Neurobiologie des addictions

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1 Neurobiologie des addictions Daniele Zullino Médecin chef de service Service d addictologie Département de Santé mentale et psychiatrie Hôpitaux Universitaires de Genève Faculté de médecine, Université de Genève Centre collaborateur OMS pour l enseignement et la recherche sur les addictions

2 causalité Effets hédoniques Effets addictifs

3 Hypothèses hédoniques Ressent peu de plaisir consommation pour avoir davantage d effet hypohédonique Ressent beaucoup de plaisir consommation parce que beaucoup d effet hyperhédonique

4 Euphorie sous cocaïne 40 mg iv 0,4 mg/kg inhalée Newton et al., 2005 Sofuoglu et al., 2003

5 Effets subjectifs et risque addiction Lambert et al., 2006 Plaisir Addiction

6 Noyau accumbens

7 Les Hedonic Hot Spots Berridge et al., 2009; Pecina et al., 2005 Smith & Berridge, 2005; Smith & Berridge, 2007

8 Zones hédoniques vs addictives Berridge et al., 2009; Pecina & Berridge, 2005

9 Effets hédoniques Addiction? Probabilité comportement Plaisir par le comportement t

10 Dissociation hédonique Probabilité comportement Plaisir par le comportement t

11 Comportements appétitifs vs consommatoires Appétitifs Consommatoires

12 Dépendance Addiction Tolérance Sevrage

13 Dépendance Addiction Comportement mal adapté Focalisation croissante sur recherche et consommation Négligence comportements alternatifs Perte de contrôle (automatisation)

14 Dépendance Addiction Comportement mal adapté Focalisation croissante sur recherche et consommation Négligence comportements alternatifs Perte de contrôle (automatisation)

15 Homéostasie Développement Homéostasie Nouvelle norme Feedback négatif Feedbacks positifs Norme Feedback négatif

16 Les feed-backs négatifs But : maintenir système dans normes, s opposer à sa tendance naturelle à évoluer Produit stabilité (homéostasie) positifs But : changer normes Engage système dans processus changement (croissance/développement)!!! Source cercles vicieux paralysie système par épuisement par impasse

17 La carrière du patient addict Initiation Consommation hédonique Addiction Contexte «Plaisir» Automatisation

18 Attentional Bias

19

20 Non-automatique automatique Rapidité Variabilité Déclenchement par stimulus contrôle Exécution aisée conscience

21 LA METAPHORE DES ORNIERES

22 LA METAPHORE DES ORNIERES Le fond La vulnérabilité

23 LA METAPHORE DES ORNIERES Fréquence traffic Fréquence consommations

24 LA METAPHORE DES ORNIERES Poids du véhicule Renforcement

25 Avantage évolutionnaire de l automatisation

26 Avantage évolutionnaire de l automatisation Mort Stimulus salient Comportement Survie Renforcement Vaut la peine

27 Stimuli salients Sexualité Nourriture centre du renforcement Danger Douleur automatisation Action (comportement, pensée, émotion) Nouveauté Situations sociales

28 Opiacés Nicotine centre du renforcement Cocaine Alcool THC Amphétamines automatisation Action (comportement, pensée, émotion)

