DOSSIER D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE

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1 DOSSIER D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNÉE Avenue Olivier Messiaen LE MANS Cedex 9 U.F.R. :.. Votre Numéro d étudiant 1 - ÉTAT CIVIL - Merci d écrire en lettres majuscules Nom... Nom d Epouse... Prénom 1... Prénom 2... Prénom 3... I.N.E. obligatoire (ou B.E.A sur relevé de notes du Bac) Né(e) le :././19... à...département... ou Pays... Sexe : F Féminin M Masculin Nationalité : SITUATION FAMILIALE 1 Seul(e) sans enfant 2 Couple sans enfant 3 - Seul(e) avec enfant(s) 4 Couple avec enfant(s) Avez-vous un handicap? Oui (Demander la fiche spécifique). Non 2 - SERVICE NATIONAL (pour les étudiants français uniquement) 1 Incorporable 3 Exempté ou réformé 4 Service accompli 5 Recensé (fournir attestation) 6 Appel Préparation à la Défense (fournir attestation) 3 - PREMIERE INSCRIPTION Dans l enseignement supérieur (y compris BTS, DAEU ) : Année universitaire :. /.. Dans une université française : Année universitaire :.... /... Etablissement Ville. A l Université du Maine : Année Universitaire :... /... 4 BACCALAURÉAT ou ÉQUIVALENCE BACCALAURÉAT FRANCAIS ÉQUIVALENCE Si équivalence, intitulé :... Année d obtention. Série..... Mention.. Type d établissement : LY Lycée 00 Université 15 Autre... Etablissement de préparation.. Ville Département ADRESSES Pour les deux adresses, indiquer dans l ordre : N - rue résidence appartement (ou) lieu-dit A) ADRESSE HORS PERIODE UNIVERSITAIRE : Code postal.. Ville.. Pays.. Tél. / / / / / / / / / / / B) ADRESSE POUR L ANNEE EN COURS (si différente de l adresse permanente) Code postal.. Ville. Pays.. Tél. / / / / / / / / / / / Tél. portable: / / / / / / / / / / / Adresse Mail personnelle :.@ Mode d hébergement : 1 Résidence Universitaire du CROUS 2 Foyer agréé 3 Logement HLM 4 Domicile parental 5 Logement personnel (hors chambre d étudiant) 6 Chambre d étudiant 7 Autre mode d hébergement - 1 -

2 6 -INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE Régime d inscription 1 Formation initiale 2 Formation continue (Formation financée par organisme ou entreprise) 3 - Formation permanente (Reprise d études non financées) 4 Apprentissage Statut 01 Etudiant 02 Auditeur libre 03 Stagiaire formation continue ETES-VOUS SALARIÉ(E) : NON OUI, intitulé exact de la profession ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE AU COURS DE L ANNÉE UNIVERSITAIRE : A Inactivité B Dispositif de conversion C Emploi inférieur ou égal à un mois D Emploi supérieur à un mois et inférieur ou égal à six mois E Emploi supérieur à six mois F Aide-Educateur G Autre emploi jeune H Etudiant rémunéré au titre de ses études QUOTITÉ TRAVAILLÉE : 1 Temps complet 2 Temps partiel supérieur au mi-temps 3 Temps partiel inférieur ou égal au mitemps Profession de la mère Profession du père Réservé à l Administration : Régime d aménagement d études OUI NON C.S.P. 7 - AIDES FINANCIERES M Bourse sur Critères Sociaux (voir rubrique 16 et compléter la bourse correspondante) B Bourses CIFRE J Ressources du conjoint C Bourse du gouvernement Français K Salaire D Bourse collectivités territoriales autres L Allocation chômage ou AFR F Bourse gouvernement étranger I Ressources des parents 8 - SPORTIF DE HAUT NIVEAU Joindre obligatoirement un justificatif du Ministère de la Jeunesse et des Sports (demander la fiche spécifique) 1 National 2 Régional 3 Inter-universitaire Sport :... Club : ÉCHANGES INTERNATIONAUX B - DÉPART Socrates Erasmus Leonardo da Vinci Socrates Assistant Linguistique Communautaire (COMENIUS) Autres programmes et accords bilatéraux... Etablissement d accueil :. Pays : DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ 00 Université 01 STS 02 CPGE 03 Ecole commerce 04 Ecole d ingénieur 05 Privé supérieur 06 Art et culture 07 Médical 08 Social 09 Administration 10 Etranger 11 ENS 12 EHESS 13 Ecole d architecture 14 IUFM LY Lycée 15 Autre... Dernier Etablissement Fréquenté. Ville... Département/Pays.. Année Universitaire

