CONGRES DE L AAUP. Décembre 2013.

Transcription

1 CONGRES DE L AAUP. Décembre 2013.

2 Introduction Azoospermie: absence de spermatozoïdes dans l éjaculat (sur 2 culots de centrifugation de sperme «frais» à au moins 4 semaines d intervalle) 5% des couples infertiles, 20% des infertilités masculines

3 Introduction L azoospermie: n est pas un diagnostic mais un symptôme Enquête étiologique++ Approche thérapeutique et pronostique

4 Non Obstructive Azoospermie (NOA) : sécrétoires : spermatogenèse altérée/ nulle Obstructive Azoospermie (OA): excrétoire : spermatogenèse Nle et voies séminales obstruées ou altérées dès l embryogenèse Azoospermie Mixte

5 Azoospermies obstructives Etiologies Congénitale: Agénésie Bilatérale des Canaux déférents vasectomie infections génito-urinaires sévères lésions iatrogènes après chirurgie scrotale ou inguinale idiopathique

6 Azoospermie obstructive: Etiologies Infections génitales: uréthrites à gonocoque, chlamydiae, prostatites, vésiculites Infections urinaires à répétition avec orchi épididymite Tuberculose urogénitale Lésion du canal déférent lors de la chirurgie herniaire Vasectomie Chirurgie pelvienne extensive(cancer)

7 Azoospermies non obstructives troubles de la spermatogenèse Hypogonadisme hypogonadotrope congénital: sd de Kallman. Causes endocrines: Insuffisance hypothalamo hypophysaire organique: adénome, radiothérapie, hémochromatose Insuffisance hypothalamo hypophysaire fonctionnelle: hyperprolactinémie, Hyperplasie congénitale des surrénales, apport exogène d androgènes Causes testiculaires génétiques: Sd de Klinefelter,

8 Azoospermies non obstructives troubles de la spermatogenèse Micro délétion du chromosome Y Cryptorchidie varicocèle,..

9 INTERROGATOIRE méthodique, structuré, pour identifier tous les facteurs potentiels d'infertilité Nature de l'infertilité : primaire ou secondaire (paternité antérieure), sa durée, l'âge de la partenaire les résultats des explorations et traitements déjà réalisés. Antécédents familiaux d'infertilité, d'anomalies chromosomiques, mucoviscidose,

10 Antécédents médicaux & chirurgicaux personnels Antécédent de cryptorchidie et traitements reçus (chirurgie d'abaissement ou traitement hormonal), pfs difficile à préciser (89% des ET bilatérales : azoospermie) Age et Déroulement de la puberté,( retard = endocrinopathie)

11 ATCD Urologiques Episodes infectieux (orchite, épididymite urétrite antérieure ou actuelle ou une prostatite; Symptômes urinaires obstructifs ou irritatifs; Hémospermie; douleurs post-éjaculatoires; Port d une sonde { demeure ATCD traumatiques, torsion du cordon spermatique, détorsion (délais).

12 INTERROGATOIRE ATCD de chirurgie rétropéritonéale, pelvienne, inguinale, Troubles de l éjaculation et de l erection Symptômes respiratoires chroniques, anosmie, galactorrhée, troubles visuels,.

13 INTERROGATOIRE Les prises médicamenteuses passées et actuelles. Expositions professionnelles ou toxiques environnementales (tabagisme, intoxication éthylique chronique, cocaïne, etc ) ATCD de chimiothérapie ou radiothérapie

14 Examen clinique Examen général complet Signes de carence androgénique et de dysfonction endocrinienne: répartition gynoïde des graisses, raréfaction de la pilosité pubienne et thoracique, gynécomastie, galactorrhée), Cicatrices chirurgicales abdominales et inguinales. L'examen doit évaluer tout l'appareil génital : verge, testicule, épididyme, déférent, prostate

15 Examen clinique uro-génital Malade relâché (pièce chaude), mis en confiance, debout et couché Médecin NON pressé +++ : palper soigneusement testicules, épididymes et déférents sur tout leur trajet scrotal

