Nous vous remercions de votre démarche et de la confiance que vous nous accordez.

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1 Objet : Demande de souscription à l assurance pour un locataire entrant Madame, Monsieur, Vous nous avez sollicités sur notre site internet Assurance-.info pour la souscription d une assurance loyers impayés dans le cadre de la (Garantie universelle des Risques Locatifs). Nous vous remercions de votre démarche et de la confiance que vous nous accordez. Veuillez trouver ci-joint un dossier de souscription complet. Nous vous invitons à le remplir et à constituer le dossier locataire dont vous trouverez les détails dans l Annexe I. Afin de compléter votre souscription, merci d envoyer à : Cyber Assurances Service Assurance 37 rue de la République Lyon - la demande d adhésion ci-jointe dûment complétée, - un Relevé d Identité Bancaire. Notre chargée de clientèle reste à votre entière disposition pour toute information complémentaire. Bien cordialement, Votre chargée de clientèle Hélène LEGRAND helene@assurance-grl.info 37 rue de la République, Lyon

2 Fiche pratique : L Assurance pour un locataire entrant Vous avez choisi de souscrire une assurance loyers impayés pour votre nouveau locataire et nous vous en félicitons. Pour vous aidez à achever vos démarches de souscription, revenons ensemble sur les points essentiels de l assurance. Les tarifs A partir de 3,30% du loyer TTC (charges comprises) pour le contrat et 3,50% maximum pour le contrat. Les primes d assurance sont 100% déductibles de vos revenus fonciers. Les garanties Les loyers impayés Jusqu à TTC sans franchise ni limite de durée. Les frais de contentieux Pour le recouvrement des loyers impayés. Les dégradations locatives Jusqu à pour un logement nu et pour une location meublée. Prise en charge Dès le deuxième mois d impayé, sans franchise. Les critères d éligibilité Pour que votre bail soit éligible à l assurance, il faut : - que le loyer soit inférieur à 2000 charges comprises, - que votre locataire soit éligible "Action Logement" ou "Etat", c'est-à-dire : o que son taux d'effort soit compris entre 28 et 50%, quelle que soit sa situation professionnelle, o si son taux d'effort est inférieur à 28%, que sa situation professionnelle soit précaire. Pour connaître le taux d effort de votre locataire et/ou déterminer si sa situation professionnelle est précaire, merci de consulter l Annexe I. Afin de prouver votre éligibilité en cas de sinistre et d être remboursé, vous devez impérativement constituer un dossier locataire et le conserver précieusement. Les pièces à conserver vous sont détaillées dans l Annexe I. Les options Cyber Assurances vous propose une option pour renforcer les garanties offertes par le contrat socle ( ). Loyers impayés Dégradations locatives Frais de contentieux Protection juridique des bailleurs 3,30% du loyer TTC 3,50% du loyer TTC Pour plus de renseignements, consultez notre site internet : ou contactez notre chargée de clientèle au

3 Demande d adhésion à l assurance (locataire entrant) Remplissez ce formulaire de demande d assurance et renvoyez-le accompagné d un RIB à : Cyber Assurances, 37 rue de la République, LYON. Dès réception, votre contrat sera édité et vous sera adressé dans les plus brefs délais. Important : Je déclare n avoir jamais, soit en tant que personne physique, soit en tant que personne morale, soit en tant que représentant légal d'une personne morale, souscrit de contrat d'assurance loyers impayés pour ce bien ou pour d'autres, qui ait fait l objet d une résiliation par l assureur : oui non Assuré/Bailleur Nom de la SCI (s il y a lieu) : Adresse Nom : Téléphone : Prénom : Date de naissance : / / Adresse : Code postal et ville : Identification du bien à assurer Bail meublé? oui non Adresse : Code postal et ville : Date d effet du bail : / / Bail signé : oui non Loyer mensuel hors charges : Montant des charges mensuelles : Rappel : Seuls les loyers inférieurs à 2000 (charges comprises) sont éligibles à l assurance. Le locataire doit avoir un taux d'effort compris entre 28 et 50%, ou si son taux d'effort est inférieur à 28%, sa situation professionnelle doit être précaire (voir Annexe I). F Locataire 1 Locataire 2 (s il y a lieu) Identification des locataires Situation professionnelle M. Mme Mlle Nom : Prénom : Date de naissance : / / Salarié secteur privé non-agricole Salarié agricole Fonctionnaire Profession indépendante Etudiant boursier Etudiant non-boursier, non-salarié Demandeur d emploi Bénéficiaire des minima sociaux Retraité M. Mme Mlle Nom : Prénom : Date de naissance : / / Salarié secteur privé non-agricole Salarié agricole Fonctionnaire Profession indépendante Etudiant boursier Etudiant non-boursier, non-salarié Demandeur d emploi Bénéficiaire des minima sociaux Retraité

