1) La présente demande d inscription, complétée et signée. 3) Deux enveloppes (Kraft (176x250) timbrées à 0,90 et libellée à l adresse du candidat

Transcription

1 ACCOMPAGNATEUR MOYENNE MONTAGNE - PIECES A JOINDRE 1) La présente demande d inscription, complétée et signée 2) Une photographie d identité, collée en page intérieure 3) Deux enveloppes (Kraft (176x250) timbrées à 0,90 et libellée à l adresse du candidat 4) Une photocopie recto-verso de la Carte Nationale d Identité ou du passeport en cours de validité 5) Une photocopie de la carte d assuré social 6) Une photocopie de l attestation d assurance en responsabilité civile 7) Un certificat médical (fiche ci-jointe) portant la mention obligatoire de «non contre-indication à la pratique et à l enseignement des Activités Physiques et Sportives» (datant de moins de 3 mois à la clôture de l inscription) 8) Et selon votre situation, les justificatifs suivants : Pour les demandeurs d emploi : copie de la carte de demandeur d emploi et notification des ASSEDIC. Pour les sportifs Haut Niveau : une attestation du conseiller technique de la discipline (pour les sportifs appartenant ou ayant appartenu au moins 2 ans à une structure d entraînement de la filière d accès au Haut Niveau). 9) Conditions d hébergement J envisage (cocher les cases souhaitées) : * d être hébergé(e) sur place en pension complète en demi-pension nuit et petit déjeuner de prendre les repas de midi d être en externat Prendre contact directement auprès de Auberge «Terrasses du Lac Blanc» 348d Lac Blanc ORBEY - : Une convocation sera adressée dans les 15 jours suivants la date limite d inscription à la formation, aux candidats ayant déposé leur dossier d inscription complet et recevable.

2 Formations aux Métiers du Sport et de l Animation Programme 2009/2010 Brevet d État d Éducateur Sportif 1er degré Option : Accompagnateur Moyenne Montagne Préparation à l examen probatoire DOSSIER D INSCRIPTION AU STAGE NOM PRENOM: Formation: Du 05 au 09 juillet 2010 Col du Calvaire, commune d Orbey - Matériel personnel : Matériel de randonnée (sac à dos, boussole, porte carte, pharmacie) - Formule : Stage avec possibilité d hébergement (voir page 4) - Coût : (frais d inscription) et 280 (frais pédagogiques) Dépôt du dossier d inscription : le 05 juin 2010 au CREPS d ALSACE Toute demande non déposée ou reçue à cette date à l établissement ou incomplètement renseignée ne sera pas prise en compte et renvoyée systématiquement CREPS d Alsace 4, Allée du Sommerhof B.P Strasbourg Cedex 02 Département Formation Téléphone : Fax:

3 Suivi individuel : remplir la partie de la fiche correspondant à votre situation Toutes ces informations nous seront utiles pour vous soutenir dans vos démarches de financement de la formation. Les prises en charge dépendent des critères d éligibilité aux différents dispositifs et relèvent d une étude au cas par cas par les organismes financeurs. Vous êtes salarié Nom de la structure/employeur : Adresse : Téléphone : N SIRET : Profession : Nom du responsable : Contacts/Financement dans le secteur privé : * Organisme Paritaire Collecteur Agrée auprès duquel la structure est adhérente au titre de la formation professionnelle UNIFORMATION, * FONGECIF, AGECIF, AGEFOS Une demande de financement a-t-elle été instruite auprès d un de ces organismes? OUI NON auprès de quel organisme? Plan de formation Contrat de Professionnalisation Congé individuel de formation Vous êtes demandeur d emploi Inscrit OUI NON Bénéficiaire du RMI OUI NON Indemnisé OUI NON Bénéficiaire de l ARE OUI NON (ARE : allocation de retour à l emploi) Date d incription: N d Identification: Date de fin droit : Vous êtes étudiant ou sorti du systène scolaire depuis moins d un an Cursus suivi : Etablissement : Joindre un certificat de scolarité Contacts CREPS pour les aides à la formation Pour vous guider dans vos démarches de recherche de financement, le secrétariat du CREPS peut vous orienter : contact au N Mme D. THEILLER Informations complémentaires Assurance des stagiaires Responsabilité civile : Par le biais du contrat souscrit par l établissement, les stagiaires bénéficient de la qualité d assuré et par conséquent des garanties en responsabilité civile. Ceci ne les dispense pas d une assurance personnelle (obligatoire). Assurance sociale : la couverture assurance maladie est indispensable. Si vous n êtes pas couvert, contactez votre caisse d assurance maladie (CPAM) de votre domicile habituel. Possibilités de ½ pension ou de pension complète au CREPS selon les places disponibles Contacter le service de la programmation, Madame Elisabeth Kopp au Tarif ½ pension : 5,25 le repas Tarif pension complète en chambre double : 27,80 (nuit, petit-déjeuner, et 2 repas) En vertu de l article 27 de la loi du 6 janvier 1978, le CREPS d Alsace vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre image (photographie, vidéo de séquences d enseignement) pourront être mis en ligne sur la plate-forme de formation à distance, le site internet ou sur les supports de communication du CREPS. Si vous vous opposez à cette diffusion, merci de cocher la case ci-contre

