Formulaire de demande d aide

Transcription

1 Adresse Postale 1A rue de la Filature 1060 Bruxelles Compte bancaire : Site internet : (voir également fondsdesolidaritesida@skynet.be Président d Honneur Peter Piot Directeur Exécutif ONUSIDA Secrétaire-Général adjoint des Nations Unies Conseil d administration : Pascal S le, Président Amélie Vanhecke, Secrétaire Jean-Marie Lebrun,Trésorier Ariane Guelluy Dominique Leroy Myriam Monheim Membres fondateurs (et effectifs) Act Up-Bruxelles Aide Info SIDA CAW Mozaïek-Adzon CHU Liège, CHU Saint-Pierre, Clinique universitaire Saint-Luc, CUMG ULB Jean-Pierre Leroy Projet Rousseau Team Info SIDA, du Ministère de la Défense Membres effectifs Centre Arthur Rimbaud CH Notre Dame et Reine Fabiola CHU Erasme, Ex-Aequo Dr Guillaume-CHU Brugman Modus Vivendi Projet Matonge SIREAS Membres sympathisants Centre médical du Solbosh Coordination SIDA-Assuétudes Espace P Exil Plateforme de Prévention SIDA SIDA MST Charleroi Zorgwonen Jason Beechey, The Loft Formulaire de demande d aide Le Fonds de Solidarité SIDA a pour objet, de manière générale, de porter aide et soutien aux personnes séropositives au VIH résidant dans la Région de Bruxelles-Capitale ou en Région Wallonne, c està-dire offrir une aide financière et matérielle individuelle, qu elle soit urgente ou non, dont le conseil d administration reconnaîtra la nécessité ou l utilité, lorsque ces frais ne peuvent être supportés par les personnes concernées et ne sont pas couverts par les pouvoirs publics ou d autres organismes. Pour ce faire, un formulaire de demande d aide doit être complété et transmis au Fonds de Solidarité. Qui peut introduire la demande? La personne elle-même avec l aide d un intervenant social. Le formulaire devant être le plus complet possible, il est conseillé de se faire aider par un travailleur social (assistant social, éducateur, )afin que la demande ne soit pas reportée à une commission ultérieure. Quand introduire la demande? La demande d aide doit être introduite avant les «dates butoirs» (deadlines) mensuelles fixées ci-dessous afin que cette demande soit analysée préalablement par les membres de la commission avant leur réunion mensuelle. Le cas échéant, les membres de la commission peuvent prendre contact avec l intervenant social ayant aidé à compléter le formulaire pour demande de renseignements complémentaires. La commission d analyse des dossiers se réunit une fois par mois. Une aide ne peut être demandée qu une fois par an, l année débutant à la date d introduction de la première demande d aide. Le montant maximum de l aide octroyée est de 1000 euros par an, cependant toute situation individuelle sera prise en compte. En cas de situation d urgence et exceptionnelle, le formulaire peut être faxé à un des membres du conseil d administration. Un contact préalable par doit être pris. Un original papier doit être envoyé cependant par la Poste. Les demandes seront de préférence envoyée par fsssecretariat@tiscali.be mais le certificat médical original doit être envoyé sous format papier au Fonds. Le formulaire de demande d aide doit être le plus complet possible et le plus lisible. L anonymat doit être le plus scrupuleusement respecté dans ce dossier de même que dans toutes les pièces jointes. Pour les demandes d aide d ordre purement médicale, le formulaire médical spécifique doit être complété. La demande sera alors évaluée sur le plan social par le comité d analyse et analysé dans un deuxième temps sur le plan médical par un comité composé de médecins spécialisés dans le domaine du V.I.H. Pour les autres types de demande, le formulaire médical simple doit être complété. Explication formulaire de demande d aide 2004 Fonds de Solidarité SIDA 1

