DOSSIER DE CANDIDATURE ET D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE

Transcription

1 DOSSIER DE CANDIDATURE ET D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE DIU de cytométrie Année universitaire Photo d identité Compléter et retourner ce dossier avec la fiche de prise en charge remplie et signée (page 4) avant le 1 er juillet 2016 à : Véronique Frachet, Laboratoire CaCyS, INSERM UGA U1209 CNRS UMR 5309 Faculté de Médecine et Pharmacie Bâtiment Jean Roget La Tronche La commission d admission a lieu le 8 juillet Nom de naissance :... Nom d usage :... Prénom :... Date de naissance :... Sexe : M - F Nationalité :... Département de naissance :... Ville de naissance :... FORMATION CONTINUE Pays de naissance :... Adresse personnelle :... Code Postal :... Ville :... Adresse électronique :... Téléphone fixe ou portable :... Parcours universitaire en France Année de première inscription dans l enseignement supérieur français :... Année de première inscription dans une université française :... Précisez laquelle :... Année de première inscription à l EPHE :... Obtention du baccalauréat français ou diplôme équivalent Année d obtention :... Série :... Mention :... Département d obtention du baccalauréat :...

2 2/5 Dernier établissement d enseignement fréquenté B - BTS C - IUT D - CPGE E - École d ingénieur F - IUFM G - Enseignement par correspondance H - Université K - ENS - Grands établissements L - Établissement préparant aux concours paramédicaux P - Établissement étranger S - Autre T - Non scolarisé et jamais entré dans l enseignement supérieur U - Non scolarisé mais déjà entré dans l enseignement supérieur V - Institut catholique Nom de l établissement fréquenté :... Année universitaire :... Département :... Dernier diplôme obtenu Baccalauréat français (001) BTS (010) DUT (011) Attestation délivrée à la suite d un cursus en CPGE (012) DEUG (013) Diplôme du secteur paramédical et social (034) Licence (040) Maîtrise (050) Diplôme universitaire de 3 e cycle (072) Master (072) Diplôme d ingénieur (073) Diplôme d un établissement étranger supérieur (500) Autre diplôme supérieur (519) Aucun diplôme supérieur (900) DEA, DESS, docteur en médecine,... (983) Non renseigné (983) Département d obtention :... Année :... Situation actuelle Intitulé du laboratoire : Adresse :... Code Postal :... Ville :... Fonction : Thématique(s) de recherche Domaines de compétences Description brève Mots-clés

3 3/5 Lettre de motivation Je soussigné(e)... certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis Date... Signature : La commission d admission a lieu le 8 juillet Les résultats et les tarifs exacts seront mis en ligne sur le site rubrique Actualités Tarifs (cocher le tarif qui vous concerne) Tarif Formation continue : (Tarif voté par le Conseil d Administration du 17 décembre 2014). Tarif redevance minimale (demandeur d emploi) : 650 Tarif étudiant : 500 environ - Étudiants inscrits à l EPHE - Étudiants inscrits à l Université de Grenoble (joindre la photocopie de la carte d étudiant) - Internes (joindre la photocopie de la carte d étudiant) (le montant de ce tarif est fixé chaque année par arrêté publié au Journal Officiel paraissant en juillet pour l année universitaire à venir). Avis de la commission d admission À Grenoble, le... Avis favorable Avis défavorable Véronique Frachet, responsable pédagogique