4 Type de contrat de travail Revenus : Locataire 1 CDI en période d essai CDI confirmé Contrat temporaire, intérim Autre contrat Aucun contrat Salaires nets ou revenus de substitution : Choix du contrat (cochez la case du contrat que vous souhaitez souscrire.) Locataire 2 (s il y a lieu) CDI en période d essai CDI confirmé Contrat temporaire, intérim Autre contrat Aucun contrat Salaires nets ou revenus de substitution : Pensions, retraites : Pensions, retraites : Rentes, revenus de placements ou fonciers : Rentes, revenus de placements ou fonciers : Allocations, prestations familiales : Allocations, prestations familiales : Minima sociaux : Minima sociaux : Aide au logement : Aide au logement : Autres revenus (bourses ) : Autres revenus (bourses ) : Total : Total : Loyers impayés Dégradations locatives Frais de contentieux Protection juridique des bailleurs Votre choix 3,30% du loyer TTC 3,50% du loyer TTC Si vous avez choisi le contrat : Je déclare qu'au cours des 36 derniers mois, je n ai déclaré aucun sinistre impliquant un contrat de protection juridique, que je n ai à ma connaissance aucun litige en cours, aucune situation conflictuelle pouvant générer une poursuite ou une procédure et que mon éventuel précédent contrat de protection juridique n a pas été résilié par un assureur : oui non Cotisations : Souhaitez-vous être prélevé : mensuellement? annuellement? Déclarations : En signant la présente demande d adhésion, vous déclarez : - avoir recueilli et vérifié les pièces justificatives de l éligibilité du locataire au dispositif détaillées à l Annexe I, - vous engager à les conserver pour les présenter à la première demande de l assureur, sous peine de non-garantie, - que le bail comprend une clause résolutoire en cas de non-paiement des loyers au terme convenu. Fait à :. Signature du souscripteur : Le : / / Les conditions générales des contrats et sont disponibles sur le site internet: Les contrats et sont des contrats d assurance de MUTUELLE ALSACE LORRAINE JURA, Société d Assurance Mutuelle à cotisations variables 6, Bd de l Europe BP MULHOUSE Cedex Fondatrice du Groupe des ASSURANCES Mutuelles de l EST (GAMEST). Entreprise d assurance de droit français régie par le code des assurances - Autorité de contrôle Prudentiel : 61 rue Taitbout PARIS Cedex 09.

