Les structures d accueil

Transcription

1 Yannick Vaitilingom Journaliste Les structures d accueil «C omment les AMP s'intègrent-ils dans un secteur, quelle place occupent-ils au sein d'une communauté?» L idée selon laquelle «les aides médico-psychologiques n interviennent généralement pas à domicile mais exercent dans des établissements spécialisés appartenant au secteur associatif, au secteur hospitalier ou aux communes.» a depuis fait son chemin. D abord, parce qu elles interviennent désormais à domicile, ensuite par manque évident de clarté. En effet, cette définition démontre qu il serait plus facile de reconstituer un puzzle, où chaque pièce aurait sa propre autonomie : Comment fonctionne chacun de ces établissements? Comment s intègrent-ils dans un secteur et quelle place occupent-ils au sein de la communauté? L annexe 1 de l arrêté du 26 avril 2006 précise et élargit les principaux établissements et services dans lesquels sont employés des AMP. Mais la liste reste non exhaustive, puisque le métier est en constante évolution. Ainsi, une présentation synthétique de «presque tous» les établissements où travaillent les AMP permet de faire le point sur cette profession littéralement disséminée dans le paysage médico-social en France. 49 Autour du handicap De l adulte Les Maisons d accueil spécialisé (MAS) sont régies et créées dans le cadre de la loi d orientation en faveur des personnes handicapées [Décret du 26 décembre 1978]. En 2006, la DRESS comptait 470 établissements sous cette appellation. Les MAS hébergent des adultes gravement handicapés ou polyhandicapés en manque d autonomie, et orientés par la CDAPH [Commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées, anciennement COTOREP] afin de leur assurer une surveillance médicale et des soins constants, mais aussi, et de manière permanente : l hébergement ; certains soins médicaux (les MAS ne bénéficient pas d équipements techniques et sanitaires lourds : ce ne sont pas des hôpitaux) ; les aides à la vie courante ;

2 et toutes les activités de vie sociale dont le but est en milieu protégé) mais qui disposent d une certaine de préserver et d améliorer les acquis et d éviter les autonomie physique ou intellectuelle leur permettant régressions. de se livrer à des activités d occupation. En général, L établissement doit répondre à certains critères : ces foyers sont ouverts toute l année, et peuvent offrir un accueil à la journée ou à temps complet. Ces être implanté en milieu urbain ou rural, à proximité d un centre urbain ou d une structure de soins (hôpital général ou spécialisé) ; départements, sont à la charge de la personne hé- structures, créées dans les années 80 à l initiative des être desservi par des transports en commun, pour bergée [selon les dispositions du décret n favoriser la proximité de la famille ; du 31 décembre 1977 relatif à la contribution des personnes handicapées aux frais de leur hébergement et offrir une capacité optimale de 40 places. Les Maisons d accueil spécialisé sont entièrement financées par les organismes de sécurité sociale, par des établissements] et de l Aide sociale départementale et de leur entretien lorsqu elles sont accueillies dans le biais d un prix de journée. qui assure la prise en charge des frais de placement, selon le code de l Action sociale et des familles. Les Foyers d accueil médicalisé (FAM) sont réactualisés dans le cadre de la loi rénovant l action sociale AMP peuvent y être amenés à rassurer les adultes han établissements étaient recensés en Les et médico-sociale, du 2 janvier Ces anciens dicapés sur les tracas du quotidien, gérer les relations Foyers à double tarification (FdT) acquièrent ainsi une lors d activités véritable existence juridique. Les FAM ont pour mission d accueillir des personnes handicapées quel que Les Centres d aide par le travail (CAT) sont désignés soit leur degré de handicap ou leur âge. En fait, ils fonctionnent sur le même principe que les MAS (accueil- par le travail) depuis la loi du 11 février 2005 [Ren- sous l appellation ESAT (Établissement et service d aide lir des personnes handicapées ou polyhandicapées, forcement de la loi de 1987 en matière d emploi de inaptes au travail, dans l obligation de recourir à l aide personnes handicapées.] Ils ont pour mission la mise d une tierce personne ), à la différence : au travail, accompagné d un soutien médical et social, des personnes handicapées : qu ils accueillent des personnes un peu moins dépendantes, reconnues par la CDAPH ; que la notion de maladie psychiatrique s y retrouve d au moins 18 ans (dérogation possible à 16 ans) ; plus fréquemment. qui présentent des difficultés d adaptation en milieu L Aide sociale départementale assure le financement ordinaire ou en ateliers protégés, ou ont besoin d un de l hébergement et de l animation de l établissement, soutien psychologique, médical et l Assurance maladie prend en charge, de manière Ces établissements, publics ou privés, relèvent pour forfaitaire, l ensemble des dépenses liées aux soins, l essentiel des dispositions : personnels, matériaux médicaux et paramédicaux. 550 du Code de l action sociale et des familles ; sont recensés en 2008, où les AMP peuvent mener du Code du travail pour les questions d hygiène, de des activités auprès de résidents, dans la continuité sécurité, congés payés, et médecine du travail (et d un projet personnalisé. sur ces points uniquement). Sous la responsabilité de la DDASS, leur création est Les Foyers occupationnels d accueil (FOA), ou Foyers soumise à l avis du CROSMS (Comité régional de l organisation sociale et médico-sociale, qui remplace de- de vie, accueillent, sur orientation de la CDAPH, des personnes handicapées inaptes au travail (y compris puis 2004 le Comité régional de l organisation sani- 50

3 taire et sociale (CROSS)). Dans ces établissements, l AMP travaille souvent en coordination avec les moniteurs d atelier et/ou un éducateur. Les personnes prises en charge par les ESAT sont accueillies au sein de foyers d hébergement, où l AMP, de manière plus fréquente, pourra : prendre en charge des activités de temps partiels ; collaborer à l élaboration et à la réalisation des projets individualisés ; participer au travail en équipe, aux réunions de services ; etc. Il existe d autres établissements dans lesquels de plus en plus d AMP peuvent envisager de travailler comme les Centres de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, établissements de moyen séjour diversifiés (spécialisés, polyvalents, public d adultes/d enfants, hospitalisation complète/de jour) où ces professionnels seront intégrés dans un service infirmier pour réaliser, au sein d une équipe pluridisciplinaire, l ensemble des soins d hygiène et de confort nécessaires à la rééducation. De l enfant Les Instituts médico-éducatifs (IME) prennent en charge les enfants et adolescents de trois à dix-huit ans atteints de déficiences intellectuelles. A la base, ces établissements sont des fondations caritatives créées à l initiative de parents ou proches d enfants touchés par le handicap mental. Aujourd hui ces IME sont agréés par la DDASS, et sont en majorité à financement public et à gestion associative (par exemple, les Papillons blancs, association loi 1901 reconnue d utilité publique). Il existe environ 1200 IME en France, régis par le Code de l action sociale et des familles [Loi 311-1, L Articles D à D ]. La circulaire n du 30 octobre 1989 et l annexe XXIV au décret n du 27 octobre 1989 regroupent sous l appellation «IME» les institutions spécialisées dans les soins et l éducation (voir «IMP» et «IMPro»). 51 Les Instituts médico-pédagogiques (IMP) prennent en charge des enfants handicapés de six à quatorze ans (l institut peut obtenir un agrément de la préfecture pour accueillir des enfants dès l âge de trois ans). Ils ont pour principales missions : l éducation générale et pratique adaptée aux possibilités intellectuelles de chacun ; une formation gestuelle pour développer l habilité manuelle ; une scolarité élémentaire selon les aptitudes de chacun ; etc. Ces établissements fonctionnent sur le principe de la loi du 11 février 2005 «pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées». Cette loi apporte un regard neuf sur le handicap : la scolarisation en milieu ordinaire devient la règle et non plus «une priorité», et la scolarisation en établissement adapté n intervient qu ensuite, en complément et en vue d une intégration possible, au bénéfice de l enfant. Les Instituts médico-professionnels (IMPro) accueillent des adolescents atteints de déficience mentale et/ou motrice, orientés par la CDAPH, dès 14 ans