La gale est une ectoparasitose causée par un

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1 Management of scabies G. Do-Pham*, G. Monsel**, O. Chosidow* * Service de dermatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil ; université Paris-Est Créteil Val-de-Marne. ** Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris. La gale est une ectoparasitose causée par un acarien, Sarcoptes scabiei variété hominis. La prévalence de la gale est estimée à millions de personnes à travers le monde, et son incidence aurait tendance à augmenter depuis les vingt dernières années. La prise en charge de la gale repose sur le traitement du patient mais également des sujets contacts. Parasitologie Le Sarcoptes scabiei var. hominis, arthropode de l ordre des acariens, est un parasite humain obligatoire. La gale est généralement transmise par contact étroit, peau à peau, et est considérée comme une infection sexuellement transmissible. Dans la gale hyperkératosique généralisée (improprement appelée gale norvégienne ), la transmission peut également être indirecte, par la literie ou le linge, le sarcopte pouvant vivre jusqu à 3 jours en dehors du corps humain (1, 2). Après la fécondation, la femelle pond entre 3 et 5 œufs par jour dans la couche cornée de l épiderme. Les œufs éclosent en 3 à 4 jours en larves qui se transforment en adultes en 4 jours. Le cycle parasitaire dure de 14 à 21 jours, et la durée de vie d un sarcopte est de 1 à 2 mois (3). Épidémiologie Des données épidémiologiques fiables concernant la gale sont difficiles à obtenir. En effet, il existe un contraste entre l impact en santé publique, notamment en institutions dans les pays occidentaux, et l absence d un quelconque suivi épidémiologique. Dans les pays occidentaux, la gale touche toutes les classes sociales, sans distinction de sexe ou d ethnie, ainsi que toutes les classes d âge. Cependant, elle survient de plus en plus souvent par épidémies, notamment dans les établissements pour personnes âgées ou les structures pour personnes en situation précaire. Clinique et diagnostic Présentation clinique Le prurit est la manifestation clinique la plus fréquente, à recrudescence nocturne et épargnant généralement le visage. L apparition des signes cliniques survient 3 à 4 semaines après la transmission, mais la réinfestation chez un patient ayant déjà eu la gale peut provoquer des symptômes plus précoces. Les lésions sont préférentiellement localisées sur les espaces interdigitaux, les faces antérieures des poignets, les régions axillaires, le siège, les aréoles mammaires et les organes génitaux externes. Les lésions spécifiques sont inconstantes : papules inflammatoires prurigineuses, vésicules perlées, sillons et nodules scabieux (figures 1 et 2), qui siègent surtout en régions génitale (figure 3) et axillaire. Des lésions secondaires non spécifiques (lésions de grattage, eczématisation, lichénification, impétigo) sont plus fréquentes (1-3). Variantes cliniques Il existe des formes atypiques de gale, de diagnostic plus délicat. Celles-ci sont résumées dans le tableau I. Complications L eczématisation est fréquente, pouvant parfois être sévère. L utilisation de dermocorticoïdes peut modifier le tableau initial, mimant d autres dermatoses. Une surinfection peut également survenir (4). Diagnostic Le diagnostic est le plus souvent clinique, basé sur les signes et les symptômes (prurit nocturne), la présence de cas contacts dans l entourage et la localisation évocatrice des lésions (1-3). 174 La Lettre de l Infectiologue Tome XXIX - n o 5 - septembre-octobre 2014