29 Dopamine et renforcement Substance Dépletion dopaminergique

30 Stimulation VTA et renforcement

31 Noyeau accumbens

32 Libération dopamine N.accumbens

33 Libération dopamine N.accumbens Becker et al., 2001 Stimuli sexuels

34 Libération dopamine N.accumbens Hajnal et al., 2004

35 Libération dopamine N.accumbens Legault & Wise, 2001 Nouveauté

36 Libération dopamine N.accumbens Hemby et al., 1997 Cocaine

37 Libération dopamine N.accumbens Tanda et al., 1997 Héroïne

38 Libération dopamine N.accumbens Di Chiara & Imperato, 1988

39 Libération dopamine N.accumbens Di Chiara & Imperato, 1988

40 Libération dopamine N.accumbens Tanda et al., 1997 Cannabis

41 Libération dopamine N.accumbens Fu et al., 2000 Nicotine

42 Libération dopamine N.accumbens Kiianmaa et al., 1995 Alcool

43 Diazepam DA dans NAcc! Rada & Hoebel, 2005

44 Comportement associé Prise substance addictive Corrélation temporelle Renforcement

45 Activation noyau accumbens Karama et al., 2002 Film érotique

46 Activation noyau accumbens Killgore et al., 2003 Aliments hypercaloriques

47 Activation noyau accumbens Garrett & Maddock, 2006 Images dégoutantes

48 Activation noyau accumbens Jensen et al., 2003 Douleur

49 Activation noyau accumbens Rilling et al., 2002 Interaction sociale (partner humain vs partner ordinateur)

50 Activation noyau accumbens Breiter et al., 1997 Cocaine

51 Activation noyau accumbens Kareken et al., 2004 Odeur alcool

52 Cravers chocolat vs. Non-cravers Rolls & McCabe, 2007 Chocolat en bouche Vue de chocolat Activation chez les cravers

53 Femmes obèses vs. contrôles Stoekel et al., 2008

54 Femmes obèses vs. contrôles Stoekel et al., 2008

55 BMI et activation striatum Kiefer & Grosshans, 2009 Obèses vs. Contrôles Corrélation avec BMI

56 PFC NAcc VTA GABA Dopamine Glutamate output

57 Récepteurs glutamate

58 Récepteurs glutamate Lin et al.,, 2004 NMDA AMPA-R antibodies

59 Récepteurs glutamate Mangiavacchi & Wolf, 2004 NMDA NMDA+ Agoniste D1 Contrôle

60 Développement addiction Expression addiction Modulation NMDA Modulation AMPA

61 Impact pharmacocinétique C t ma x t½ C max t

62 Impact pharmacocinétique syndrome sevrage renforcement

63 «Milieu» Thérapie Comportements Contexte Comportements Contexte Consommation opiacé Consommation opiacé Renforcement Renforcement

64 Homéostasie Développement Homéostasie Nouvelle norme Feedback négatif Feedbacks positifs Norme Feedback négatif

65 Homéostasie Feedback négatif Développement Homéostasie Norme Feedbacks positifs Feedback négatif Nouvelle norme

66 Objectif thérapeutique Automatisme Choix

67 La carrière du patient addict Initiation Consommation hédonique Addiction Contexte «Plaisir» Automatisation

68 Les tâches du dealer Initiation Consommation hédonique Addiction Rend la Rend la Contexte «Plaisir» Automatisation consommation Rend le produit consommation addictive désirable plaisante

69 Les tâches de l anti-dealer Initiation Consommation hédonique Addiction capacités Rend la de Rend la Contexte «Plaisir» Automatisation Rend le consommation produit Contrecarre le décision consommation plaisir rationnelle addictive révulsant désirable plaisante

70 La carrière thérapeutique Initiation Consommation Consultations hédonique répétées Habiletés Addiction alternatives Contexte «Plaisir» Automatisation

71 Les ateliers de l'addictologie soutenus par le Programme de promotion de l'ofsp "Formation continue dans le domaine des dépendances" Introduction aux approches orientées solutions en addictologie 2-3 décembre 2010 Addiction et obligation de soin: de la contrainte à la motivation février 2011 Gestion du stress et de l anxiété chez le sujet dépendant et Pharmacologie en alcoologie pour les non médecins Addiction au féminin Inscriptions en ligne: /inscription_addictologie.html

72 Service d addictologie WHO collaborating center

73 Addiction: Modèles Moral Faux Comportemental Habitude Spirituel Vide Psychologique Impulsivité Médical Maladie

74 Addiction, une maladie Corrélats biologiques Signes et symptômes Evolution et pronostic Traitement améliore outcome

75 Jurisprudence TFA COSTE & OFSP, 1998 TFA considère dépendance comme une maladie TFA exclut néanmoins que dépendance puisse justifier à elle seule une invalidité

76 Conseil fédéral Réponse à motion Gross Jost, 1998 syndrome de dépendance peut constituer une invalidité

77 AI et toxicodépendance Dr Lukas Bohny, Chef de section de l'ofas Journée GREA, Maladie Addiction = Maladie Problème social Déprivation sociale Incapacité de gain Incapacité de gain Incapacité de gain AI

78 Jurisprudence actuelle Addiction Addiction Comorbidité Tribunal fédéral {T 0/2}9C_395/2007 Arrêt du 15 avril 2008 IIe Cour de droit social Comorbidité Addiction AI

79 Analogie diabète AI Dr Lukas Bohny, Chef de section de l'ofas Journée GREA, Dysfonction métabolique Dysfonction cérébrale séquelles Incapacité de gain Incapacité de gain séquelles