4 BREVET D ETAT D EDUCATEUR SPORTIF DU 1er DEGRE D ALPINISME ACCOMPAGNATEUR MOYENNE MONTAGNE PHOTO (à coller) Demande d inscription Je soussigné(e) Prénom (Nom patronymique, suivi du nom d épouse) désire m inscrire au stage de préparation à l examen probatoire du B.E.E.S. 1er degré Accompagnateur de Moyenne Montagne, session du 05 au 09 juillet Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-dessous : Fait à, le Signature du candidat Informations générales Nom: Sexe : H F Nom de jeune fille: Prénom : Date et lieu de naissance : Nationalité : Adresse : Commune Code postal Téléphone(s) : Fax : (penser à prévenir le secrétariat de tout changement en cours de cycle de formation) Régime de protection sociale : Régime général CMU Autres (à préciser) : En qualité d assuré d ayant droit d étudiant N de sécurité sociale : Responsabilité civile: Compagnie d assurance : Numéro du contrat : Niveau d études : Date de fin d études : (scolaire ou universitaire) Diplôme obtenu : Date d obtention : (scolaire ou universitaire) Diplômes sportifs d encadrement : Date d obtention : (diplômes fédéraux, diplômes Jeunesse et Sport) Date d obtention : Vous êtes travailleur indépendant Vous êtes salarié(e) Type de contrat CDD CDI du secteur privé du secteur public fonctionnaire En contrat aidé: (préciser) En contrat en alternance : (préciser) Vous êtes demandeur d emploi inscrit Vous êtes sans emploi non inscrit Vous êtes étudiant Vous êtes dans une autre situation (précisez) : Vous êtes sportif de Haut Niveau : (inscrit ou ayant été inscrit au moins 2 ans, précisez le type de structure et la discipline)

5 CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE par l employeur Nom de l organisme :... Adresse : Tél. :... Fax :... Représenté par M. / Mme : (nom et fonction) certifie que les frais relatifs à la formation désignée ci-dessous : Stage de préparation à l examen probatoire «AMM» - session du 05 au 09 juillet pour un montant de : (deux cent quatre vingt dix sept euros, trente cents) soit de frais d inscription et 280 de frais pédagogiques. concernant : M. / Mme / Mlle (1) :... seront pris en charge par nous-mêmes. Pour les employeurs cotisant auprès d un OPCA (AGEFOS UNIFORMATION) merci de bien vouloir initier vos demandes auprès de ces organismes au minimum 2 mois avant le début de la formation. Fait pour valoir ce que de droit. Fait à..., le... Signature et cachet (1) Rayer la mention inutile

6 CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE par le stagiaire Nom :. Prénom :. Adresse :. Téléphone :. certifie que les frais relatifs à la formation désignée ci-dessous : Stage de préparation à l examen probatoire «AMM» - session du 05 au 09 juillet pour un montant de : (deux cent quatre vingt dix sept euros, trente cents) soit de frais d inscription et 280 de frais pédagogiques Nota : les frais pédagogiques sont réduits à 154 pour les personnes éligibles au dispositif de la formation professionnelle initiale. seront pris en charge par moi-même. m engage à informer le Service Formation du CREPS des aides complémentaires que je pourrais obtenir auprès d autres organismes. Fait pour valoir ce que de droit. Fait à., le.. Signature

7 CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE A LA PRATIQUE ET A L ENSEIGNEMENT DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES Exigé pour toute candidature ou tout candidat à un Brevet d Etat ou un Brevet Professionnel quelque soit la discipline (à l exception des activités de la natation) Je soussigné : Docteur certifie avoir examiné à la date de ce jour Mademoiselle (1) Madame (1) Monsieur (1) (1) Rayer la mention inutile et n avoir constaté à l examen clinique aucun signe apparent paraissant contre indiquer la pratique et l enseignement des activités physiques et sportives. Fait à, le Signature du praticien : Cachet du praticien