2 Résumé Les patients atteints de gale doivent être informés du caractère bénin de cette infestation, mais également de son caractère contagieux. Le diagnostic des formes sévères devrait être confirmé de manière systématique par un prélèvement parasitologique. Les traitements scabicides locaux (benzoate de benzyle) et antiparasitaires oraux (ivermectine) sont les traitements de choix de première intention. Les patients contacts doivent être systématiquement dépistés et traités. Les cas de gale hyperkératosique nécessitent une prise en charge spécialisée (hospitalisation et traitements itératifs). Mots-clés Gale Contagiosité Sujets contacts Prurit Scabicides Ivermectine Summary Figure 1. Sillons scabieux en région interdigitale.» Scabies is a highly contagious disease. Topical scabicides and oral treatment (ivermectin) are the most common treatments of scabies. Because of the poor ovicidal activity of available treatments, these latter have to be repeated. Management of scabies also includes systematic treatment of close contacts, information and education of patients. Severe forms (crusted scabies) require confirmation of diagnosis by a parasitologic exam, hospitalization of patients, and repeated treatments. Keywords Scabies Contagiosity Close physical contacts Pruritous Scabicides Ivermectin Figure 2. Vésicules perlées en zone interdigitale. Figure 3. Nodules scabieux. Tableau I. Variantes cliniques de la gale. Variante Présentation clinique Population Lésions Localisations préférentielles Gale du nourrisson Vésicules, pustules et nodules Palmoplantaire Eczématisation Prurit parfois sévère (agitation) Plis axillaires et inguinaux Impétigo Complications Gale du sujet âgé Prurit inconstant Lésions eczématiformes Éruption bulleuse Dos Cuir chevelu Gale des sujets précaires Lésions excoriées extensives Eczématisation Impétigo Gale de l immunodéprimé Prurit modéré, voire absent Gale profuse Gale profuse, gale hyperkératosique (retard diagnostique) Épidémies dans les établissements de santé La Lettre de l Infectiologue Tome XXIX - n o 5 - septembre-octobre

3 Le prélèvement parasitologique retrouve dans les sillons des œufs, larves et scybales. La confirmation parasitologique est indispensable dans les cas de gale généralisée et dans les épidémies de gale en établissement. L examen au dermatoscope à fort grossissement ( 40) peut être utile, retrouvant les sillons ainsi que les parasites (image en structure triangulaire). À faible grossissement ( 20), on retrouve des images en delta ou en accent circonflexe, correspondant à la tête et aux pattes avant du sarcopte (5). Prise en charge Indications thérapeutiques Les patients atteints de gale, ainsi que tous les sujets contacts ou du cercle familial (membres du foyer et partenaires sexuels), même asymptomatiques, doivent être traités en même temps (1). Moyens à disposition Ceux-ci sont résumés dans le tableau II (6). Traitements topiques Les scabicides autorisés en France sont le benzoate de benzyle à 10 % (actuellement en rupture de stock) et l esdépalléthrine (pyréthroïde de synthèse). Dans le cadre de la rupture de stock de la lotion de benzoate de benzyle à 10 %, une spécialité d émulsion de benzoate de benzyle à 10 % est importée d Allemagne, à titre exceptionnel et transitoire. Ces traitements ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Leur effet est neurotoxique pour les parasites. Le benzoate de benzyle doit être appliqué sur peau humide, sur l ensemble du tégument y compris paumes, plantes, organes génitaux et cuir chevelu en respectant les muqueuses et le visage. Le produit est laissé en place pendant 24 heures, puis rincé. En cas de lavage des mains, le produit doit être immédiatement réappliqué. Certains auteurs recommandent 2 applications consécutives de 24 heures. Les effets indésirables les plus fréquents sont une irritation locale, voire un eczéma de contact. L esdépalléthrine est pulvérisée sur le corps en évitant le visage, puis rincée 12 heures après. Le conditionnement en aérosol contre-indique son utilisation chez les sujets asthmatiques. D autres traitements topiques ont également été étudiés : la perméthrine à 5 % a prouvé son efficacité et constitue le traitement de référence aux États-Unis, à utiliser en première ligne selon la revue Cochrane (7). Elle n est actuellement disponible en France qu en autorisation temporaire d utilisation (ATU). Traitement systémique L ivermectine est un antiparasitaire oral à large spectre, initialement utilisé chez l homme dans le traitement de l onchocercose. L ivermectine a obtenu l autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement de la gale en Elle n est pas autorisée chez l enfant de moins de 15 kg et chez les femmes enceintes. L AMM recommande actuellement une prise unique d ivermectine, à jeun. Une seconde prise est indispensable, à J7 ou J10, en raison de sa faible activité ovicide (8). Son utilisation est particulièrement adaptée pour le traitement des sujets contacts en cas d épidémies de gale. Elle peut également être préférée aux traitements topiques en cas d intolérance aux traitements locaux ou de mauvaise observance, dans les cas de gale profuse ou hyperkératosique, ainsi que dans les cas de gale chez l immunodéprimé. Mesures associées Des recommandations ont récemment été émises par le Haut Conseil de la santé publique (disponibles sur le site de la Direction générale de la santé) [9]. Tableau II. Traitements disponibles pour la prise en charge de la gale (6). Traitement Présentation Mode d application Avantages Inconvénients Contre-indications Benzoate de benzyle Lotion 10 % Application unique sur peau humide (tout le tégument, y compris cuir chevelu et palmoplantaire) Laisser en place 24 h puis rincer Esdépalléthrine Lotion 0,6 % Pulvérisation sur tout le corps sauf le visage Rincer 12 h après Perméthrine Crème 5 % Rincer après 8 h 2 e application 1 semaine après Ivermectine Comprimé à 3 mg Peu coûteux 200 μg/kg en 1 prise unique, à répéter 7 à 10 jours après Remboursé par la Sécurité sociale Irritation cutanée Eczéma de contact Non remboursé Femmes enceintes Non remboursé Patients asthmatiques Pas d AMM pour la gale Coûteux Enfants de moins de 15 kg 176 La Lettre de l Infectiologue Tome XXIX - n o 5 - septembre-octobre 2014

4 Traitement de l entourage Les sujets contacts doivent être systématiquement dépistés et traités, qu ils soient symptomatiques ou non. Le traitement du cas index et des sujets contacts doit être simultané. En fonction du contexte, les infections sexuellement transmissibles doivent être dépistées chez le patient et son (ses) partenaire(s). Traitement du linge Les vêtements et le linge potentiellement contaminés (utilisés depuis une semaine) doivent être isolés dans un sac occlus puis lavés à haute température (> 50 C). Éducation Les patients doivent être informés du diagnostic de gale, et des traitements disponibles, éventuellement au moyen d une fiche d information. La bonne compréhension et l observance du traitement sont indispensables pour la guérison. Le traitement doit être appliqué sur tout le corps, y compris sur le cuir chevelu, les organes génitaux externes, et sous les ongles. Le traitement du visage est recommandé chez les nourrissons. Suivi Après un traitement bien conduit, le prurit peut persister pendant plusieurs semaines. Les causes de prurit persistant sont résumées dans le tableau III. Épidémies de gale en collectivité Le cas index, pouvant présenter une forme plus sévère de gale, doit au mieux être isolé et hospitalisé dans une structure adaptée pour la réalisation du traitement. La déclaration n est pas obligatoire mais le signalement Tableau III. Causes de prurit persistant. Irritation cutanée Échec du traitement Autres causes du cas aux autorités sanitaires (Agences régionales de santé) est recommandé. Une enquête épidémiologique au sein de la collectivité doit être menée et, au minimum, tous les sujets contacts y compris les soignants exposés doivent être traités (1 er cercle du patient) [10,11]. En fonction de la gravité de l infestation et du nombre de cas, le traitement de tous les individus vivant ou travaillant dans la collectivité doit être discuté (2 e voire 3 e cercles). Les modalités de prise en charge de la gale sont résumées dans le tableau IV. Gale hyperkératosique Eczématisation Irritation secondaire à une application excessive de scabicides Traitement insuffisant ou inapproprié Résistance aux scabicides Réinfestation (sujets contacts non traités, zones non traitées) Prurit psychogène Autre cause de prurit La gale hyperkératosique (1, 2, 6) est une forme rare et sévère de gale caractérisée par une infestation