La prise en charge de la grippe

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1 La prise en charge de la grippe La grippe et les précautions à prendre dans les E.H.P.A.D. Intervenants : - Pr. Garré, centre de maladies infectieuses au CHU de Brest - Mme Gaulay, soignante en équipe opérationnelle d hygiène hospitalière au CHU de Rennes La mise en place des mesures d isolement est parfois nécessaire pour éviter aux personnes âgées fragilisées de contracter la grippe. La spécificité des établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes réside dans le fait qu ils sont des lieux de vie et des lieux de soins. En effet, les contacts y sont encouragés, la vie sociale favorisée par les animations et la prise des repas en commun. On se doit d y «respecter les règles élémentaires d hygiène et de pratiquer la prévention» précise Mme Gaulay, soignante de l équipe opérationnelle d hygiène hospitalière au CHU de Rennes. Maladie saisonnière La grippe est une maladie saisonnière, il faut donc être vigilant pendant cette période. Elle évolue sur un mode épidémique, par contagion, celle-ci étant possible quelques jours avant des signes apparents. Ce problème est assez important pour qu on réfléchisse à son mode de transmission. C est d abord par les gouttelettes salivaires ou rhinopharyngées. «Les gouttelettes, c est ce qu on crache ou postillonne» précise le Pr. Garré, infectiologue au CHU de Brest. Elles font partie de la modalité essentielle de la transmission de la grippe, ces petites particules qu on inhale près d une personne qui tousse. Ensuite, la transmission de la maladie peut se faire par les mains et les objets contaminés. Les mesures à mettre en place concernent les professionnels de santé, les résidents et les visiteurs. Ces mesures passent par une information de l ensemble de l équipe soignante et des intervenants extérieurs. Le résident et sa famille sont également informés dans le souci de compréhension, de coopération et d adhésion aux précautions à prendre. Afin de limiter la dissémination de la maladie, on se réfère à la circulaire n 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé. La désinfection des mains Ce sont des précautions standard à prendre, comme essentiellement le lavage des mains et leur désinfection avec une solution hydroalcoolique avant tout soin. Pour la toilette intime, par exemple, on porte des gants non stériles à usage unique. Le soignant ajoute une sur blouse ou un tablier à son vêtement de travail, ainsi que des lunettes et un masque. La règle stricte est celle-ci, insiste Mme Gaulay : «un masque, un soin, un résident». Il faut bien positionner le masque chirurgical, et savoir qu il n est plus efficace après 3 heures. Ensuite on doit le jeter, dans la chambre, un récipient étant réservé à cet effet. Il faut désinfecter le matériel souillé avec un détergent-désinfectant, ainsi que toute surface souillée, et ceci au quotidien. On se réfère au respect des règles pour le transport des prélèvements biologiques, pour le linge et les déchets. L isolement du malade grippé Les précautions particulières type «gouttelettes» font l objet d une prescription médicale, y compris pour la levée de la précaution. L isolement en gériatrie est réalisable et adapté au niveau du risque et aux moyens dont disposent les établissements. Il fait partie des réflexions «avantages-risques» pour le résident et on doit l adapter à la vie des personnes âgées, afin de leur éviter une désocialisation. On doit rappeler que les gouttelettes salivaires et rhino-pharyngées ne restent pas en suspension dans l air et impliquent le port du masque chirurgical à moins d un mètre du patient, tant pour les soignants que pour les visiteurs.

2 L isolement géographique est l idéal quand on peut appliquer le principe de la chambre seule et le regroupement des résidents grippés. Les problèmes rencontrés sont immenses en face de structures inadaptées, du manque de personnel, de l organisation des soins et du comportement des résidents. L organisation des soins Des adaptations sont toujours possibles en organisant les soins. Il faut les terminer par le résident en isolement septique et les regrouper. Le travail en binôme est favorisé afin de limiter les déplacements et les risques de transmission. Enfin, on demande que les visites de personnes fragilisées, ou non vaccinées, ou celles des bébés, soient limitées. Le résident grippé prend ses repas dans sa chambre en utilisant une vaisselle habituelle, des serviettes jetables et en étant servi et desservi en dernier. La vaisselle est acheminée directement au lave vaisselle en programmant un cycle complet. S il y a des expectorations importantes l entretien quotidien est renforcé par la désinfection des surfaces comme la table, la sonnette, la chambre aérée et toujours avec la porte fermée. Le patient peut sortir dans le service mais en portant un masque et après désinfection de ses mains par friction. Les transports et les transferts se voient limités et s il le faut, le patient est informé des précautions particulières à prendre. On reste dans le cadre de la législation des déchets, qui sont collectés dans la chambre pour tout ce qui est piquant ou tranchant et éliminés dans un sac DASRI, sac évacué avec double emballage en sortie. La vigilance de tout le personnel Ces mesures préventives impliquent la vigilance de tout le personnel pendant la période saisonnière de la grippe. On a recours à la vaccination, au respect des précautions «standard», à l information des visiteurs pour renforcer leur attention. Par exemple il faut parfois rappeler de simples précautions d hygiène comme le lavage des mains et l interdiction de boire dans le verre du résident, ce que font souvent les familles. Avec le soutien de :

