique préventive s inscrivant dans un continuum organisé au sein d un parcours coordonné de santé». Et cette approche semble aujourd hui être retenue pour orienter au mieux l offre de soins en réponse aux besoins de prise en charge et capitaliser les savoir faire des nombreux professionnels impliqués dans la prise en charge des usagers. 6. Les autres acteurs de la prévention en France L Institut National de Prévention et d Education pour la Santé (INPES) L INPES est «un acteur de santé publique plus particulièrement chargé de mettre en œuvre les politiques de prévention et d éducation pour la santé dans le cadre plus général de orientations de la politique de santé publique fixées par le gouvernement». Depuis la loi du 9 août 2004, l INPES peut également gérer les «situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives» et participe «à la formation à l éducation pour la santé 9» Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) Le HCSP est chargé de définir les risques et les objectifs de la prévention L Institut National de Veille Sanitaire (InVS) L InVS réunit les missions de surveillance, de vigilance et d alerte dans tous les domaines de la santé publique. Créé par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l homme, l InVS a vu ses missions complétées et renforcées par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, afin de répondre aux nouveaux défis révélés par les crises sanitaires récentes et les risques émergents. 8 Liste non exhaustive

25 6.4. Les Agences Régionales de Santé La création des agences régionales de santé (ARS) témoigne de la volonté politique de donner un pilotage régional et unifié au système de santé. L un des enjeux majeurs de cette réforme est de mieux concilier les orientations fixées au niveau national avec les besoins et spécificités de chaque région ou territoire. Cette réforme a pour objectif également de mieux prendre en compte les logiques de santé publique et, en particulier, de rééquilibrer les approches curatives et préventives. Il s agit de mieux intervenir sur tous les déterminants de santé, afin de réduire les inégalités, sociales et géographiques, de santé. Dans chaque ARS, un schéma régional de prévention inclut les dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire. Il organise, dans le domaine de la santé des personnes, l observation des risques émergents et les modalités de gestion des évènements comportant un risque sanitaire, dans le champ des compétences des ARS. Le développement du «volet» prévention s illustre à travers la protection des moyens financiers qui y sont consacrés Les Rectorats de l Académie Le Rectorat de l Académie pilote l ensemble des politiques de prévention et de dépistage concernant tous les enfants et adolescents en milieu scolaire Les acteurs de prévention de la santé au travail Les acteurs de prévention des risques professionnels sont nombreux : Les services de santé au travail autonomes ou inter entreprises, CNAMTS risques professionnels : conçoit et met en œuvre la politique de gestion des risques professionnels (AT/MP). Au niveau national, la Direction des Risques Professionnels est en charge de l animation et du pilotage de ses réseaux. Au niveau régional : 16 caisses régionales (CARSAT et CRAM Ile de France et Alsace Moselle) et au niveau local : 101 CPAM. Les Caisses d Assurance Retraite et de Santé au Travail (CARSAT) : développent la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles avec les employeurs et salariés du régime général de la Sécurité sociale. Le Conseil d Orientation sur les Conditions de Travail (COCT), déclinés en Comités Régionaux de Prévention des Risques Professionnels : instances de concertation et de coordination des actions de prévention en milieu professionnel. L Agence Nationale pour l Amélioration des Conditions de Travail (ANACT) et Agences Régionales pour l Amélioration des Conditions de Travail (ARACT). L Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN). L institut National de recherche et de Sécurité (INRS) qui a pour mission d identifier les risques professionnels, d analyser leurs conséquences pour la santé et la sécurité de l homme au travail, de les maîtriser et de les combattre. L Institut National de l Environnement Industriel et des Risques (INERIS). La Mutualité Sociale Agricole (MSA). 25

26 6.7. Les Directions régionales de l environnement, de l aménagement et du logement (DREAL) Les DREAL sont chargées de la protection des milieux et des personnes contre les nuisances industrielles (air, eau, risques chimiques) et de la lutte contre l habitat insalubre Les Directions régionales de l alimentation, de l agriculture et de la forêt (DRAAF) Les DRAAF sont chargées de la protection de la population contre les risques sanitaires liés à l alimentation d origine végétale ou animale ainsi que de la promotion de la qualité de l offre alimentaire et de la santé dans l Enseignement agricole Les Conseils généraux Les Conseils généraux agissent notamment pour la santé des femmes enceintes, la petite enfance (Protection Maternelle et Infantile), le dépistage des cancers, la vaccination et la lutte contre la tuberculose Les Communes Les Communes sont notamment chargées de la résorption de l insalubrité dans l habitat, de la vaccination, de la lutte contre la tuberculose, le sida et les infections sexuellement transmissibles La Mutualité française Les mutuelles développent de nombreuses actions de prévention, notamment au sein de leurs garanties de complémentaire santé et de leurs contrats responsables. Organisés en réseau, les services de prévention et de promotion de la santé de la Mutualité française regroupent leurs actions au sein du programme régional de santé mutualiste. Les mutuelles s'appuient sur ce réseau constitué de professionnels formés. Ces professionnels de terrain sont présents dans les 22 unions régionales de la Mutualité française et ses 72 unions départementales. Les prestations proposées par la Mutualité française répondent à plusieurs objectifs : empêcher ou retarder l'apparition de problèmes de santé. De nombreuses garanties proposent à leurs adhérents le remboursement des vaccinations recommandées, des substituts nicotiniques, des ateliers «équilibre» pour les personnes âgées, des préservatifs, etc. ; promouvoir le diagnostic et le dépistage précoce de certaines maladies. Beaucoup de garanties incluent par exemple des examens de dépistage de certains cancers, des bilans parodontologiques, nutritionnels ou auditifs, des examens d'ostéodensitométrie pour les femmes ménopausées, etc. ; limiter l'impact de certaines conséquences de santé sur la qualité de vie de la personne malade ou celle de son entourage. Certaines garanties comprennent la prise en charge de consultations nutritionnelles ou psychologiques, de housses anti acariens pour les personnes allergiques, etc. 26