et jusqu à 20 ans (les jeunes adultes handicapés peuvent être maintenus dans les établissements pour adultes handicapés). Les IMPro assurent : une éducation générale et une formation professionnelle, en fonction du handicap ; des connaissances tendant à l acquisition maximale des éléments d autonomie, au développement des attitudes et au savoir-faire professionnel. Les établissements sont soumis aux mêmes lois en vigueur dans les IMP (loi du 11 février expliquée dans «IMP»). La Sécurité sociale assure l ensemble des frais liés à la prise en charge médico-éducative dans le cadre d un «prix de journée». Les Instituts d éducation motrice (IEM) accueillent des enfants ou adolescents présentant une déficience mo-

4 trice importante, nécessitant des moyens spécifiques pour le suivi médical, l éducation spécialisée, la formation générale et la profession. Ils sont financés par l Assurance maladie, gérés par des associations (par exemple, l Association des paralysés de France, créée en 1933 et reconnue d utilité publique en 1945, la fondation Hopale ), et régis par le décret du 27 octobre 1989 qui fixe «les conditions techniques d autorisation des établissements et services prenant en charge des enfants ou adolescents handicapés moteurs par les établissements et services d éducation spéciale». Cette prise en charge, qui varie en fonction de la nature et du degré de la déficience, comporte en général : la surveillance médicale, les soins, le maternage et l appareillage ; l éducation motrice ou les rééducations fonctionnelles ; l éveil et le développement de la relation entre l enfant et son entourage ; l enseignement et le soutien pour l acquisition des connaissances, du niveau culturel, l éducation physique et sportive ; des actions d éducation spécialisée tendant à développer la personnalité et l autonomie sociale ; l accompagnement de la famille et de l entourage de l enfant ou de l adolescent ; etc. Auprès de la personne âgée Les Etablissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) sont des maisons de retraite conventionnées (92 % des maisons de retraite en 2008) qui peuvent accueillir des personnes âgées dépendantes, et prendre en charge des handicaps et des maladies «légères». Les EHPAD tiennent leur appellation de la réforme des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, initiée par la loi du 24 janvier 1997, les décrets d application du 26 avril 1999 (n et 317), du 4 mai 2001 (n ) puis par la loi du 20 juillet 2001 et ses décrets d application de novembre «La réforme de la tarification» a consisté à passer d un mode binaire (prix de journée + forfait cure maladie) à un mode ternaire (soins, hébergement, dépendance), mais porte aussi sur d autres domaines comme la qualité des prestations offertes par les établissements. De plus, ces établissements ne pourront accueillir des personnes âgées dépendantes qu après signature d une convention tripartite avec le président du conseil général ou le département, l Etat (ou la DASS) et l établissement, pour une durée de cinq ans renouvelable. Dans ces établissements, les AMP peuvent accompagner les personnes dans les gestes de la vie quotidienne (repas, toilette ), dans des activités, animations, tout en restant attentives à «l individualité» de la personne dont elles s occupent (et moins du «groupe»). Les EHPAD sont à distinguer des EHPA, Etablissements d hébergement pour personnes âgées, qui accueillent des personnes âgées non ou peu dépendantes (c est-à-dire les 8% des établissements restants). Les Logements foyers, créés dans les années 60, proposent une formule intermédiaire entre le domicile et la maison de retraite, et permettent à la personne de conserver une indépendance de vie. Certains sont médicalisés ou disposent d une section de cure médicale. Ces foyers constituent un groupe de logements autonomes (de type F1 ou F2), et offrent l accès à la location voire à la propriété. En plus de ces logements privatifs, la personne peut bénéficier d espaces communs (restaurant, salle à manger ) et de services collectifs facturés et facultatifs (restauration, blanchisserie ). L hébergement est donc à la charge des personnes âgées, qui peuvent bénéficier de différentes aides financières : l Aide sociale au logement (APL et AL), pour les frais de loyer, financée par la caisse d allocation familiale [Formule mise en place dans le cadre des finance- 52