3 11 - SITUATION POUR L ANNÉE A Enseignement secondaire (y compris par correspondance) C I.U.T. E Ecole d ingénieurs (universitaire ou non) H - Université (hors IUT, IUFM, Ecole Ingénieurs universitaire) B B. T.S. D C.P.G.E. (non inscrit à l université) F I.U.F.M. V Instituts catholiques. L Etablissement (hors université) préparant aux concours paramédicaux (ne concerne pas les formations paramédicales) P Etablissement étranger d enseignement supérieur ou secondaire T Non scolarisé et jamais entré dans l enseignement supérieur (universitaire ou non) U Non scolarisé mais déjà entré dans l enseignement supérieur (universitaire ou non) Reprise d études S Autre Etablissement.. Localisation de la formation suivie en (Si vous avez coché les cases T ou U ne pas renseigner) : Etablissement... Ville.... Département / Pays 12 - DERNIER DIPLÔME OBTENU A Baccalauréat Français B B.T.S. C D.U.T. D Attestation délivrée à la suite d un cursus en CPGE E Diplôme d Ingénieur (universitaire ou non) F Diplôme universitaire d entrée en 1er cycle (DAEU, etc) I DEUG K Attestation de fin de 1 ère année de médecine, de pharmacie et d ontologie L Diplôme du secteur paramédical et social M Autre diplôme universitaire de 1 er cycle hors DUT (exemple : DEUST, D.U.) N Licence (y compris Licence Professionnelle, Licence pluridisciplinaire) Q Maîtrise (y compris Maîtrise MST, MSG et MIAGE) R Autre Diplôme universitaire 2ème cycle (hors ingénieur universitaire) U Diplôme universitaire 3ème cycle (hors ingénieur universitaire) V Diplôme de fin de 2 ème cycle des études médicales et pharmaceutiques X Diplôme d établissement étranger supérieur ou secondaire Y Autre diplôme supérieur :... Z Aucun diplôme supérieur Année :.. Etablissement :.. Département/Pays : 13 - ÉTUDES EFFECTUÉES APRÈS LE BAC (ou l obtention du diplôme d accès à l enseignement supérieur) Années Etablissements UFR, IUT, Classe Préparatoire, etc... Etudes suivies Diplômes obtenus./../../../

4 14 - ETES-VOUS INSCRIT(e) DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT POUR CETTE ANNÉE? NON OUI Si oui, précisez : LY - Lycée 00 Université 01 B.T.S. 02 C.P.G.E. ou préparation intégrée 04 Ecole d ingénieurs 05 Etablissement privé d enseignement universitaire 10 Etablissement étranger d enseignement supérieur (sauf programmes d échanges internationaux ou accords bilatéraux) 14 I.U.F.M. 15 Autre Ecole ou cursus 17 Enseignement par correspondance (hors Université du Maine) Nom de l établissement... Ville... Département INSCRIPTION PRINCIPALE Intitulé du diplôme préparé cette année 2009/2010 : (En LLCE ou LEA préciser la ou les langues) :..... Année du Diplôme pour DEUST, DUT, LICENCE, MASTER : 1ère année 2ème année 3ème année Réservé à l administration Code étape... Version... Profil... Enseignement à Distance : Partiellement ou totalement NON 16 - SI VOUS ÊTES BOURSIER POUR CE DIPLÔME, INDIQUEZ LE TYPE DE BOURSE B Bourse sur critères sociaux (échelon 1 à 6) K Bourse sur critères sociaux à taux 0 (échelon 0) L Aide au mérite G Bourse de mobilité (échange international) I - Bourse des collectivités territoriales et autres M FNAU (Fonds national d aide d urgence) F Bourse du gouvernement Français J Soutien financier aux doctorants (allocation de recherche) 06 Bourse du service public 17 - INSCRIPTION A UN DEUXIÈME DIPLÔME Intitulé du 2 ème diplôme : Année du Diplôme pour DEUST, DUT, LICENCE, MASTER : 1ère année 2ème année 3ème année Réservé à l administration Code étape Version. Profil

5 18 SÉCURITÉ SOCIALE NUMERO DE SÉCURITÉ SOCIALE DE L ÉTUDIANT Clé REGIME DE SÉCURITÉ SOCIALE DES PARENTS (joindre les justificatifs) Salariés et assimilés (agriculteurs, professions médicales conventionnées) Fonctionnaire civils de l Etat, Magistrats, Agents des collectivités locales, caisses de dépôt et consignations, Ouvriers d Etat, Artiste et auteurs Travailleurs non Salariés (TNS) (artisans, commerçants, professions libérales) ou Militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, CCI de Paris, Port autonome de Bordeaux, clercs et employés de notaires, cultes. Marine marchande, Banque de France, théâtres nationaux SNCF Autre situation des parents ou étudiants étrangers CAS DE NON AFFILIATION A LA SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE Bénéficiaire d une AFR (Allocation de Formation Reclassement) Déjà acquittée dans autre établissement Ayant droit de son conjoint salarié Titulaire carte européenne assurance maladie Parent agent organisation internationale Dispense autre régime (joindre les justificatifs) PROLONGATION (joindre le service social) Pour les étudiants de plus de 28 ans, indiquer le motif :... CENTRES PAYEURS Choisissez un organisme pour le règlement des prestations : S.M.E.B.A. L.M.D.E ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE - (Adhésion obligatoire en cas de stage) 1 Adhésion à une mutuelle étudiante 2 Autre adhésion 3 Adhésion en cours 20 - DROIT FACULTATIF PAYANT Souhaitez-vous vous inscrire au SPORT : OUI NON (A titre indicatif 20 pour l année universitaire 2008/2009) Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-dessus, et déclare avoir pris connaissance de la charte de sécurité définissant les règles d utilisation des moyens informatiques et réseaux de l Université du Maine et m engage à la respecter. A.... le... Signature La loi relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d accès et de rectification sur les données vous concernant. Cette requête doit être adressée au Président de l Université du Maine ATTENTION : Seuls les droits d inscription nationaux peuvent être remboursés, se renseigner auprès de votre scolarité ou auprès du S.E.V.U (Tel ou ) Cadre réservé à l administration Motif de dossier incomplet.....date.... Montant des droits.. Mode de paiement..... N de quittance