27 6.12. Les associations de patients et d usagers Les associations de patients participent à la prévention, généralement avec des objectifs très précis, axés sur une pathologie ciblée. Exemples d actions associatives : 27

28 7. Présentation de l action CISS/FNATH/UNAF Champ d étude : la prévention primaire Par cette nouvelle enquête, le CISS, la FNATH et l UNAF souhaitent situer le débat sur un champ marginal en termes de dépenses de santé et pourtant crucial pour éviter leur inflation et améliorer notre qualité de vie : la prévention primaire. La prévention primaire comprend tous les actes destinés à diminuer l'incidence d'une maladie dans une population, donc à réduire le risque d'apparition de cas nouveaux. Elle fait appel à des mesures de prévention individuelle (hygiène corporelle, alimentation, activité physique et sportive, vaccinations ) et collective (distribution d'eau potable, élimination des déchets, salubrité de l'alimentation, vaccinations, hygiène de l'habitat et du milieu de travail). Cette conception traditionnelle de la prévention débouche inévitablement sur un programme très vaste d'amélioration de la qualité de la vie et de réforme des institutions sociales. A partir du mois d avril, les représentants d usagers présents au sein des conseils des CPAM ont ainsi saisi les caisses de plusieurs questions : Quel est le montant du budget dédié à l éducation à la santé et à la prévention? Son taux d exécution? Son évolution sur les cinq dernières années? Des actions d éducation à la santé et de prévention sont elles mises en place localement? o Parmi ces actions, certaines actions locales se distinguent elles de la déclinaison des programmes nationaux? o A partir de quelle analyse des besoins ces actions ont elles été décidées? o Quelles sont les actions collectives financées par l «Action Sanitaire et Sociale» de la CPAM au titre de la prévention? Les actions d éducation à la santé et de prévention sont elles évaluées? Le cas échéant, quels sont ces bilans? Avec quels partenaires (institutions, collectivités locales, associations, etc ) la CPAM mène t elle ses actions d éducation à la santé et de prévention? Quels montants représente le versement des compléments de rémunérations aux médecins au titre du volet «prévention» de la rémunération à la performance? 28

29 29

30 7.2. Résultats de l enquête L action des CPAM, pour décliner et/ou renforcer l action de la CNAMTS Actions complémentaires au dépistage organisé du cancer du sein et du cancer colorectal o Dépistage du cancer du col de l utérus Bas Rhin : prise en charge depuis plusieurs années d un frottis tous les 3 ans pour les femmes de 25 à 65 ans. Gironde : conférence de presse avec l URPS en juin 2012 pour sensibiliser les Girondines sur le dépistage du cancer du col de l utérus. Haute Loire : dépistage organisé du cancer du col de l utérus chez les femmes de 25 à 65 ans dans le cadre d une action conduite à titre expérimental en région Auvergne. Hautes Pyrénées : réunions d information sur la santé auprès des femmes sur le thème du dépistage du cancer du col de l utérus. Loire : plan d action locale CPAM/service médical, du fait d un mauvais indicateur concernant la pratique des frottis dans le département. Travail sur deux quartiers à forte population précaire et d origine étrangère (ayant moins recours aux examens de prévention). o Animations d évènements locaux et ciblage populationnel Allier : financement forfaitaire des transports pour les femmes bénéficiaires de la CMU c se rendant au dépistage du cancer du sein. Les travailleurs sociaux sont informés mais aucune demande de remboursement n a été déposée. Alpes Maritimes : promotion du dépistage (taux de participation de 33%) + action de sensibilisation des femmes bénéficiaires de la CMU c. Aube : campagne d appels sortants auprès de femmes de 51 à 74 ans qui ne participent pas au dépistage organisé afin de les inciter à le faire. Relais d Octobre rose dans les accueils et sur le site Ameli local. Information sur les sacs à pain des boulangeries de l Aube avec un message d incitation à participer au dépistage organisé du cancer du sein. Article dans la presse quotidienne rappelant l intérêt de se faire dépister. Bas Rhin : prévention du cancer de la prostate. Le dosage de PSA est remboursé sur le risque maladie au tarif de responsabilité. Deux Sèvres : actions événementielles locales en relai des actions nationales : au sein de l accueil de la CPAM, action d information, de conseil et/ou de dépistage. Exposition/animations avec un animateur de prévention en partenariat avec des professionnels de santé du CES. Essonne : participation avec l ARS au comité de pilotage. Le dépistage est organisé depuis 2000 dans le département avec un taux d adhésion de 70% des femmes de ans. Pour le cancer colorectal, le taux de participation est de 24,9%. 30