2 La commission d analyse des demandes. La commission se réunit une fois par mois et est composée de:. un membre du Conseil d administration du Fonds. trois assistants sociaux. un médecin agréé par le Conseil d Administration L intervenant social ayant introduit le dossier ne prendra pas part à la décision finale. L aide octroyée dépend de la situation globale évaluée par la commission. Date butoir Date commission Date butoir Date commission 12/01/ /01/ /07/ /07/ /02/ /02/ /08/ /08/ /03/ /03/ /09/ /09/ /04/ /04/ /10/ /10/ /05/ /05/ /11/ /11/ /06/ /06/ /12/ /12/2005 Critères de jugement de la commission 1. personnes séropositives au VIH résidant dans la Région de Bruxelles-Capitale ou en Région Wallonne 2. une demande d aide par an, l année commençant à la date d introduction de la première demande d aide 3. une aide financière et matérielle individuelle, qu elle soit urgente ou non, dont le conseil d administration reconnaîtra la nécessité ou l utilité, lorsque ces frais ne peuvent être supportés par les personnes concernées et ne sont pas couverts par les pouvoirs publics ou d autres organismes. 4. une aide financière pour les frais motivés permettant à la personne infectée et son entourage d améliorer la qualité de vie, l autonomie, stimuler l intégration sociale, Exemple de frais médicaux/paramédicaux :. les frais médicaux et paramédicaux (consultations médicales, frais de laboratoire, frais d hospitalisation, frais de kinésithérapie, médicaments, soins dentaires, soins à domicile, aide familiale, frais de transport liés aux soins, régularisation de mutuelle, ). Ces frais seront évalués en tenant compte de la franchise sociale.. les traitements de soutien (compléments alimentaires,..) motivés par un dispensateur de soins. Un formulaire spécifique doit être complété et transmis sous enveloppe fermée au médecin du Fonds lors de l introduction de la demande.. les frais de médecine non traditionnelle. Un formulaire spécifique doit être complété par un dispensateur de soins et transmis au médecin du Fonds sous enveloppe fermée lors de l introduction de la demande. Cette liste n est pas limitative!! Rappelons que le Conseil d Administration est le seul à pouvoir donner l accord pour l aide demandée. Le cas échéant, le médecin du Fonds contactera le dispensateur de soins pour de plus amples renseignements. Une demande d aide pour des frais récurrents (exemple : loyer, gaz/électricité) peut être demandée, cependant ces frais récurrents pourront être payés par le Fonds pour un maximum de trois mois dans l année (le Fonds ne disposant pas encore d assez de moyen pour payer ces frais pendant une plus longue période). Explication formulaire de demande d aide 2004 Fonds de Solidarité SIDA 2

3 Le formulaire de demande d aide Un exemplaire doit être adressé au Fonds de Solidarité SIDA : Fonds de Solidarité SIDA 1a rue de la Filature 1060 Bruxelles Le formulaire sera cependant transmis de préférence sous format informatique par fsssecretariat@tiscali.be, le certificat médical original devant cependant être transmis par courrier. Les envois postaux ne se feront pas par envoi recommandé!! 1. le formulaire de demande d aide en lui-même Pour rappel, cette demande doit être complétée par la personne elle-même avec l aide d un intervenant social. Le formulaire devant être le plus complet possible, il est conseillé de se faire aider par un travailleur social (assistant social, éducateur, ) afin que la demande ne soit pas reportée à une commission ultérieure. L anonymat doit être le plus scrupuleusement respecté dans ce dossier de même que dans toutes les pièces jointes. La nature de la demande : préciser le but de la demande d aide en quelques mots clairs Le montant de la demande : préciser la somme demandée A. La date d introduction de la demande B. Le code du demandeur d aide : La demande d aide ne comprendra jamais le nom complet du demandeur mais bien un «code demandeur» reprenant : La date de naissance inversée Les deux dernières lettres du nom de famille Les deux dernières lettres du prénom H pour homme, F pour femme Exemple : Gérard Dupont né le 29 février 1981 code : NTRDH C. Les coordonnées de l intervenant social ayant complété le formulaire avec le demandeur D. Les dates d aides antérieures : date de la demande, date d acceptation de la commission, montant octroyé E.Nationalité, domicile, statut de résidence et situation de ménage ( personne(s) vivant sous le même toit et âge) La nationalité, de même que le statut de résidence (belge, régularisation en cours, ) sont demandés à des fins statistiques et afin de faciliter la compréhension du dossier et surtout l évaluation des démarches de régularisation et non à des fins discriminantes. F. Le formulaire financier : Un rapport de l intervenant/travailleur social est indispensable, les pièces justificatives sont laissées à son appréciation. Les rentrées financières : Les revenus du travail, les revenus liés aux allocations de statut (chômage, allocation d intégration, allocation de remplacement de revenu, allocation de mutuelle, aides sociales; ) ; les allocations familiales ; les pensions alimentaires ; autres rentrées de toute nature Les dépenses : Le loyer ; les charges (gaz, électricité, ) ; les frais de téléphonie, les frais de télévision (taxe, télédistribution) ; les frais de transport ; les frais médicaux en tenant compte de la franchise sociale si elle est appliquée; les taxes diverses ; les frais de remboursement, de dette(s), de crédit(s) ; les pensions alimentaires (à préciser) Explication formulaire de demande d aide 2004 Fonds de Solidarité SIDA 3