4 4/5 PRISE EN CHARGE AU TITRE DE LA FORMATION CONTINUE Si votre formation est financée partiellement ou en totalité par votre employeur ou par un organisme financeur, vous devez faire compléter ce formulaire et nous adresser un bon de commande. Nom du stagiaire :.... Prénom :.... Téléphone :.. Adresse électronique :.. FORMATION CONTINUE Renseignements concernant l employeur Raison sociale :... Qualité (Entreprise, association, établissement public, ) :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Nom du responsable formation :... Téléphone :... Adresse électronique :... Renseignements concernant l organisme qui finance la formation (si différent) Raison sociale :... Adresse de facturation :... Code Postal :... Ville :... Nom du correspondant :... Téléphone :... Adresse électronique :... Engagement de l employeur et du salarié Je soussigné(e)... Agissant en qualité de... m engage à financer l inscription de de M. ou Mme... à la formation... pour un montant global de... et vous adresse un bon de commande. Le salarié participe-t-il au financement de sa formation? oui non Si oui, pour quel montant?... Vu et pris connaissance à..., le... Signature du salarié Signature et cachet de l entreprise

5 COMMENT FINANCER VOTRE FORMATION? Vous êtes demandeur d emploi n salarié n intérimaire n agent de la fonction publique Vous exercez une profession libérale ou vous êtes chef d entreprise 5/5 Vous pouvez bénéficier d une prise en charge totale ou partielle de vos frais de formation. Renseignements : > Formations > Formation continue - VAE > DIU Cytométrie CONDITIONS GÉNÉRALES DE VENTE 1) Inscription : Toute inscription d un participant ne sera validée qu après réception par l EPHE : d un formulaire financeur, dûment complété et signé, et d un bon de commande. du règlement des frais de formation à l inscription pour les formations diplômantes, du dossier d inscription par le service de la Scolarité et après avis favorable de la Commission d admission 2) Tarifs : Pour les activités de formation continue, l EPHE étant exonéré de TVA, en vertu de l article du Code Général des Impôts, tous les tarifs du service de la Formation Continue sont indiqués en euros nets à payer. 3) Modalités de paiement : Le règlement du prix de la formation est effectué : par chèque libellé à l ordre de l Agent Comptable de l EPHE ou par virement direct, en précisant le nom du participant, le numéro de facture, le nom de l entreprise, au compte Trésor de l EPHE : RGFIN PARIS SIEGE : ) Administration : L EPHE adresse à l établissement financeur : une convention de formation simplifiée ( n d agrément : 1175PO17675) une ou plusieurs factures (règle du pro rata temporis) une attestation de présence 5) Organisme financeur : 5.1 Lorsque la formation est prise en charge en totalité par un organisme tiers (OPCA ), il appartient à l entreprise du participant : de vérifier directement l imputabilité de la formation auprès de l organisme de faire la demande de prise en charge avant la formation d indiquer explicitement sur le bulletin d inscription quel sera l établissement à facturer, en indiquant précisément sa raison sociale et son adresse postale 5.2 En cas de prise en charge partielle par un organisme tiers, la part non prise en charge sera facturée directement à l entreprise du participant. 6) Conditions d annulation : 6.1 Du fait de l EPHE : L EPHE se réserve la possibilité, notamment en cas d insuffisance de participants, de modifier, de reporter ou d annuler une session de formation. Dans ce cas elle informe le stagiaire dans les plus brefs délais. Au choix du stagiaire, l EPHE reporte l inscription à la prochaine session de formation ou rembourse intégralement les sommes perçues. Le stagiaire ne peut prétendre à aucune indemnité pour quelque cause que ce soit du fait de l annulation ou du report d une session de formation. 6.2 Du fait du stagiaire : Les demandes d annulation confirmées par courrier postal ou par fax, reçues moins de 15 jours avant le début de l action de formation, entraînent l encaissement des frais de formation d un montant égal à 15% du montant de la prestation. Les demandes d annulation confirmées par courrier postal ou par fax, reçues après le début de l action de formation, entraînent l encaissement de la totalité du montant de la prestation. 7) Informatique et libertés : Les informations contenues dans le bulletin d inscription, sauf avis contraire de votre part, feront l objet d un traitement informatique. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, dite «Informatique et libertés», vous disposez d un droit d accès et de rectification. Formation Continue rue Ferrus Paris Tél. : Fax : formation.continue@ephe.sorbonne.fr