16 Examen clinique uro-génital Différencier un nodule épididymaire (post-infectieux), d un nodule intra-testiculaire (tumoral: 10% des cancers testiculaires: découvert lors d une hypofertilité). Taille testiculaire: Chez les patients minces, sans anomalies annexielles volumineuses, il peut être évalué (orchimètre de Prader) > 16 ml Taille corrélée avec le nombre de cellules germinales

17 Examen clinique uro-génital Bien palper tête, corps et queue de épididymaires à la recherche d un obstacle. Bien examiner les canaux déférents (nodules uniques, en chapelet, ). L'absence uni- ou bilatérale des déférents et /ou de la queue de l'épididyme évoque d'emblée une malformation congénitale liée au gène CFTR

18 Examen clinique La recherche d'une varicocèle, avec une manœuvre de Valsalva. (debout et couché) Le toucher rectal systématique (AFU): une petite prostate peut être due à un déficit androgénique ; une induration ou des douleurs,

19 SPERMOGRAMME L'interprétation du spermogramme doit tenir compte du contexte clinique (épisode fébrile, maladie ou prise médicamenteuse dans les 3 à 6 mois précédant l'examen). Hypospermie volume éjaculatoire < 2 ml Aspermie volume éjaculatoire nul Azoospermie absence de spermatozoïdes sur l'éjaculat «frais» centrifugé à g pendant 15 minutes, examiné à fort grossissement ( 400) sur 2 spermogrammes

20 marqueurs biochimiques du liquide séminal prescrits en seconde intention quand on suspecte une anomalie des glandes et voies génitales (absence de canaux déférents { l examen clinique, dilatation épididymaire, hypospermie, ph séminal pathologique, vésicules séminales dystrophiques...). De moins en moins pratiqués

21 Marqueurs biochimiques DES VOIES SÉMINALES

22 Dosages hormonaux Evaluer la fonctionnalité des compartiments sertoliens et leydigiens, (interactions nécessaires à la spermatogenèse). La fonction sertolienne est évaluée par des dosages de la FSH et d inhibine B sérique. La fonction leydigienne est explorée par un dosage de la testostérone totale. En cas d hypotestostéronémie, un dosage de la LH et de la prolactine complétent le bilan étiologique de l hypogonadisme.

23 Azoospermie : origine? Examens Paracliniques de 1 ère intention Dosage FSH, testostérone totale Examens paracliniques de 2 ème intention Dosage inhibine B, Biochimie séminale Echo scrotale et prostatique endorectale Bilan génétique: caryotype, microdélétiony, mutation CFTR Biopsie testiculaire+/- cryopréservation

24 Une FSH basse et une testostérone basse orientent vers une azoospermie sécrétoire d'origine hypothalamohypophysaire. pathologies hypophysaires, ou une atteinte hypothalamique avec déficit de sécrétion de LH-RH (syndrome de Kallmann)

25 Une FSH élevée et une testostérone normale ou basse évoquent une azoospermie sécrétoire d'origine testiculaire analyses de biologie moléculaire, à la recherche d'un syndrome de Klinefelter, de microdélétions du chromosome Y ou d'autres anomalies chromosomiques

26 Taux sériques de FSH peut être normal, mais il ne faut pas exclure une cause testicules d'azoospermie (par exemple, arrêt de la spermatogenèse).

27

28 Depuis l'icsi un seul spermatozoïde peut suffire pour l'obtention d'une grossesse. Plusieurs modalités de prélèvement de spermatozoïdes. (prélevés dans le canal déférent, l'épididyme ou la pulpe testiculaire). L'abord peut être chirurgical ou percutané à l'aiguille. Le prélèvement de spermatozoïdes peut être préalable ou synchrone à la stimulation ovocytaire.

29 OBJECTIFS Obtenir un sperme de la meilleure qualité Prélever un nombre suffisant pour une utilisation immédiate, et une congélation. Minimiser les dégâts des voies reproductives et ne pas compromettre les prélèvements et les reconstructions ultérieurs.

