Le traitement du vitiligo interview du Prof. Braathen

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1 LPS 3/2015 MÉDECINE Le traitement du vitiligo interview du Prof. Braathen CHRISTA INGLIN Le Prof. Lasse Roger Braathen est médecin spécialiste en dermatologie, allergologie et immunologie clinique. Après avoir occupé durant près de vingt ans le poste de médecin-chef de dermatologie à la clinique universitaire de Berne, hôpital de l Île, il soigne aujourd hui ses patients dans son cabinet, à Ittigen près de Berne. Le Prof. Braathen est membre du Conseil scientifique de la Société suisse du psoriasis et du vitiligo. La Peau Surtout: Prof. Braathen, vous vous occupez depuis longtemps de la recherche et du traitement de maladies de peau. La manière dont le vitiligo ou d autres maladies de peau sont perçues dans la société a-t-elle changé? Oui, j ai le sentiment que le public est plus ouvert face aux maladies de peau en général. Mais j entends toujours de tristes histoires, comme celle d une femme atteinte de vitiligo qui fêtait ses 30 ans de mariage dans un restaurant chic avec son mari. Pendant le repas, elle a entendu la femme de la table voisine dire que c était une honte de laisser manger une femme avec des mains pareilles dans un restaurant de cette classe. Ce genre de remarque est terriblement blessant et fait preuve d un navrant manque de culture! Et nous voilà déjà dans le vif du sujet: pourquoi la personne atteinte de vitiligo va-t-elle chez le docteur? Parce qu elle a un problème, et qu elle ne s en sort pas avec son problème de peau. Le vitiligo est-il difficile à diagnostiquer? Toutes les taches claires ne sont pas forcément du vitiligo. Elles peuvent être dues à une hypopigmentation après une blessure, à une marque de naissance LE TRAITEMENT DU VITILIGO 5

2 MÉDECINE LPS 3/2015 blanche ou simplement à une variation de la pigmentation. Dans le dernier cas, il faut attendre de voir si la tache se modifie, puis retourner chez le docteur. Dans mes consultations, je précise que ce diagnostic est celui qui me semble le plus probable pour le moment, et que je suis toujours prêt à le réviser le cas échéant. Je fais ainsi savoir aux patients que je les prends au sérieux et qu ils peuvent revenir quand il le désirent. Le traitement dépend-il de la gravité du vitiligo? Quels sont les critères qui décident du genre de traitement à appliquer? Quand ce sont les doigts qui sont dépigmentés, il n est quasiment pas possible d obtenir une repigmentation, alors que les taches situées sur le visage peuvent souvent retrouver leur pigmentation d origine. Le vitiligo se traite la plupart du temps par luminothérapie sur des années. La première question qui se pose en cas de vitiligo diagnostiqué est toujours: le vitiligo estil en progression? Depuis combien de temps? La dépigmentation est-elle rapide? On décide du traitement à partir de ces critères. Le but premier est toujours de stopper l extension du vitiligo. Le second objectif, secondaire, est la guérison. Quand le vitiligo progresse très rapidement, je prescris un «traitement de choc» à base de comprimés de corticostéroïdes, la plupart du temps avec la substance active Prednisone, combinés avec un traitement local à base de crèmes ou de pommades, Ensuite, ou parallèlement, on fait un traitement à long terme avec des rayons UV pour repigmenter. Que demandent les patients? La plupart désirent un traitement. Le vitiligo se traite la plupart du temps par luminothérapie sur des années. En outre, la guérison n est pas assurée. 75% des personnes soignées constatent une repigmentation, mais seulement 20% d entre eux retrouvent une pigmentation complète. Après le traitement, trois quarts des patients rechutent: le vitiligo réapparaît. C est la raison pour laquelle je n arrête jamais un traitement. Je ne fais qu en diminuer l intensité, en passant de deux à trois fois par semaine à une fois par semaine ou tous les 10 jours. Est-ce que la limite maximale d exposition aux UV d un patient atteint de vitiligo n est pas épuisée au bout d un moment? C est vrai, la luminothérapie éprouve la peau. C est pourquoi je recommande à mes patients de prendre par exemple un vieux training et de découper les parties où ils ont des taches dépigmentées. On s assure ainsi que la lumière n arrive que 6 LE TRAITEMENT DU VITILIGO

