Nom Prénom Lien de parenté Date de naissance
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- Léonie Joly
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1 1 DEMANDE DE LOGEMENT LOCATIF 2016 Le dossier doit être intégralement rempli pour être pris en compte par nos services Nom du Demandeur : Nom du Conjoint : Prénom : Prénom : Adresse actuelle : Adresse actuelle : Tél : Tél : Adresse mail : Adresse mail : Date de naissance : N Allocataire CAF / MSA N de Sécurité Sociale Date de naissance : N Allocataire CAF / MSA N de Sécurité Sociale Prescripteur : (si la demande est faite par un organisme) Nom du travailleur Social : Structure : N de Tél. : Situation de famille : Célibataire vie maritale Marié Séparé ou divorcé Veuf Enfants à charge : Nom Prénom Lien de parenté Date de naissance
2 2! Colocation : Indiquer le nombre de colocataires... et leurs noms :. et remplir une demande par personne. Situation professionnelle : Monsieur Profession Nature du contrat Temps de travail hebdo Madame RESSOURCES MENSUELLES (le dernier mois connu) : NATURE DEMANDEUR CONJOINT OU CONCUBIN Salaire net ASSEDIC (merci d indiquer date de fin) RSA ENFANT PERSONNES CHARGE OU A Retraite/pension Pension alimentaire Allocation logement Allocation jeune enfant - PAJE Allocations familiales Allocation de soutien familial Allocation adulte handicapé Autres, précisez : TOTAL DES RESSOURCES Montant des ressources imposables en (année n-1 : 2015) :. Revenu fiscal de référence (RFR) n-2 soit 2014 :.
3 3 Logement actuel :! Parc privé libre! Parc privé conventionné (logement ouvrant droit à l APL)! Parc public HLM! parc public communal! Logement familial! Logé à titre gratuit, précisez..! Centre d hébergement temporaire ou d urgence (précisez) :. Montant du dernier loyer acquitté : Date du dernier loyer acquitté :.. Logement souhaité : "Taille du logement :! T1 ou T1 bis! T2! T3! T4! T5 ou plus "! Maison individuelle! Appartement! Indifférent! Avec jardin! Avec garage "Localisation :. " Montant du loyer maximum souhaité : Si vous pouvez prétendre aux aides au logement, quel montant maximum de reste à charge envisagez-vous? " Avez-vous un préavis de départ à donner? Si oui, 3 mois de préavis 1 mois de préavis " Avez-vous donné votre préavis de départ? " A quelle date devez-vous quitter votre logement actuel? "Avez-vous un moyen de locomotion?!oui! Non "Avez-vous des animaux? Non Oui, préciser :. "Votre demande concerne-t-elle un logement en particulier : o Oui o Non Si oui, précisez la commune et le bien pour lequel vous faites votre demande :
4 4 Motifs de la demande : " Avez-vous un cautionnaire? " Avez-vous des dettes (logement, autre )? " Avez-vous déposé un dossier de surendettement ou allez-vous le faire? " Si vous pouvez bénéficier des aides du FSL 86 pour financer votre entrée dans les lieux, souhaitezvous faire une demande? (Dépôt de garantie, Caution )? Attention les frais d agence du SIRES ne peuvent être demandés au FSL 86 o Oui o Non Si oui, avez-vous déjà fait un dossier FSL pour un accès au logement? o Oui o Non A quelle Date? Fait à le. /. / 2015 Signature du demandeur :
5 5 Liste des pièces à fournir : à Pour tous les demandeurs : þ Photocopie de la carte d identité et du livret de famille (si enfants) þ Avis d imposition n-2 et n-1 þ 3 dernières quittances de loyer þ Relevé d Identité Bancaire þ Justificatifs de ressources des 3 derniers mois : Suivant les situations : Ø 3 derniers bulletins de salaire Ø notification CAF pour les prestations familiales Ø notification CAF pour le RSA Ø notification Pôle Emploi si vous êtes au chômage Ø titre de pension de retraite à Pour les étudiants : Certificat de scolarité et attestation de bourses Vous pouvez nous retourner le dossier et les pièces demandées par courrier ou par mail. SOLIHA Agence Immobilière Sociale Vienne 17 rue Carnot Poitiers Mail : contact.aisvienne@soliha.fr
(article L.441-2-3, III, du code de la construction et de l habitation)
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