massive de parasites. Les cas non diagnostiqués de gale hyperkératosique peuvent être à l origine d épidémies de gale, notamment en institution, en raison d un risque de contagiosité très élevé, y compris par le biais des surfaces inertes. Manifestations cliniques La gale hyperkératosique se présente le plus souvent sous la forme d une dermatose hyperkératosique farineuse des mains et des pieds, associée à une éruption érythémato-papuleuse du tronc Tableau IV. Modalités de traitement. Situation clinique Traitement de 1 re intention Alternative Mesures spécifiques associées Gale commune Benzoate de benzyle : 1 ou 2 applications sur 24 h Enfants < 2 ans Benzoate de benzyle : 1 application de 12 h Femme enceinte Benzoate de benzyle : 1 application de 12 h Gale profuse Benzoate de benzyle : 2 applications Gale hyperkératosique Scabicide et kératolytique (vaseline salicylée) : jusqu à négativation du prélèvement Isolement en hospitalisation La Lettre de l Infectiologue Tome XXIX - n o 5 - septembre-octobre

5 G. Do-Pham déclare ne pas avoir de liens d intérêts. (dos inclus), du visage, du cou et du cuir chevelu. Les lésions peuvent être plus localisées, sur les doigts, les orteils et le visage. Prise en charge Les patients atteints de gale hyperkératosique doivent être hospitalisés en isolement de contact, en raison du risque de contagiosité majeur. L association d un traitement topique et d un traitement systémique est recommandée. Les mesures associées sont essentielles : coupe et traitement des ongles (brossage par scabicides), traitement du linge, dépistage et traitement des sujets contacts. La répétition du traitement topique est basée sur la sévérité de l infestation. Il doit être renouvelé jusqu à la négativation du prélèvement parasitologique. Références bibliographiques 1. Chosidow O. Clinical practices. Scabies. N Engl J Med 2006;354(16): Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000; 355(9206): Heukelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet 2006; 367(9524): Chosidow O, Sbidian E. Scabies finally getting the attention it merits! Ann Dermatol Venereol 2012;139(6-7): Dupuy A, Dehen L, Bourrat E et al. Accuracy of standard dermoscopy for diagnosing scabies. J Am Acad Dermatol 2007;56(1): Monsel G, Chosidow O. Management of scabies. Skin Therapy Lett 2012;17(3): Strong M, Johnstone P. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev 2007;18(3): CD Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med 2010;362(8): Haut Conseil de la santé publique. Recommandations relatives à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de gale. Paris, novembre 2012, 63 p. Téléchargeable sur : HCSP_gale_conduite_a_tenir_nov_2012_.pdf 10. Castor C, Bernadou I. Épidémie de gale communautaire - Guide d investigation et d aide à la gestion. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire, 2008, 48 p. Disponible sur : gale_commmunautaire/index.html 11. Bouvresse S, Chosidow O. Scabies in healthcare settings. Curr Opin Infect Dis 2010;23(2): Nos éditions vous proposent : NOS OUVRAGES Bulletin à découper et à renvoyer complété et accompagné du règlement à : EDIMARK SAS Éditions 2, rue Sainte-Marie Courbevoie Cedex Acheter et régler en ligne BON DE COMMANDE Je souhaite recevoir L'annonce de la maladie : une parole qui engage (29 ) Nombre d exemplaires Total en euros MODE DE PAIEMENT Carte bancaire VISA, EUROCARD/MASTERCARD N I I I I I I I I I I I I I I I I I Relation médecin-malade : enjeux, pièges et opportunités (29 ) Frais de port 3,80 soit un total de Merci d écrire nom et adresse en lettres majuscules Date d expiration I I I I I N C V V I I I I (Trois derniers chiffres au dos de votre carte bancaire) Date : Signature : (obligatoire) Chèque à l ordre de "EDIMARK" Virement bancaire à réception de facture (réservé aux collectivités) Dr, M., Mme, Mlle... Prénom... Adresse... Code postal... Ville... Pays... Tél.... Fax Tome XXIX - LI5/2014 Un justificatif validant votre DPC sera joint à la facture EDIMARK SAS - Éditions - 2, rue Sainte-Marie Courbevoie Cedex Tél. : Fax : abonnements@edimark.fr