6 UFR Sciences et Techniques ANNEE UNIVERSITAIRE Le dossier d inscription administrative : Remplir soigneusement le dossier d inscription en n oubliant pas de signer. Photocopies demandées à joindre au dossier d inscription : 1 copie de votre relevé de notes du Baccalauréat. 1 copie du diplôme du baccalauréat (pour un baccalauréat obtenu avant 2009) 1 copie de l attestation du rendez-vous du citoyen ou du recensement. 1 copie de l attestation de «sécurité sociale des parents» (attention : pas de copie de la carte de vitale) 1 copie de votre numéro de sécurité sociale personnel envoyé par votre caisse à tous les nouveaux bacheliers (En cas de problème, contactez votre caisse de Sécurité Sociale) 1 copie de l avis d attribution de bourse du CROUS pour les étudiants boursiers. 1 copie de votre carte nationale d identité. 1 copie de votre ancienne carte d étudiant pour ceux déjà inscrits dans une autre université française 1 Photo d identité (portant au dos votre nom et prénom) 2 enveloppes à fenêtre timbrées au tarif en vigueur. Pour les étudiants souhaitant s inscrire en L1 ère année de licence STAPS Joindre en plus 1 certificat médical (datant de moins de trois mois) Pour certains étudiants concernés par une candidature en licence professionnelle ou suite à un dossier de validation des études ou à une autorisation d inscription : 1 copie de la lettre d acceptation L attestation de réussite du dernier diplôme obtenu. EN PLUS : Pour les étudiants de nationalité étrangère : 1 Exemplaire de votre acte de naissance 1 copie de votre passeport. 1 copie de la carte de séjour ou visa. Le paiement pour le règlement des droits universitaires et sécurité sociale Soit par Chèque (à l ordre de l Agent comptable de l Université du Maine) ou en Espèces Les tarifs ne seront connus qu aux alentours du 6 juillet

7 UFR Sciences et Techniques ANNEE UNIVERSITAIRE PROCEDURES DES INSCRIPTIONS ADMINISTRATIVES Pour les inscriptions administratives, 2 possibilités sont offertes : Soit en vous présentant directement au service de la scolarité de l UFR Sciences et Techniques Présentez-vous : Avec le dossier d inscription dûment rempli, Tous les documents demandés, Un moyen de paiement sauf CB Entre le jeudi 9 juillet et le jeudi 16 juillet De 8h30 à 12h et de 13h30 à 16h30 Ou le vendredi 17 juillet 2009 Uniquement le matin de 8h30 à 12h00 Soit par correspondance Envoyez à l adresse ci-dessous : Le dossier d inscription dûment rempli, Tous les documents demandés, + Une enveloppe 162 x 229 timbrée à 0.90 et libellée à votre nom et adresse (pour recevoir les certificats de scolarité) Le chèque correspondant aux frais d inscription à l ordre de «l Agent comptable de l Université du Maine» (Attention : les tarifs ne seront communiqués qu à partir du 6 juillet 2009) Si le dossier est complet et s il n y a pas d erreur sur le montant des frais, le certificat de scolarité sera envoyé par courrier. UNIVERSITE DU MAINE UFR SCIENCES ET TECHNIQUES Service de la Scolarité Avenue Olivier Messiaen LE MANS CEDEX 9-7 -

8 Avenue Olivier Messiaen LE MANS CEDEX 9 Tél Fax U.F.R. DROIT ET SCIENCES ÉCONOMIQUES Tel ou ou CENTRE UNIVERSITAIRE DE LA MAYENNE Tel U.F.R. LETTRES, LANGUES ET SCIENCES HUMAINES Tel ou U.F.R. SCIENCES ET TECHNIQUES Tel ou I.U.T. LE MANS I.U.T. LAVAL Tel Tel ou ECOLE NATIONALE SUPÉRIEURE D INGÉNIEURS DU MANS Tel CENTRE UNIVERSITAIRE D ÉDUCATION PERMANENTE Tel S.E.V.U Tel ou