Accessibilité financière et géographique aux soins : l expérience de nos partenaires étrangers

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1 Page1 Accessibilité financière et géographique aux soins : l expérience de nos partenaires étrangers Ref : Ministère des affaires sociales et de la santé, DAEI, Paris, 28 juin 2013 Cyril Cosme, Délégué aux affaires européennes et internationales introduit la conférence en rappellent que la santé est un bien public mondial et un enjeu politique majeur. De nouveaux enjeux de santé publique apparaissent, telles que les maladies non transmissibles et les nouvelles menaces de risques sanitaires. De nouvelles problématiques sont au cœur de l agenda politique comme la thématique santé & développement. Des outils de coordination et des mécanismes internationaux, comme la sécurité sanitaire, la surveillance épidémiologique, se développent continuellement. Le renforcement des capacités sanitaires est un objectif international. Le contexte international en matière de santé est amplifié par la révision des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Il s agit actuellement de faire converger les OMD et les Objectifs du Développement Durable. La France positionne sa stratégie de santé sur le renforcement des systèmes de santé en défendant activement la «Couverture Sanitaire Universelle». Toutefois, la santé internationale connait une crise de la gouvernance, notamment en raison de la multiplicité des organisations spécifiques au niveau international. L Europe est compétente en matière de médicament et il serait souhaitable qu elle soit plus active en matière d offre de soins. Pour conclure, il atteste que les travaux de comparaison internationale sont importants dans cette réflexion. Dans une première partie, Nathalie Chaze, chef d unité de la Direction Générale de la Santé et de la Consommation de la Commission Européenne et Michael Schoenstein, économiste à la division santé à l Organisation de Coopération et de Développement Économiques (OCDE) exposent les constats et les enjeux de la santé aux niveaux européen et international. Dans une seconde partie, les Conseillers aux affaires sociales des pays partenaires (Suède- Finlande, Brésil, Chine, États-Unis, Maroc, Royaume-Uni et Russie) présentent les défis à relever en matière accessibilité financière, géographique et temporelle aux soins de santé dans ces pays. Cette note synthétise les exposés des différents systèmes de santé réalisés par les CAS. 1

2 Page2 I. Constats et enjeux : panorama européen et international Nathalie Chaze rappelle que l organisation des systèmes de santé relève d une compétence nationale. Toutefois, la Commission Européenne (CE) s empare de plus en plus de cette thématique. La Stratégie 2020 de la CE est composée de 5 thématiques: l emploi, la recherche & développement, le changement climatique, l éducation et la lutte contre la pauvreté. Or, certaines de ces thématiques englobent des initiatives relatives à la santé, comme le personnel de santé ou encore le bien-être au travail. La santé est vue comme une contribution à l achèvement de ces objectifs et également comme un moyen de lutter contre la pauvreté. La CE encourage les pays européens à agir dans ces axes : - Renforcement des soins primaires, systèmes de santé moins centrés sur l hôpital - Améliorer le rapport coût/efficacité : réformes structurelles - Améliorer l accès aux soins (notamment en Roumanie et Bulgarie) En clair, la CE appelle à la maitrise des dépenses. Michael Schoenstein estime qu il faut se rendre compte des différences d organisation des soins entre les pays. Il existe des barrières financières et géographiques, notamment lorsque les patients doivent avancer les frais de soins de premier recours : - Aucune avance (soins gratuits) : Allemagne, Canada, Royaume-Uni, Danemark, Pologne, Espagne - Co-paiement : Norvège, Portugal, République Tchèque - Paiement total : Australie, France, Belgique, Suisse II. Face aux défis à relever, des réponses contrastées selon les pays : approche comparative 1. Présentation succincte des systèmes de santé des pays nordiques : Suède, Finlande, Norvège, Danemark Dans ces pays, les dépenses de santé sont de l ordre de 8% du PIB et ces pays ont des meilleurs indicateurs de santé que la France. Les patients n ont pas immédiatement accès à leur médecin, il existe un système de filtre (centres primaires de soins). Les systèmes sont régulés par des franchises qui sont élevées ainsi que le reste à charge, par exemple en Suède la franchise est de 130 (une fois qu on a dépassé 130, les soins sont gratuits). Ces systèmes de santé sont décentralisés. Les lits dans les hôpitaux sont libérés rapidement ; les systèmes hospitaliers se concentrent sur les maladies lourdes. La prévention est abondamment développée, par exemple les soins dentaires sont gratuits jusqu à 20 ans, les chèques à consommer pour ces soins sont financés essentiellement par l impôt. Il existe peu de complémentaire santé. Les jeunes, les maladies chroniques et les personnes éligibles à l aide sociale sont exonérés de la franchise. La couverture de santé est universelle dans ces pays. 2