5 ments HLM, article R du Code de la construction et de l habitation] ; l Allocation personnalisée d autonomie (APA) financée par le Conseil général et admise à condition que la résidence soit habilitée. En 2008 on dénombre environ 2800 Logements foyers. Les Maisons d accueil rural pour personnes âgées (MARPA) ont été inaugurées dans les années 80 par la Mutualité sociale agricole (MSA). La MSA, souhaitant réagir face à l exil des personnes âgées vers les maisons de retraite implantées en ville, offrait par ce nouveau moyen d hébergement une solution pour continuer à vivre dans un environnement familier. Aujourd hui les MARPA proposent : de préserver au maximum l autonomie de vie de leurs résidents, à l intérieur d un lieu de vie incluant une dimension et un fonctionnement de type communautaire, voire familial, tout en proposant une polyvalence et une intervention modulée des services, selon les besoins de la personne. Nécessitant peu de personnel pour assurer leur fonctionnement, les frais de séjour sont modérés et la personne âgée s acquitte mensuellement du paiement de son loyer. Selon ses ressources, elle peut prétendre à l Allocation logement ou à une Aide personnalisée au logement (APL) ainsi qu à l Allocation personnalisée d autonomie (APA) du conseil général, selon son degré de dépendance. Les MARPA sont gérées soit par une association loi 1901 soit par une collectivité locale, et sont regroupées au sein de la Fédération nationale des MARPA. Les Maisons d accueil pour personnes dépendantes (MAPAD) : La fin des années 80 marque la montée en puissance de la dépendance, le ministère de la Santé et de la Sécurité sociale lance alors un concours d idées pour la conception d une nouvelle 53 génération de maisons de retraite, donnant vie aux MA- PAD. Ces établissements sont insérés en centre ville, dans un environnement où l aspect médical ne serait pas trop apparent (rappelant ainsi le domicile). Ils s adressent en priorité aux personnes âgées dépendantes, voire très dépendantes, ayant besoin de l assistance permanente d un personnel spécialisé pour les accompagner dans les gestes de la vie quotidienne (se lever, se laver, se nourrir, s habiller ). De plus, ils sont équipés d une section de cure médicale (qui peut représenter les ¾ de la capacité de l établissement). Ces résidences de retraite médicalisées sont soumises à autorisation administrative et structurées par la loi du 2 janvier Les agréments, délivrés par le conseil général après avis de la DDASS, sont renouvelés chaque année après contrôle. La plupart des MA- PAD comportent un Cantou (Centre d activités naturelles tirées d occupations utiles). Les Maisons d accueil pour personnes âgées (MAPA) sont nées dans les années 80, dans le même contexte qui a vu naître les Maisons d accueil pour personnes dépendantes (MAPAD). Les MAPA sont conçues pour recevoir des personnes âgées qui, sans relever d une prise en charge médicale, sont dans l incapacité de vivre à domicile. Dans les MAPA, le mode de vie est collectif. Ces établissements sont situés à proximité du centre ville pour que les résidents conservent une vie sociale normale. Le Centre d activités naturelles tirées d occupations utiles ou Cantou, créé en 1977, fonctionne de manière détachée : il s agit de petites unités autonomes ou intégrées dans des établissements médicalisés pour des personnes âgées, et qui disposent d un équipement adapté à la surveillance des personnes âgées déso - rientées (type Alzheimer). La personne sera appelée à participer, selon ses possibilités, à la vie quotidienne du Cantou : épluchage, vaisselle, mise du couvert Le personnel d encadrement est formé à la prise en charge des personnes âgées désorientées et partage