3 La prise en charge de la grippe La prise en charge de la grippe dans les établissements de santé et la place de la vaccination Intervenants : - Pr. Garré, service de maladies infectieuses au CHU de Brest - Dr. Lecompte, médecin hospitalier à Brabois, service des maladies infectieuses (Nancy) - Dr. Craus, médecin coordinateur de la maison de retraite de Rosières aux Salines (Metz) Un médecin-chef d une maison long séjour médicalisé, confronté à un début d épidémie de grippe touchant trois pensionnaires, une infirmière et une aide-soignante, s appuie sur la recommandation la plus récente du CSHP de janvier 2004 pour la vaccination contre la grippe. Comme le souligne le Pr. Garré du Service des maladies infectieuses de Brest, «la grippe, chaque année, c est 7500 morts de plus chez les personnes âgées. La vaccination de l entourage, c est 50 % de morts en moins chez les personnes âgées». «La vaccination est importante et efficace chez les personnels soignants», commente le Dr Lecompte, médecin hospitalier de Brabois, service des maladies infectieuses (Nancy). Une étude de 1995 montre l efficacité de la vaccination anti-grippale chez les personnes âgées, en général. Les armées ont également prouvé l efficacité de la vaccination auprès de leurs enfants et des familles. Une étude, en 2000, montre l efficacité de la vaccination antigrippale chez les adultes sains entre 18 et 64 ans. Effet sur l absentéisme Pendant une épidémie de grippe A (H3N2) en à Winnipeg, dans un hôpital de 1200 lits, il a été constaté une augmentation de l absentéisme de 1,7 par rapport à la période correspondante de l année suivante sans épidémie. Les personnels les plus atteints étaient les infirmières travaillant dans les services des maladies respiratoires chroniques et ceux de médecine générale pour adultes et enfants. Une étude randomisée, doubleaveugle, versus placebo, dans deux hôpitaux pédiatriques lors des hivers 1996 et 1997 en Finlande, a montré qu il n y avait eu aucune réduction des épisodes respiratoires, ni de réduction des jours de maladie pour infections respiratoires pour le personnel vacciné. Mais par contre, toujours pour ce même personnel vacciné, il y a eu une réduction significative du nombre de jours de travail perdus, et du nombre de jours où les personnes se sont senties incapables de travailler. Efficacité de la vaccination chez les pensionnaires La vaccination est efficace chez les pensionnaires, «même si elle n est pas efficace à 100%, chez les personnes âgées fragilisées» ajoute le Dr Lecompte. Une étude cas-témoin, parue en 1999, montre l efficacité de la vaccination anti-grippale quant à la réduction des hospitalisations et des décès par pneumonie, chez les personnes de 65 ans et plus. Au cours d une épidémie de grippe A, chez les patients âgés hospitalisés, on a proposé une couverture vaccinale : 19 % chez les résidents, 18 % pour les personnels. La constatation s impose : Si on vaccine le plus de personnel, le taux de grippe déclaré est moins important.