3 LPS 3/2015 MÉDECINE sur les endroits atteints. C est un truc tout simple, mais qu on ne trouve malheureusement dans aucun écrit! Il est important de se rappeler que pour une repigmentation il n est pas nécessaire d avoir une haute dose de rayons UV, mais qu il s agit plutôt de stimuler régulièrement les mélanocytes. Mais pour la luminothérapie, il y a finalement tout de même une dose limite totale. Lors de la consultation, j explique aux patients que le traitement aux UV vieillit la peau et que cela augmente le risque d apparition du cancer de la peau. Ils reçoivent ainsi mon avis médical, ce qui leur permet de décider en toute connaissance de cause s ils veulent se lancer dans un traitement aux UV, aussi longtemps que cela leur permet d obtenir une repigmentation. Actuellement, beaucoup de patients sont bien informés grâce à Internet. A part ce traitement aux UV sur tout le corps, il existe aussi une luminothérapie locale. Qu en pensez-vous? Il s agit là de traitements avec de petits appareils à bande étroite de 311 nm ou de lasers Eximer à 308 nm. Le traitement au laser Eximer n est pas meilleur que celui à bande étroite UVB de 311 nm, comme je l ai déjà expliqué auparavant. Le laser Eximer travaille avec une énergie plus élevée et est très cher. En outre, le traitement ponctuel prend beaucoup de temps. Comment et où pratique-t-on la luminothérapie conventionnelle aux UV? Quand un de mes patients a décidé de suivre un tel traitement, je lui rédige un plan de traitement. Le patient peut l effectuer ensuite dans un cabinet près de chez lui ou de son lieu de travail. Mais on ne saura qu après trois à six mois si le patient répond à la thérapie et qu une repigmentation a lieu. S il ne s est rien passé après six mois, on arrête. Quand la peau répond à la luminothérapie, je recommande l achat d une cabine à UV. Mais l achat n est pas remboursé par les caisses-maladies, alors que les frais d une luminothérapie effectuée par un médecin le sont. Mais si on compte le temps et les trajets qu on s évite en se soignant à domicile, souvent l acquisition en vaut la peine. J ai beaucoup de patients qui ont leur propre cabine. On trouve des appareils de deuxième main ou de petits appareils déjà pour quelques centaines de francs, et ils ne sont pas tellement encombrants. On entend souvent parler de repigmentation spontanée. Avez-vous déjà constaté vousmême des cas de ce genre? J ai observé des cas de repigmentation spontanée totale extrêmement rarement. Les repigmentations partielles arrivent souvent chez des personnes qui avaient été au Sud, où ils avaient été beaucoup exposés au soleil. Mais après quelque LE TRAITEMENT DU VITILIGO 7

4 MÉDECINE LPS 3/2015 temps, la dépigmentation réapparaît. C est une histoire standard que je constate souvent. Donc, d un côté le soleil aide à repigmenter, et de l autre les personnes atteintes de vitiligo doivent faire particulièrement attention à bien se protéger du soleil. Comment fontils pour gérer cette contradiction? C est toujours une question de dosage! Le soleil brûle. En cas de vitiligo, les taches blanches rougissent beaucoup plus vite, elles attrapent plus vite un coup de soleil. Les personnes atteintes de vitiligo doivent donc être prudentes et bien se protéger. Certes, sur les taches blanches, il n y a quasiment pas à craindre de mélanome, mais le risque de cancer blanc de la peau reste. Cette sorte de cancer est facile à soigner, mais il vaut mieux l éviter. En Allemagne, on trouve une crème solaire à indice de protection solaire (IP) 80. Est-ce qu il faut vraiment un tel indice pour les personnes atteintes de vitiligo? Je vous retourne la question: à quoi sert un indice 80? Il faut réfléchir un peu! Un IP de 50 veut dire qu on peut rester 50 fois plus longtemps au soleil que sans protection. Donc, s il vous faut 20 minutes de soleil pour attraper un coup de soleil, vous pouvez rester 50 fois plus Comme toujours, c est une question de mesure. longtemps au soleil, donc 16h 40, avant de brûler! Ce qui est bien plus important que la hauteur de l IP, c est l épaisseur de la couche de crème, et le fait de se rappeler que la protection peut disparaître en contact avec l eau ou par la transpiration. Il ne faut en outre pas oublier que nous avons besoin de soleil pour produire de la vitamine D. Le soleil n est donc pas que mauvais! Comme toujours, c est une question de mesure. Et pour revenir à votre question sur l IP 80: j estime qu un indice de protection normal, comme on en trouve en Suisse, suffit amplement. Quel est le rapport entre la luminothérapie et la lumière du soleil? Si vous suivez un traitement aux UV à faible dose durant l hiver, la dose cumulative à la fin de l hiver est plus faible que celle de toute une journée d été passée au bord du lac en plein soleil! Que pensez-vous des transplantations de peau pour traiter le vitiligo? Il existe de nombreuses techniques de transplantation, dont certaines ont de bons résultats. La condition préalable est toujours que le vitiligo du patient ne doit pas avoir changé durant au minimum une année avant la transplantation. 8 LE TRAITEMENT DU VITILIGO

