Déclaration de ressources Complément (3 mois)

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1 Por être en mesre de porsivre l examen de vos droits à retraite de réversion, nos devons connaître vos ressorces sr les 3 mois indiqés. Vos devez donc compléter et signer ce qestionnaire en déclarant : RETRAITE DE Déclaration de ressorces Complément (3 mois) Professionnel libéral (art. L d code de la Sécrité sociale) Salarié d régime général et d régime agricole (art. L et sivants d code de la Sécrité sociale) Non salarié agricole (art. L d code rral) Artisan et commerçant (art. L d code de la Sécrité sociale) Membre des cltes et religiex (art. L d code de la Sécrité sociale) Si vos vivez sel(e), vos ressorces perçes en France et/o à l étranger Si vos vivez de novea en cople, site à remariage, PACS o concbinage, vos ressorces et celles de votre conjoint(e), partenaire PACS o concbin(e) perçes en France et/o à l étranger Dans qel cas devez-vos remplir cette demande? Vos avez droit à ne retraite de réversion si vos disposez de ressorces ne dépassant pas les plafonds figrant dans le tablea ci-dessos (lisez attentivement la notice por connaître les ressorces à prendre en compte). Vos ressorces seront examinées sr 3 mois. En cas de dépassement d plafond, elles seront examinées sr 12 mois. Plafonds de ressorces en 2018 sr 3 mois sr 12 mois Si vos vivez sel(e) 5 137, ,40 Si vos vivez de novea en cople (site à remariage, PACS, concbinage) 8 220, ,64 Merci de remplir ce formlaire en noir, en lettres majscles et avec les accents à l aide de la notice explicative jointe Votre nom de famille (de naissance) :... Votre nom d sage (s il y a lie) :... Vos prénoms (solignez votre prénom corant) :... Votre n de Sécrité sociale : Signatre J atteste sr l honner l exactitde des renseignements portés sr cette déclaration. Je m engage à faciliter tote enqête por les vérifier et à vos faire connaître tote modification de ma sitation. Je reconnais être informé(e) q ne vérification de l exactitde de mes déclarations et de l athenticité des docments prodits à l appi de ma demande pet être effectée dans le cadre de l exercice d droit de commnication prév par les articles L à L d code de la Sécrité sociale. Fait à : Signatre : Le : La loi n d 6 janvier 1978 modifiée vos garantit n droit d'accès et de rectification por les données qe nos enregistrons à partir de vos réponses. La loi rend passible d'amende et/o d'emprisonnement qiconqe se rend copable de frades o de fasses déclarations en ve d'obtenir o de tenter d'obtenir des avantages inds (art et d code pénal). En otre, l'inexactitde, le caractère incomplet des déclarations o l'absence de déclaration d'n changement de sitation ayant aboti a versement de prestations indes, pet faire l'objet d'ne pénalité financière en application de l'article L d code de la Sécrité sociale. 1

2 Déclaration de ressorces - Complément (3 mois) Professionnel libéral - Salarié d régime général - Salarié et non salarié agricole - Vos revens perçs en France et/o à l étranger des 3 mois sivants (y compris cex versés par ne organisation internationale) Indiqez, ci-dessos, le montant brt de vos ressorces. 1 Salaires et/o gains assimilés 2 Revens professionnels non salariés retens par l administration fiscale 3 Indemnités versées par votre caisse d assrance maladie 4 Allocations chômage, préretraite 5Retraites de réversion de base (y compris la majoration de pension de réversion) et complémentaires* atres qe celles à exclre (voir notice jointe). Indiqez les noms et adresses des organismes et vos références, ainsi qe le nom d conjoint décédé vos donnant droit à retraite de réversion. 6 Pensions, rentes et retraites de base et complémentaires personnelles*. Indiqez les noms et adresses des organismes et vos références 7 Allocations* : allocation spéciale o d aide sociale, adlte handicapé, etc. Indiqez la natre de l allocation, les noms et adresses des organismes et vos références 8 Atres revens : avantages en natre, pensions alimentaires, etc. (à préciser) * dont vos êtes titlaire o avez fait la demande. 2