6 la vie des résidents (un ergothérapeute ou une AMP qui peut assurer l animation du groupe de résidents, les aides à la vie quotidienne ). Les Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Les Unités de soin de longue durée, (USLD) sont Créés dans les années 70, les SSIAD se développent d abord appelées «hospices» puis «centres de long dans les années 80 avec la mise en place de la politique d aide au maintien à domicile. Leur but est de pitalier et tendent à se transformer en établissements séjour». Aujourd hui, elles relèvent du secteur hos- faciliter le maintien à domicile, de retarder, voire de prévenir l hospitalisation, soit en intervenant au domicile âgées [Selon la réforme de la tarification, qui réformera médico-sociaaux d hébergement pour personnes habituel de la personne, soit en établissement non médicalisé. Ainsi, sur prescription médicale, les SSIAD définie dans le cadre de la loi du 24 janvier 1997, qui ces établissements dès 2009]. Leur mission est re- assurent une assistance aux soins infirmiers, d hygiène, instaurait la création des PSD (les actuels APA), puis ainsi qu une aide spécifique pour accomplir certains par la loi de financement de la sécurité sociale de 2006, actes de la vie quotidienne auprès : poursuivie en Ainsi, et selon cette loi, «les USLD de personnes âgées de 60 ans et plus, malades ou accueillent et soignent des personnes présentant une dépendantes ; pathologie organique chronique ou poly-pathologique : de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes soit active au long cours ; de pathologies chroniques, présentant une affection ou un handicap (sous réserve). pensation, et pouvant entraîner une perte d auto- soit susceptible d épisodes répétés de décom- Ces établissements sont financés par l assurance maladie, et à gestion associative (par exemple, l ADMR). un suivi médical rapproché, des actes médicaux iténomie durable. Ces situations cliniques requièrent Leurs conditions techniques d organisation et de fonctionnement sont fixées par le décret du 25 nue et l accès à un plateau technique minimum» ratifs (fréquents), une permanence infirmière conti- juin 2004 [Relatif aux SSIAD, SAAD et aux SPASAD, (article 46). ce décret fixe aussi les conditions d intervention des Le CNRPA (Comité national des retraités et personnes SSIAD dans les EHPAD]. âgées), le SNGC (Syndicat national de gérontologie Le personnel en SSIAD est constitué : clinique) et la FHF (Fédération hospitalière de France) d au moins un infirmier coordonnateur pour assurer l organisation des soins ; Certaines dépenses sont prises en charge par la Sé- fédèrent les USLD publiques. des aides soignants et des AMP qui assurent, sous curité sociale (dépenses de soin), les frais d hébergement et de repas peuvent être financés au titre de la responsabilité des infirmiers, les soins de base et relationnels et les concours nécessaires à l accomplissement des actes essentiels de la vie ; de la DRESS au 31 décembre 2003 recensait 1044 l aide sociale si la résidence y est habilitée. L enquête etc. USLD. Les AMP y réalisent un travail d accompagnement (activités, animation, sorties à l extérieur, aide Le service de soins infirmiers à domicile peut passer une convention avec des infirmiers libéraux qui sont au quotidien ) associés aux interventions du service. En 2002, 1760 SSIAD étaient recensés en France métropolitaine et D une manière générale, l AMP est habilitée à travailler Outre-mer. dans les Centres hospitaliers spécialisés (CHS) par D une manière générale, les AMP sont habilités à tra- exemple au sein d une équipe éducative (animateur vailler dans les services polyvalents d aide à domicile [l Association polyvalente d aide à domicile (APAD), l Association d aide à domicile en milieu rural (ADMR) ]. 54

7 socio culturel ) intégré à une équipe pluridisciplinaire (médecin gériatre ). Les Soins de suite et de réadaptation (SSR) ont pour mission de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques des patients âgés de plus de 75 ans et présentant des risques de décompensation risquant d entraîner l installation ou l aggravation d une déficience, source de dépendance physique ou psychique, difficilement réversible. Les SSR gériatriques prennent en charge ces patients soit à l issue d un séjour dans un établissement de santé, notamment dans les suites d une affection médicale aiguë ou d une intervention chirurgicale afin d optimiser les chances de récupération fonctionnelle garantissant le retour dans le milieu de vie, domicile ou substitut du domicile (EHPAD, USLD ), ou en cours de séjour dans une structure médico-sociale, soit directement au domicile dans une approche programmée. Ces SSR sont soumis aux décrets du 17 avril 2008 réglementant l activité en Soins de suite et de réadaptation [Décret n relatif aux conditions d implantation et décret n relatif