3 Page3 2. Présentation succincte du SUS (Système Unique de Santé) au Brésil Les dépenses de santé représentent 9% du PIB et les dépenses publiques de santé 4.9%. Le SUS (système de santé brésilien) est essentiellement financé par l impôt car la santé est considérée comme un droit et un devoir de l État. Ce système est universel et gratuit, fortement décentralisé et repose sur une médecine de proximité et de participation communautaire (démocratie sanitaire). Il existe 7200 établissements hospitaliers dont 59% sont privés. Cependant, l offre médicale est mal répartie car 60% des capacités sont dans le sud du pays. Le SUS couvre 60% des brésiliens. L allocation des ressources n est pas optimale notamment en matière de taille des hôpitaux, de démographie et de répartition médicales. Le SUS a permis des progrès importants, mais les maladies infectieuses continuent de progresser, des problèmes de santé publique persistent et les accidents routiers et la criminalité ne cessent de croitre. Les hôpitaux sont engorgés et les files d attente augmentent de plus en plus. En parallèle se développe une médecine privée pour pallier ces défaillances. Les inégalités se creusent en termes d accès aux soins. Le gouvernement brésilien essaye d articuler les programmes en faveur des personnes les plus pauvres et les programmes sociaux. 3. Présentation succincte du système de santé marocain. Les dépensent de santé représentent 6.2% du PIB et 5.3% du budget de l État. La couverture médicale de base repose actuellement tenant sur deux piliers l un contributif, AMO (Assurance Maladie Obligatoire) couvrant 11 millions de travailleurs et l autre d assistance médicale, le RAMED couvrant 8 millions de marocains, les plus démunis. Le système de santé présente des inégalités autant d un point de vu socio-économique que territorial. Le reste à charge en santé est de l ordre de 54% des dépenses de santé. Aujourd hui, il s agit de favoriser l extension du système de couverture maladie, de solvabiliser l offre de soins et réformer le système fiscal car une partie de la richesse échappe à l impôt par le travail informel. Récemment, le gouvernement marocain a mis en place des dispositifs pour les jeunes et pour les affections de longues durées. Les différentes mesures prises en faveur du développement humain en termes d éducation, de scolarisation des filles, d habitat ont un impact sur la santé des populations, notamment concernant la santé maternelle et infantile. La santé et la sécurité au travail reste des enjeux importants au Maroc. 4. Présentation succincte du système de santé aux États-Unis L accessibilité financière est au centre des préoccupations du système d assurance maladie aux États-Unis. La couverture du risque maladie est composite, le paysage est composé de nombreux assureurs privés qui couvrent 60% de la population par l intermédiaire de l entreprise; tandis que 30% de la population s assure individuellement. Le système public couvre moins de 30% de la population, à savoir les personnes âgées de 65 ans et plus, les personnes handicapées et les personnes considérées comme pauvres. Ainsi, 50 millions d individus, soit 15% de la population ne sont pas assurés. La tendance est d ailleurs à l augmentation, les entreprises se désengagent de plus en 3

4 Page4 plus du système de couverture du risque maladie pour leurs employés. De plus, il existe de nombreuses disparités géographiques et communautaires. L accès aux soins de santé primairesest difficile car ce pays manque de médecins et de coordination des soins. «Obama Care» devait répondre à ces enjeux, c'est-à-dire couvrir les personnes non assurées, sans mettre en place de système d assurance maladie universel. Le gouvernement américain essaye d étendre la couverture en utilisant les mécanismes existants en faveur des plus démunis, de créer un système pour contraindre les entreprises de plus de 50 salariés à assurer leurs employés, sinon elles devront payer des pénalités. Toutefois, 17 États ont refusé de rentrer dans le système. Les États-Unis ont pris conscience que les déterminants sociaux avaient un impact sur la santé des populations. 30% des dépenses de santé pourraient être évitée. Le gouvernement tente d agir en termes de prévention, d éducation à la santé et de «healthy life style» (tabac, nutrition, sport) et tente de convaincre les jeunes générations d acquérir une assurance santé. 5. Présentation succincte du système de santé chinois Les dépenses de santé représentent 5% du PIB chinois. En 2005, une réforme du système de santé a été mise en œuvre, avec pour objectif de créer une couverture maladie universelle d ici Il existe trois systèmes de sécurité sociale : un pour les personnes urbaines, un autre en faveur des personnes rurales, un troisième pour les inactifs, les enfants et les retraités..la gestion de ces systèmes se fait au niveau des provinces et les inégalités territoriales sont fortes. Le système d aide médicale gratuit pour les plus pauvres dépend de chaque province et le processus de demande est complexe. Le financement est assuré à 36% par les provinces, 28% par les subventions de l État et 35% par les ménages. Le gouvernement chinois a mis en place des programmes de lutte contre la pauvreté, de planning familial et des plans mères-enfants : 60 millions d individus sont sortis de la pauvreté. Toutefois, la Chine va devoir faire face au vieillissement de la population (30% de la population aura plus de 65 ans en 2050), au problème des travailleurs migrants, à la question de la soutenabilité du système et au poids grandissant des maladies chroniques. 6. Présentation du système de santé du Royaume-Uni Le NHS (National Health Services) est le système de santé publique du Royaume-Uni fondé en Dans les années 1970, le gouvernement a sous-investi dans le secteur de la santé. En 1990, les files d attente pour accéder aux soins se sont allongées. Le gouvernement a investie dans le secteur de la santé à partir de 1997 en augmentant les dépenses de 10% par an, passant de 7% à 8.5% du PIB. Le système de santé est essentiellement public, la part du secteur privé ne représente que 4% de système. Néanmoins, il existe des hôpitaux locaux en trop grand nombre : un rationnement de l offre de santé est nécessaire. 4

5 Page5 7. Présentation du système de santé en Russie. Les indicateurs de santé en Russie sont bas. L objectif est d améliorer l espérance de vie, surtout celle des hommes qui est de 63 ans tandis que celle des femmes est de 75 ans, en Les défis majeurs à relever sont les accidents de la route et le recrutement de personnel de santé. Certaines mesures doivent être prises pour atteindre ces défis : réduire le nombre d établissements de santé (les petits hôpitaux de campagne), réduire le nombre d hospitalisation (1/3 des hospitalisations pourrait être évitées) et les dépenses hospitalières. Il existe de nombreuses actions de coopération franco-russe en matière de ressources humaines en santé. Ces différents pays ont des interrogations et des défis communs tels que la soutenabilité du système, l accessibilité aux soins ainsi que la persistance des inégalités. 5