5 LPS 3/2015 MÉDECINE Pour de nombreuses maladies de peau, on suppose ou on constate un lien entre le mode d alimentation et la peau. Y en a-t-il un aussi pour le vitiligo? Il n y a pas d indication claire sur un lien direct entre l alimentation et le vitiligo. Mais il est aussi connu que la flore de la peau et de l intestin joue un bien plus grand rôle dans les maladies de peau que ce que l on pensait jusqu à présent. La recherche sur le microbiome (les bactéries de l intestin et de la peau) constitue donc un domaine de recherche intéressant qui recèle un grand potentiel. Quelle est l importance de la charge psychologique représentée par le vitiligo pour ceux qui en souffrent? Est-ce un sujet qu on aborde dans vos consultations? Le fardeau psychologique que constitue cette maladie est très différent suivant les individus. Mais c est toujours la raison qui pousse un patient à me consulter pour un traitement. Durant l entretien, je détecte s il en souffre et à quelle intensité. J explique toujours au patient ce qu est la maladie et quelles sont les options de traitement. En général, les patients y voient de l espoir. Parmi les devoirs du médecin, il y a celui «d être médecin» ce qui n est visiblement pas toujours le cas. Je veux dire par Le traitement de base du vitiligo n a pas beaucoup changé durant ces 20 dernières années. là que les patients désirent être considérés comme des êtres humains et se sentir pris au sérieux. Vous attendez-vous à ce qu il y ait un jour un traitement avec des médicaments biologiques pour le vitiligo également? Cela a déjà fait l objet de recherches, mais les résultats n ont pas été particulièrement encourageants. En outre, les médicaments biologiques s attaquent au système immunitaire, ce qui signifie que le système de défense tout entier se verra atténué. Le Guidelines Committee des European Dermatology Forum est aussi arrivé à la conclusion que pour le vitiligo les médicaments biologiques ne sont pas une solution pour le moment, quand on considère les effets secondaires potentiels de ces substances. En outre, un tel traitement coûterait très cher. Quel est votre opinion sur le traitement du vitiligo, et quels sont à votre avis les difficultés inhérentes à ces traitements? Le traitement de base du vitiligo n a pas beaucoup changé durant ces 20 dernières années. On administre toujours des corticostéroïdes, des antioxydants et des compléments vitaminés par voie orale, des crèmes et des pommades à LE TRAITEMENT DU VITILIGO 9

6 MÉDECINE LPS 3/2015 appliquer localement et des traitements aux UV. Pour le vitiligo, comme pour toutes les maladies chroniques, la médecine conduit toujours des recherches. Car les patients atteints de maladies chroniques ont tendance à essayer tout ce qui est possible et à se raccrocher au moindre fétu de paille. Mais d un autre côté, il y a toujours des charlatans qui profitent de cette détresse pour offrir quelque chose dont l efficacité n est pas prouvée. Il ne faut pas oublier que lorsque l efficacité d une plante ou d un médicament est documentée, ce produit est intégré dans la médecine classique. La médecine classique est donc ouverte à tous les traitements pour autant que leur succès soit documenté. Mais en médecine, les percées spectaculaires sont rares et les succès de nouveaux médicaments ou traitements se font par petites étapes. Professeur Braathen, je vous remercie chaleureusement pour cet entretien très enrichissant. Le Prof. Lasse R. Braathen vient de Norvège. Il est spécialiste en dermatologie, allergologie et immunologie clinique. De 1989 à 2008 il a été à la tête de la clinique universitaire et polyclinique dermatologique de Berne, hôpital de l Ile, en tant que médecin-chef. Le Prof. Braathen a étudié la médecine à Fribourg en Brisgau (D) et à Oslo. Il a également étudié l administration médicale à Oslo. Le Prof. Braathen a dirigé de nombreux projets de recherche, en particulier dans le domaine de l immunodermatologie. Il est actif dans de nombreuses organisations nationales et internationales, comme membre ou Conseiller. Depuis 2008, il dirige un cabinet à Ittigen près de Berne. Le Prof. Braathen répondra en ligne à vos questions sur le thème «Traitement du vitiligo» lors du «chat d experts» du 21 mai 2015 de 17h à 19h. 10 LE TRAITEMENT DU VITILIGO