3 Déclaration de ressorces - Complément (3 mois) Professionnel libéral - Salarié d régime général - Salarié et non salarié agricole - Les revens des 3 mois sivants de votre conjoint(e), partenaire (P ACS) o concbin(e) actel(le), si vos vivez de novea en cople, perçs en France et/o à l étranger (y compris cex versés par ne organisation internationale) 1Salaires et/o gains assimilés 2Revens professionnels non salariés retens par l administration fiscale 3Indemnités versées par sa caisse d assrance maladie 4Allocations chômage, préretraite 5Retraites de réversion de base (y compris la majoration de pension de réversion) et complémentaires* atres qe celles à exclre (voir notice jointe). Indiqez les noms et adresses des organismes et ses références. Indiqez, ci-dessos, le montant brt de ses ressorces. 6Pensions, rentes et retraites de base et complémentaires personnelles*. Indiqez les noms et adresses des organismes et ses références 7Allocations* : allocation spéciale o d aide sociale, adlte handicapé, etc. Indiqez la natre de l allocation, les noms et adresses des organismes et ses références 8Atres revens : avantages en natre, pensions alimentaires, etc. (à préciser) * dont il (elle) est titlaire o a fait la demande. 3

4 Déclaration de ressorces Professionnel libéral - Salarié d régime général - Salarié et non salarié agricole - Vos biens et cex de votre conjoint(e), partenaire (PACS) o concbin(e) actel(le), si vos vivez de novea en cople Vos-même et/o votre conjoint(e), partenaire (PACS) o concbin(e) actel(e) avez-vos des biens immobiliers et/o mobiliers en France et/o à l étranger? q si oi, complétez ci-après et, le cas échéant, sr papier libre, à l aide de la notice jointe. q si non, passez directement a pavé signatre de la page 1. Rappel : vos n avez pas à indiqer les biens de votre conjoint décédé ni les biens isss de la commnaté site a décès. Ne déclarez en acn cas les loyers o les revens procrés par les biens déclarés. Précisez s il y a lie si les biens sont indivis o en copropriété (indiqez alors la qote-part) o s ils sont en ne-propriété o en sfrit (indiqez alors l âge de l sfritier). 9 Biens immobiliers : maisons, appartements, terrains, commerces, etc. (à l exclsion de votre résidence principale et des bâtiments d exploitation agricole) Précisez la natre et l adresse de chaqe bien déclaré Personnels :... Commns a ménage actel :... De votre conjoint, partenaire o concbin actel :... Valer actelle Loez-vos ne partie de votre résidence principale? oi q non q Si oi, valer actelle de la partie loée Biens mobiliers : actions, obligations, capitax d assrance vie, etc. Précisez la natre de chaqe bien déclaré Personnels :... Commns a ménage actel :... De votre conjoint, partenaire o concbin actel : Valer actelle Biens dont vos et/o votre conjoint, partenaire o concbin actel, avez fait donation depis moins de 10 ans (atres qe votre résidence principale et les bâtiments d exploitation agricole) Biens immobiliers Natre et adresse : Valer actelle... Qi est le donater? Vos-même q Votre conjoint, partenaire o concbin actel q Vos et votre conjoint actel q Natre et adresse : Valer actelle... Qi est le donater? Vos-même q Votre conjoint, partenaire o concbin actel q Vos et votre conjoint actel q Biens mobiliers Natre : Valer actelle... Qi est le donater? Vos-même q Votre conjoint, partenaire o concbin actel q Vos et votre conjoint actel q Natre : Valer actelle... Qi est le donater? Vos-même q Votre conjoint, partenaire o concbin actel q Vos et votre conjoint actel q 4 Janvier 2018

