DOSSIER D INSCRIPTION SAISON

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1 DOSSIER D INSCRIPTION SAISON Nom du licencié(e)... Prénom... Nom des parents Prénom... Adresse mail du licencié(e)... Adresse mail des parents..... Tel fixe et portable des parents (pour mineurs) + N portable du licencié(e) Souhaitez-vous recevoir gratuitement la newsletter du blog du thbc? oui non Pièces à fournir Certificat médical à faire remplir sur la feuille de licence (partie basse) cachet et signature du médecin impératif 1 chèque d'engagement (tarifs ci-dessous) 2 photos d'identités (avec nom et prénom au verso) 1 enveloppe timbrée avec nom et adresse (1 par famille) 1 chèque de caution de 50 par famille ( non encaissé, pour la participation à la vie du club) Années de naissance Tableau des tarifs Tarif de base applicable jusqu'au 12 juillet inclus 2009 à 2006 inclus 85,00 110, à 2003 inclus 110,00 135, à 1997 inclus 120,00 145, et avant 150,00 175,00 Loisirs,étudiants, chômeurs 130,00 155,00 Majoration de 25 à partir du 13 juillet Précision : le prix de la licence comprend des tickets de tombola distribués en mars. Ils sont pré vendus 1 le ticket sur la licence et vous pourrez les revendre 2 (valeur faciale du ticket) Réduction hand en famille : La première licence au prix normal, remise de 5 sur la ou les suivantes pour les membres d'une même famille (même nom, même adresse). Permanence inscriptions Samedi 5 juillet de 10h à 12h, au bungalow, près du terrain de foot synthétique Les dossiers peuvent également être déposés chez : Pascal MICAULT 16 rue du tourmalet THOUARE SUR LOIRE LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS ENREGISTRES

2 AUTORISATION Personne majeure Je soussigné. AUTORISATION D EVACUATION ET DE SOINS Autorise l équipe d encadrement du THOUARE HANDBALL CLUB à me faire prodiguer les premiers soins et, le cas échéant, à me faire transporter au centre hospitalier de leur choix. AUTORISATION DE TRANSPORT Je m engage à ne pas intervenir juridiquement contre le THOUARE HANDBALL CLUB en cas d accident de la route lors des déplacements effectués dans un véhicule qui n est pas le mien. Dans le cas contraire, j utiliserai mon propre véhicule à chaque déplacement. DROIT A L IMAGE Le THOUARE HANDBALL CLUB peut être amené, dans le cadre strict de son développement, à utiliser des photographies et/ou des vidéos, proses à l occasion de manifestations qu il organise ou auxquelles il participe. Photographie et vidéo présentant plus de trois personnes identifiables. J autorise le THBC à utiliser mon image dans le cadre défini ci-dessus Je n autorise pas le THBC à utiliser mon image dans le cadre défini ci-dessus. Fait à.. Le...

3 AUTORISATIONS PARENTALES Pour les enfants mineurs, les autorisations parentales, d évacuation et de soins doivent être obligatoirement remplies. Je soussigné Responsable légal de l enfant AUTORISATION D EVACUATION ET DE SOINS Autorise l équipe d encadrement du THOUARE HANDBALL CLUB à faire prodiguer les premiers soins à mon enfant et, le cas échéant, à le faire transporter au centre hospitalier de leur choix. Dans le cas contraire, je serai présent lors de chaque match et de chaque entrainement auquel mon enfant participera. AUTORISATION DE TRANSPORT Autorise mon enfant à emprunter les moyens de transport mis à sa disposition par le club. Je m engage à ne pas intervenir juridiquement contre le THOUARE HANDBALL CLUB en cas d accident.. Dans le cas contraire, j accompagnerai moi-même mon enfant à chaque déplacement. AUTORISATION DE RETOUR AU DOMICILE Autorise mon enfant à rentrer par ses propres moyens après un entrainement ou un match. Dans le cas contraire, je m engage à venir chercher mon enfant dans le gymnase aux horaires de fin d entrainement ou de match. Il est important de noter qu en dehors des horaires d entrainement ou de match, l enfant est sous la responsabilité des parents DROIT A L IMAGE Le THOUARE HANDBALL CLUB peut être amené, dans le cadre strict de son développement, à utiliser des photographies et/ou des vidéos, proses à l occasion de manifestations qu il organise ou auxquelles il participe. Photographie et vidéo présentant plus de trois personnes identifiables. J autorise le THBC à utiliser mon image dans le cadre défini ci-dessus Je n autorise pas le THBC à utiliser mon image dans le cadre défini ci-dessus. Fait à.. Le...

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