4 G. Frais financier : suite Le rapport de l intervenant social doit être le plus complet possible. Pour rappel le Fonds apporte une aide lorsque des frais ne peuvent être supportés par les personnes concernées et ne sont pas couverts par les pouvoirs publics ou d autres organismes, frais motivés permettant à la personne infectée et à son entourage d améliorer la qualité de vie, l autonomie, stimuler l intégration sociale, H. Les demandes d aides à d autres organismes : Un rapport de l intervenant/travailleur social est indispensable ; les pièces justificatives sont laissées à son appréciation. Doivent être précisées les demandes déjà introduites et les demandes refusées. Le cas échéant, l assistant social du Fonds se mettra en contact avec l intervenant/le travailleur social pour de plus amples renseignements. A titre d exemple : aide demandée auprès de mutualité, de l INAMI, du Ministère des Affaires Sociales, du CPAS, du chômage, I.Un document réservé au demandeur de l aide et/ou à l intervenant/travailleur social pour tout commentaire, explications supplémentaires, J. Modalité de paiement Sauf cas exceptionnel, le Fonds ne verse pas d argent directement chez le demandeur. L intervenant social, si il dispose d un compte d une association ou d un service (hospitalier,..) peut demander à ce que l aide soit versée sur ce compte. Il remplira alors la rubrique «modalité de paiement» le plus précisément possible (numéro de compte avec nom-prénom adresse du titulaire et communication). Le Fonds peut également régler directement des factures du demandeur : à cette fin une copie de ces factures sera jointe à la demande d aide sous pli scellé et noté «confidentiel pour la secrétaire du Fonds» afin de conserver l anonymat du formulaire de demande d aide. 2. Le formulaire médical : ce formulaire doit être complété en cas de demande d aide d ordre non médicale Ce formulaire doit être complété par le médecin prenant en charge le demandeur de l aide et doit être annexé en même temps que la demande d aide sous pli fermé confidentiel destiné au médecin du comité d aide avec mention du code du demandeur sur l enveloppe. Ce formulaire doit être le plus complet possible. Ce formulaire comprendra :. le code demandeur (cfr précédemment) ;. le statut médical du demandeur d aide. les traitements en cours. le cas échéant les motivations pour une demande de traitement de soutien (psychologique, alimentaire, ) ou de prise en charge en médecine parallèle (acupuncture, homéopathie, ostéopathie,..) 4. Le formulaire concernant une demande d aide d ordre médicale : ce formulaire doit être complété en cas de demande d aide d ordre médicale. Ce formulaire doit être complété par le médecin prenant en charge le demandeur de l aide et doit être annexé en même temps que la demande d aide sous pli fermé confidentiel destiné au médecin du comité d aide avec mention du code du demandeur sur l enveloppe. Ce formulaire doit être le plus complet possible. La demande sera alors évaluée sur le plan social par le comité d analyse et analysé dans un deuxième temps sur le plan médical par un comité composé de médecins spécialisés dans le domaine du V.I.H. Pour les autres types de demande, le formulaire médical simple doit être complété Le code patient doit être indiqué. Une description médicale précise de la situation nécessitant une intervention doit être notée, reprenant les symptômes et signes cliniques, la date d apparition, l étiologie, le type d intervention souhaitée ( médication, chirurgie, soins paramédicaux, ) et justification,.. Explication formulaire de demande d aide 2004 Fonds de Solidarité SIDA 4

5 Expliquez en quoi l intervention demandée va apporter au patient une amélioration :. sur le plan médical et/ou sur le plan psychologique et/ou sur le plan social. Le traitement actuel en cours (médical, infirmier, kinésithérapie, ) doit être noté, de même que depuis quand le traitement est pris et si il a été modifié (et quand) en vue d apporter une réponse au motif de l intervention demandée. Un devis pour l intervention demandée sera joint au certificat médical. 5. Tout autre document, commentaire de la personne introduisant la demande d aide et/ou de l intervenant/travailleur social Le cas échéant, avant la réunion de la commission, les membres de la commission ou le médecin prendront contact avec l intervenant/travailleur social et/ou le médecin du demandeur pour obtenir de plus amples renseignements. Attention, la demande d aide doit être complétée le plus précisément possible! La commission statue sur les demandes une fois par mois. Le Conseil Administration du Fonds est le seul à pouvoir donner l accord pour l aide demandée. Tout refus d octroyer une aide sera de préférence justifiée par le Conseil d Administration sans que ce soit une obligation formelle. Aucun recours n est possible, cependant une demande d aide peut être réintroduite en cas de demande mal formulée, de changement/évolution négative. Explication formulaire de demande d aide 2004 Fonds de Solidarité SIDA 5