aux conditions techniques et de fonctionnement]. A l écoute des difficultés Les hôpitaux psychiatriques sont des lieux dans lesquels sont soignées des personnes atteintes de problèmes psychologiques. Le statut du patient dans ces structures est défini par la loi du 27 juin 1990 [Relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leur condition d hospitalisation]. Cette loi définit trois types d hospitalisation (dont les conditions sont fixées au titre du Code de la santé publique) : l hospitalisation libre : la personne est hospitalisée avec son consentement pour des troubles mentaux. Elle dispose des mêmes droits liés à l exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés dans les hôpitaux généraux, c est-à-dire que le malade est libre de refuser un traitement ou de quitter le service (après avoir signé une décharge de responsabilité) ; l hospitalisation à la demande d un tiers : il s agit d une mesure d internement prise dans l intérêt du malade lui-même, pour des raisons strictement médicales et non dans celui de la société ; l hospitalisation d office concerne les personnes qui nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l ordre public. L AMP pourra être amenée à veiller au bien-être du patient (hygiène ) pour l aider à développer ou maintenir une certaine autonomie, en s appuyant sur des acquis physiques et/ou éducatifs. Les Centres d hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) sont officiellement promus par la loi du 30 juin 1975 [Loi sur les institutions sociales et médico-sociales]. Ils connaissent d abord différentes évolutions [En 1991, une circulaire insistera sur leur fonction d insertion et de réadaptation dans le cadre des schémas départementaux. La loi de 1998 relative à la lutte contre les exclusions les consacrera dans leur fonction de réinsertion sociale ] avant d acquérir un véritable statut législatif par le biais de la loi du 2 janvier Ces établissements ont pour mission d assurer l accueil, l hébergement, l accompagnement et l insertion sociale des personnes en recherche d hébergement ou de logement, afin de leur permettre de retrouver une autonomie totale ou partielle (les personnes admises peuvent bénéficier du RSA (Revenu de solidarité active). Ils s adressent aussi aux personnes isolées ou aux familles : avec ou sans enfants ; en grave difficulté économique, familiale ; ayant des problèmes de logement, de santé, et globalement des difficultés d insertion. Mais selon les établissements, la population admise peut différer. Selon les cas, l AMP peut être amenée 55

8 à accompagner les personnes dans la réappropriation des choses quotidiennes : manger à heures fixes, avoir une bonne présentation En 2004, la DRESS recensait 827 CHRS. Les Maisons d enfants à caractère social (MECS) comptaient 1270 établissements en Ces établissements sont soumis au décret n du 18 février 1975 fixant les modalités de mise en œuvre d une action de protection judicaire en faveur des majeurs (il s agit de mineurs, au titre de la protection de l enfance [Article 325 du Code civil] ou de prévention de la délinquance [Ordonnance du 2 février 1945 sur l enfance délinquante]. Ces établissements accueillent, pour des séjours plus ou moins longs, les enfants dont les familles se trouvent en difficulté momentanée, ou ne peuvent assurer l éducation de l enfant. Les enfants sont confiés par le service d Aide sociale à l enfance (placement administratif) ou par le juge des enfants (placement direct, qui peut être prononcé pour une durée d un an renouvelable), sous réserve que les établissements aient été habilités par le préfet au titre de l assistance éducative. Le plus souvent, ces établissements sont gérés par une association (loi 1901), une fondation, une congrégation, ou un organisme semi-public. L AMP travaillera auprès d un éducateur, afin d assurer la réinsertion sociale de l enfant. Le gérontopsychologue et ses patients Cécile Aguesse, Coll. Professionnels en gérontologie, Doc Editions 2008, 175 pages, 17x22 cm Collection PROFESSIONNELS EN GÉRONTOLOGIE Directeur d'établissement pour personnes âgées Richard Vercauteren NOUVEAU! Directeur d'établissement pour personnes âgées Rôles et exercice Richard Vercauteren, Coll. Professionnels en gérontologie, Doc Editions 2009, env. 165 pages, 17x22 cm Voir le site 56