5 Notice explicative : revens à déclarer Professionnel libéral - Salarié d régime général - Salarié et non salarié agricole - Vos devez déclarer en pages 2 et 3 de la déclaration de ressorces : Vos revens et/o cex de votre conjoint(e), partenaire (PACS) o concbin(e) actel(le) si vos vivez de novea en cople, perçs en France et/o à l étranger car nos retenons les ressorces d ménage. : Les revens de votre conjoint(e) décédé(e) (revens d activité, retraite ) 1 et 2 Revens d activité, vos devez déclarer : - le montant des salaires et gains assimilés (traitements, vacations ) - le montant imposable des revens professionnels non salariés Remarqe : à partir de 55 ans, vos revens d activité feront l objet, par nos soins, d n abattement de 30 %. 3 et 4 Revens de remplacement, vos devez déclarer : - le montant des indemnités maladie, maternité, accident d travail - le montant des allocations de chômage et de préretraite, y compris l allocation de remplacement des médecins 5 Retraites de réversion de base et complémentaires (perçes o demandées) Les retraites de réversion servies par A titre de votre conjoint décédé 1 le régime général, le régime agricole, les régimes de base des commerçants, artisans, professions libérales (saf avocats) et membres des cltes 2 les régimes complémentaires ax régimes cités en 1 3 les atres régimes qe cex cités en 1 et 2 (ex : fonctionnaires, agents des collectivités...) A titre d n atre conjoint décédé Perçes par votre conjoint actel 6 Pensions, rentes et retraites de base et complémentaires personnelles tos régimes (perçes o demandées) 7Allocations (perçes o demandées) 8 Vos devez déclarer - les retraites personnelles de base et complémentaires - les pensions d invalidité - les rentes d ascendant - les rentes personnelles de contrats Madelin - les rentes d accident d travail... Vos devez déclarer - l allocation amiante - l allocation ax adltes handicapés - l allocation spéciale o l aide sociale - l'allocation de solidarité ax personnes âgées (ASPA) - la pension d invalidité de vef o de veve - le RMI o le RSA Atres revens - les majorations por enfants rattachées à vos retraites d régime général, d régime agricole, d RSI, de la CAVIMAC (cette exception ne vat pas por votre conjoint(e) actel(le)) - les rentes de srvie des régimes complémentaires d invalidité-décès - les rentes de réversion de contrats Madelin - les pensions de veves de gerre - l allocation de vevage - les prestations familiales, les pensions d orphelin - l allocation de logement, l aide personnalisée a logement - les majorations accordées ax personnes dont l état de santé nécessite l aide constante d ne tierce personne... Vos devez déclarer - les avantages en natre (norritre, logement ) - les rentes viagères isses d n contrat d assrance vie o d ne vente en viager - les prestations compensatoires site à divorce - les revens de la mise en gérance d n commerce o d n fonds artisanal les prestations en natre accordées a titre de l aide sociale, de l assrance maladie

6 Notice explicative : biens à déclarer Professionnel libéral - Salarié d régime général - Salarié et non salarié agricole - Vos devez déclarer en page 4 de la déclaration de ressorces : Vos biens et/o cex de votre conjoint(e), partenaire (PACS) o concbin(e) actel(le) si vos vivez de novea en cople, en France et/o à l étranger car nos retenons les ressorces d ménage. : - les biens mobiliers o immobiliers de votre conjoint(e) décédé(e) (ex : assrance vie/décès) - les biens isss de la commnaté de votre conjoint(e) décédé(e) Attention : - lorsqe les biens sont indivis o en copropriété, indiqez la valer totale d bien, votre part et/o celle de votre conjoint(e), partenaire (PACS) o concbin(e) actel(le); s ils sont en ne-propriété o en sfrit, indiqez l âge de l sfritier. - ne déclarez en acn cas les loyers o les revens isss des biens déclarés. 09 Biens immobiliers (dont vos et/o votre conjoint(e), partenaire (PACS) o concbin(e) actel(le) êtes propriétaires o avez l sfrit) Vos devez déclarer - la valer actelle de vos maisons, appartements, immebles et terrains (y compris cex mis en location) à l exclsion de votre résidence principale et des bâtiments de l exploitation agricole - la valer d fonds et, le cas échéant, la valer des mrs si vos o votre conjoint actel êtes commerçant, artisan o exploitant agricole en activité o si le commerce / l entreprise est en gérance - la valer actelle de votre résidence principale, des bâtiments de l exploitation agricole et des mebles meblants 10 Biens mobiliers (dont vos et/o votre conjoint(e), partenaire (PACS) o concbin(e) actel(le) êtes propriétaires o avez l sfrit) Vos devez déclarer : - la valer actelle des actions, obligations, SICAV, bons d trésor, comptes rémnérés, capitax d assrance vie - la valer actelle d capital non réinvesti de la vente d n bien - l indemnité de départ attribée à certains artisans, commerçants et exploitants agricoles. 11 Donations (n omettez pas de préciser votre lien de parenté avec le donataire car le barème prév par les textes en dépend) Vos devez déclarer : La valer actelle des biens immobiliers et mobiliers donnés par vos o votre conjoint(e), partenaire (PACS) o concbin(e) actel(le) depis moins de 10 ans. 4 Janvier 2018