80 Analogie diabète raisonnable? AI Dysfonction métabolique Incapacité de gain séquelles Dysfonction cérébrale Incapacité de gain séquelles

81 Analogie diabète raisonnable? Incapacité de gain? Dysfonction cérébrale

82 La responsabilité personnelle?

83 Loi fédérale sur l assuranceinvalidité (LAI) Art. 7 Obligations de l assuré L assuré doit entreprendre tout ce qui peut être raisonnablement exigé de lui pour réduire la durée et l étendue de l incapacité de travail (art. 6 LPGA45) et pour empêcher la survenance d une invalidité (art. 8 LPGA) L assuré doit participer activement à la mise en œuvre de toutes les mesures raisonnablement exigibles contribuant soit au maintien de son emploi actuel, soit à sa réadaptation à la vie professionnelle ou à l exercice d une activité comparable (travaux habituels). Il s agit en particulier: de traitements médicaux au sens de l art. 25 LAMal46.

84 Concept exigibilité Olivieri et al., 2006 Comportement que l on est en droit d attendre d une personne assurée Implique éventuellement des désagréments / sacrifices Assurance ne peut formuler exigences supérieures à la moyenne Exigence doit être compatible avec atteinte santé, aptitudes et capacités personnelles

85 Addiction et décisions? Initiation Consommation hédonique Addiction Contexte «Plaisir» Automatisation

86 Quelle décisions pourrait-on exiger? Début consommation Poursuite consommation Début traitement Poursuite traitement Réflexion dialectique Automatismes Réflexion dialectique possible Réflexion dialectique possible?

87 Risque initiation: NCS Wagner & Anthony, 2002

88 Risque Addiction: NCS Wagner & Anthony, 2002

89 Risque Addiction: NCS Wagner & Anthony, 2002

90 Objectif stratégique Stratégie Objectif tactique Tactique

91 Modélisation des approches Stratégie Tactique Objectif tactique Tactique Objectif tactique Objectif stratégique

92 Abstentionnisme radical Stratégie Abstinence Sevrage Tactique Abstinence Objectif tactique Prévention rechute Tactique Abstinence Objectif tactique Objectif stratégique Abstinence

93 Réduction des risques radical Stratégie Réduction risques Salle consommation Apprentissage injections Distribution seringues partage seringues Objectif stratégique Réduction risques

94 Réduction risques par désespoir Stratégie Priorisation abstinence Sevrage Echec Abstinence Objectif stratégique prioritaire Abstinence Objectif stratégique de deuxième choix Réduction risques

95 Abstentionnisme opportuniste Stratégie Priorisation réduction risques Objectif stratégique prioritaire Réduction risques Si motivation Sevrage Abstinence Objectif stratégique secondaire possible Abstinence

96 Abstentionnisme intégratif Stratégie Abstinence `Réduction risques Tactique!!! Alliance thérapeutique Objectif tactique Sevrage Abstinence Objectif stratégique Abstinence

97 Réduction des risques intégrative Stratégie Réduction risques Distribution seringues Sevrage partage seringues Abstinence Objectif stratégique Réduction risques

98 Gradualisme Création continuum Utilisation meilleurs éléments des deux paradigmes Kellog, 2003; Marlatt, 1996, 1998a, 1998b; Marlatt & Kilmer, 1998; Marlatt, Larimer, et al., 1993; Marlatt, Somers,& Tapert, 1993; Marlett et al., 2001

99 Objectifs progressifs Kellogg, 2003 Cadre temporel Survie Maintien santé Amélioration immédiat long terme Approche basée sur distribution matériel et dissémination savoir Relation thérapeute - patient

100 Gradualisme Gradualisme Tactique Distribution seringues Sevrage Objectif tactique partage seringues Abstinence Réduction des risques Abstinence

101 Politique des 4 piliers Traitement Prévention Réduction des méfaits Répression

102 Objectifs addictologie? Abstinence Réduction risques Pour aller oú?

103 Liberté négative vs. positive Liberté négative Liberté positive

104 Addictologie existentialiste Addictologie existentialiste `Réduction risques` `Abstinence` Empowerment existentialiste Créative Réparative Liberté négative Liberté positive

105 14-18 Oct 2012, Geneva WHO

106 Service d addictologie WHO collaborating center