4 Réduction de la mortalité La vaccination des personnels soignants protège les pensionnaires. Cette vaccination a un effet sur la mortalité des patients âgés, comme le montrent des études parues dans le Lancet Par la vaccination du personnel soignant, 653 sur 1078, et de 1059 patients, dans 12 maisons de long séjour gériatrique, pendant l hiver , une étude randomisée montre la réduction de la mortalité chez les patients de 17 % à 10 % dans la survenue de la grippe. «Le vaccin est bien toléré», confirme le Dr Lecompte. Les réactions les plus fréquemment rencontrées demeurent locales (érythème, œdème, douleur, ecchymose, induration). Plus exceptionnelles sont les réactions générales telles que la fièvre, les malaises, les frissons, l asthénie, les céphalées, les sueurs, les myalgies et les anthralgies. Ces réactions disparaissent généralement après 1 à 2 jours, sans traitement. Le coût du vaccin anti-grippal Le coût du vaccin est rentable. Il a une action bénéfique sur la baisse de l absentéisme et des arrêts de travail et des hospitalisations en régression. Le coût-utilité chez les sujets âgés a été montré par l étude QALY (Quality- Adjusted Life Year). La vaccination antigrippale est recommandée par le CSHPF (Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France). La recommandation date de l année 2000 et a vu l âge abaissé de 70 à 65 ans. Elle précise et définit les personnes à risques. On propose la vaccination aux personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen et de long séjour, quel que soit leur âge. On recommande également la vaccination aux enfants et adolescents, de 6 mois à 18 ans, sauf ceux nécessitant un traitement prolongé par aspirine et ceux traités pour le syndrome de Kawasaki. Enfin la recommandation touche toutes les personnes susceptibles de transmettre la grippe à des personnes à risque : les professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque. L avis du CSHPF du 26 septembre 2003 recommandant la vaccination des professionnels de santé vise à réduire la transmission nosocomiale de la grippe, et à diminuer le risque de désorganisation du système de soins lors d une épidémie d envergure. La couverture vaccinale Au niveau collectif, il faut augmenter la couverture vaccinale des populations cibles, des personnes âgées, des personnes atteintes de pathologies chroniques, des professionnels de santé et des professionnels s occupant des personnes à risque, en renforçant la diffusion des recommandations du calendrier vaccinal. Cette extension de la couverture vaccinale chez les professionnels de santé nécessite la mobilisation des administrations, des établissements de santé, avec la participation active des médecins du travail. La mise en place d équipes mobiles de vaccination de la médecine du travail au sein des établissements est recommandée. L efficacité de l oseltamivir L oseltamivir, 2 ème anti-grippal, est efficace s il est administré dès les 48 premières heures de l apparition des premiers symptômes de la maladie. Dans le traitement de la grippe, il est prouvé qu il est plus efficace que le placebo (étude Treanor 2000) et qu on a moins recours aux antibiotiques. Il y a également réduction des complications secondaires dans différents groupes d âge, essentiellement plus marquée chez l enfant. On remarque la réduction de toutes les complications qui induisent le recours aux antibiotiques chez les patients influenza +. Une étude canadienne sur l épidémie de grippe de : A/H3N2/Sydney 05/97, montre que la prescription d Oseltamivir est plus intéressante que l amantadine. Une recommandation outreatlantique propose de donner de l oseltamivir en chimioprophylaxie aux personnes à risque, non protégées et au personnel soignant en contact avec des patients à risque (voir encadré 18). La Recommandation National Institute for Clinical Excellence (NICE) propose la prophylaxie post-exposition, en cas de circulation du virus A ou B dans la communauté, et pour toute personne non protégée à risque (ALD).

5 Hygiène des mains Mais pas de chimioprophylaxie pour les personnels de santé. Il y a une conduite à tenir chez les personnes à risque vivant en collectivité lors d une épidémie de grippe, selon la recommandation du Conseil supérieur d hygiène publique du 16 janvier D abord instituer un programme de vaccination annuelle auprès d une population cible, patients et personnel soignant. Puis réaliser un test de diagnostic rapide de la grippe si 2 cas successifs de syndromes grippaux apparaissent. Limiter les visites et les regroupements dans les lieux communs. Enfin instaurer la prophylaxie par oseltamivir, pendant 7 jours, aux sujets en contact à risque, vaccinés ou non, si au moins 3 malades se déclarent dont 2 prouvés. Pour les soignants, ajoute le Dr Lecompte, «cette prophylaxie n est pas recommandée qu ils aient été vaccinés ou non». On renforcera bien évidemment les soins d hygiène des mains, en faisant attention aux poignées de portes et aux objets courants. Un soin tout attentif sera porté à la lingerie, «il faut employer des sacs hydrosolubles» précise le Dr Craus, coordinateur à la maison de retraite de Rosières-en-Salines (Metz). Pour les soignants atteints d un syndrome grippal, on prescrit un arrêt de travail ou le port d un masque chirurgical. Enfin, le coût de l oseltamivir est estimé à 27 la boîte et remboursé à 35 %. La posologie préventive est de 1 comprimé à 75 milligramme par jour. Avec le soutien de :

6 Efficacité de la vaccination antigrippale chez les personnes âgées Méta-analyse de 20 cohortes : Réduction des maladies respiratoires 56% Réduction des pneumonies 53% Réduction des hospitalisations 50% Réduction des décès 68% Gross P.A Ann Intern Med, 1995; 123: Vaccination grippale Recommandations du CSHPF (2000) Age abaissé de 70 à 65 ans Définition des personnes à risque précisée Affections broncho-pulmonaires, dont l asthme, dysplasie bronchopulmonaire, mucoviscidose Cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs Drépanocytoses (homozygotes et doubles hétérozygotes S/S), thalassodrépanocytose Diabètes, DID ou DNID non équilibrés par le seul régime Déficits immunitaires cellulaires