30 Aspects techniques Prélèvements à ciel ouvert: Epididymaire (MESA) Testiculaire (TESE) Ponctions transcutanées Épididymaire (PESA) Testiculaire (TEFNA)

31

32 La ponction de spermatozoïdes épididymaires sous anesthésie locale après désinfection cutanée

33 La ponction aspiration de spermatozoïdes testiculaires Anesthésie locale, aiguille ou pistolet automatique. Généralement, plusieurs échantillons sont aspirés au même site de ponction

34 Les ponctions transcutanées Sans abord chirurgical du scrotum Facilement renouvelées Réalisées en externe sous anesthésie locale Techniques simples et moins onéreuses que la chirurgie.

35 Les ponctions transcutanées Pas d analyse anatomopathologique. La quantité de sperme recueillie permet rarement de faire une congélation. Risque d hématocèle et d'hématome intra testiculaire

36 Les ponctions transcutanées Intéressantes pour l azoospermie obstructive

37

38 L'anesthésie est le plus souvent générale mais peut être loco-régionale voire locale avec bloc du cordon. La voie d'abord est scrotale transverse avec extériorisation d'un testicule puis de l'autre si nécessaire.

39 Prélèvement de pulpe testiculaire L albuginée est ouverte sur une longueur de quelques millimètres, la pulpe qui fait alors saillie par cet orifice est recueillie aux ciseaux. 1) Analyse en extemporané de la pulpe et multiplication des prélèvements jusqu'à l'obtention d'une pulpe riche en spermatozoïdes mobiles..

40 Prélèvement de pulpe testiculaire Un prélèvement de pulpe pour analyse anatomo-pathologique est systématique. Hémostase soigneuse. L'albuginée est ensuite refermée par de petits surjets de fils résorbables. La vaginale sera refermée (limiter le risque d'adhérence en cas de ré-intervention).

41

42 Quel type de prélèvement? Le choix est guidé par: o le type d azoospermie, o les circonstances cliniques, o les habitudes et l expérience du centre. La méthode «idéale» doit assurer le prélèvement d un nombre suffisant de spermatozoïdes { injecter dans l ovocyte, tout en minimisant le traumatisme testiculaire. Les méthodes chirurgicales, (plus invasives), permettent d obtenir une plus grande quantité de spermatozoïdes

43 Quel type de prélèvement? TESE : Elle est pratiquée en première intention dans les azoospermies non obstructives et en seconde intention dans les azoospermies obstructives en cas d échec de prélèvement épididymaire PESA ou MESA : Première intention en cas d azoospermie obstructive

44 Ce qu il faut éviter de faire Négliger l interrogatoire et l examen clinique. Négliger une interprétation attentive des arguments biologiques et cytogénétiques. Biopsie tous les testicules sans discrimination. Biopsie ailleurs que dans un centre de PMA capable de rechercher des spermatozoides de les micro-injecter ou de les congeler.

45 CONCLUSION L'interrogatoire du couple, l'examen clinique et le spermogramme sont les éléments incontournables du bilan de l'infertilité masculine. Ils orientent les examens complémentaires qui vont identifier une ou plusieurs causes d'infertilité, traitées dans la mesure du possible de manière spécifique Ou préciser les éléments pronostiques qui permettent de choisir la technique adéquate d'aide médicale à la procréation.

46 CONCLUSION Azoospermie n est plus une fatalité L avènnement de la microinjection en procreation médicalement assistée à permis de découvrir les potentialités immenses de la biopsie testiculaire. Elle permet à l heure actuelle de traiter de nombreuses infertilités d origine masculine, en particulier les insuffisances testiculaires.

47 CONCLUSION Plusieurs méthodes d extraction (TESE, MESA, ) La cryoprésevation permet parfois de congeler une grande quantité de sperme pour plusieurs ICSI. Bonne coordination et entente entre les différents intervenants.

48 Merci pour votre attention