5 Annexe I : Conditions d éligibilité et justificatifs de ressources à réunir et à conserver Sont assurables les locataires entrants éligibles "Action Logement" ou éligibles "Etat", c'est-à-dire : - les locataires dont le taux d'effort est compris entre 28% et 50%, quelle que soit leur situation professionnelle, - les locataires dont le taux d'effort est inférieur à 28%, mais dont la situation professionnelle est précaire. Calcul du taux d effort : Le taux d'effort est la part du loyer dans les ressources du locataire. Cet indicateur permet de mesurer le poids de la dépense liée à l'occupation du logement sur le budget des ménages. Il se calcule simplement : il s'agit du montant du loyer (charges comprises) divisé par les ressources (incluant les éventuelles allocations logement). Situation professionnelle précaire : Si votre locataire ou l un de vos locataires fait partie d une catégorie citée ci-dessous, sa situation professionnelle est considérée comme précaire. Les contrats de travail autres que le CDI confirmé sont considérés comme précaires : - CDI en période d essai - CDD - contrat temporaire ou d intérim - contrat saisonnier - contrat de mission - contrat d intermittence - contrat d apprentissage - les contrats aidés : o contrat initiative emploi (CIE) o contrat emploi consolidé (CEC) o contrat emploi jeunes (CEJ), contrat jeune en entreprise o contrat de professionnalisation o contrat d'avenir o contrat d'accompagnement dans l'emploi (CAE) o contrat insertion revenu minimum d'activité o CIVIS (contrat d insertion dans la vie sociale) - stagiaire formation professionnelle rémunérée - profession non salariée ayant débuté leur activité dans l année de la souscription et n étant pas en - mesure de produire de bilan annuel - demandeurs d emploi indemnisés : o Allocation de retour à l emploi (ARE) o Allocation de pré retraite de licenciement (AFSNE) o Allocation de préretraite progressive o Cessation d activité des travailleurs salariés (CATS) Les revenus de solidarité classent leurs bénéficiaires comme précaires : - Allocation veuvage - Allocation temporaire d attente (ATA) - Allocation supplémentaire d invalidité (ASI) - Allocation adulte handicapé (AAH) - Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)/ minimum vieillesse

6 - Revenu de Solidarité Active (RSA) - Revenu Minimum d Insertion (RMI) - Allocation de solidarité spécifique (ASS) - Allocation équivalent retraite (AER) - Revenu de solidarité (RSO) L absence d activité rémunérée classe les locataires comme précaires : - Etudiants non boursiers - Jeunes demandeurs d emploi de moins de 25 ans non indemnisés Justificatifs de ressources à réunir et à conserver : La constitution et la conservation du «dossier locataire» contenant l ensemble des pièces justificatives des revenus du locataire (voir ci-dessous) est de la responsabilité du bailleur. Celui-ci doit être en mesure de présenter ces pièces à la demande de l assureur, sous peine de nullité de la garantie. Situation du locataire entrant Justificatifs à fournir X Titulaire d un Contrat à Durée Indéterminée Titulaire d un Contrat à Durée Déterminée Professions non salariées Intermittents du spectacle Ecrivain, compositeur (droits d auteur) Etudiant Apprenti Stagiaire Demandeur d emploi indemnisé Demandeur d emploi non indemnisé Retraité 3 derniers bulletins de salaire ou copie du contrat de travail ou promesse d embauche. 3 derniers bulletins de salaire ou copie du contrat de travail ou promesse d embauche. Extrait de K-bis datant de moins de 3 mois (document officiel attestant de l'existence juridique d'une entreprise commerciale en France = extrait du registre du commerce et des sociétés). - Pour les sociétés créées dans l année de la signature du bail : montant du bénéfice net figurant au compte de résultat annuel ou dans le bilan intermédiaire. - Auto-Entrepreneur, professions libérales : dernier avis d imposition. Dernier avis d imposition. Dernier avis d imposition mentionnant le montant des droits d auteur. - Carte d étudiant ou certificat de scolarité en cours de validité. - Attestation sur l honneur du versement d une pension alimentaire d une pension alimentaire mentionnant l état civil des personnes concernées, le montant et la durée de la pension ainsi que l engagement de déclarer fiscalement ce versement. - Etudiants salarié : 3 derniers bulletins de salaire. - Etudiants boursier : avis d octroi des Bourses de l Etat Français. 3 derniers bulletins de salaire ou copie du contrat d apprentissage ou promesse d embauche. 3 derniers justificatifs de versement des Indemnités de stage ou copie du contrat de stage ou du contrat de formation. 3 derniers bordereaux de versement des Indemnités Pôle emploi. En cas d ouverture de droits, notification de l ouverture des droits mentionnant la durée des versements et le taux journalier. Revenus de Solidarité Active (RSA) : attestation CAF ou Mutuelle Sociale Agricole (MSA). Avis de versement trimestriel de pension, retraite, rentes ou en cas d ouverture de droits, notification de l ouverture des droits des caisses principales et complémentaires. Allocations de Solidarité aux Personnes Agées : relevé Caisse Nationale d'assurance Vieillesse (CNAV).

7 Situation du locataire entrant Justificatifs à fournir X Demandeur d asile, réfugiés, ressortissant étranger, apatride Frontaliers et précédemment expatriés Allocation Temporaire d Attente (ATA) : relevé ou notification Pôle Emploi. Pour les réfugiés : carte de résident de 10 ans, mention «statut réfugié» 3 derniers bulletins de salaire. Déclaration de revenus N-1 ou attestation sur l honneur attestant des revenus fiscalement déclarés en France. Autres revenus Justificatifs à fournir X Droits d auteur Heures supplémentaires défiscalisées ou non régulières Indemnités Journalières (IJ) de tout type de régime assurance maladie Pensions alimentaires perçues ou versées fiscalement déclarées Allocations familiales : allocations jeunes enfants & allocations de soutien familial Allocations familiales : liées à l enfant, complément familial Aides au logement : APL, ALS, ALF Allocation Equivalent Retraite (AER) Allocation Temporaire d Attente (ATA) Bourse d État (étudiant) et autres bourses régulières d État français Revenu de Solidarité (RSO) Allocation spécifique aux DOM Prestation de compensation Revenus de Solidarité Active (RSA) Allocation de Solidarité aux Personnes Agées (ASPA) Allocations veuvages Allocations Supplémentaires d Invalidité (ASI) Allocations Adulte Handicapé (AAH) Prestation de compensation Allocation de Solidarité Spécifique (ASS) Revenus fonciers Revenus de valeurs mobilières Rentes viagères à titre onéreux Dernier avis d imposition. 3 derniers bulletins de salaire ou copie du contrat de travail pour les nouveaux embauchés. Bordereau de versement des (IJ) maladie, accident de travail, maternité, paternité. Attestation sur l honneur de versement d une pension alimentaire mentionnant l état civil des personnes concernées, le montant et la durée de la pension ainsi que l engagement de déclarer fiscalement ce versement et tout justificatif de versement (avis d imposition N-1, extrait de compte bancaire, copie des chèques). Dernière attestation CAF ou Mutuelle Sociale Agricole MSA. Attestation de simulation établie par la CAF ou MSA ou établie par le locataire sous réserve de justifier des éléments qui ont permis de réaliser la simulation (ressources, situation familiale, ) Relevé ou notification Pôle Emploi. Relevé ou notification Pôle Emploi. Avis d octroi des bourses de l État français. Attestation CAF ou RSO. Notification d attribution. Dernière attestation CAF ou Mutuelle Sociale Agricole (MSA). Relevé CNAV ou caisse de retraite du régime d affiliation de l'assuré. Relevé Caisse nationale d'assurance Vieillesse (CNAV) ou caisse de retraite du dernier régime d affiliation de l assuré décédé. Relevé CNAV. Dernière attestation CAF ou MSA. Notification d attribution. Relevé ou notification du Pôle Emploi. Avis d imposition N-1 et tout justificatif de versement (copie du bail, 3 derniers mois de quittance, extrait de compte bancaire ). Justificatif bancaire ou avis d imposition (N-1). Copie de l acte juridique avec le montant de la rente ou Avis d imposition N-1 ou N-2.