DEMANDE DE PRET POUR L INSTALLATION ET L AMENAGEMENT DU LOGEMENT

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1 DEMANDE DE PRET POUR L INSTALLATION ET L AMENAGEMENT DU LOGEMENT CONDITIONS GENERALES D ATTRIBUTION Être allocataire, Avoir la charge d au moins un enfant né ou à naître au sens des prestations familiales et au regard de la réglementation en vigueur, Relever du régime général ou assimilé, Respecter les conditions de ressources en vigueur, Ne pas rembourser de prêt à la Caf, Ne pas être en situation de surendettement, COORDONNEES DU DEMANDEUR N allocataire : Date de naissance : / / Nom : Prénom : Adresse complète : N : Rue : Code Postal : Commune : N Téléphone : Mail :

2 SITUATION FAMILIALE célibataire marié(e) divorcé(e) séparé(e) veuf (ve) vie maritale Depuis quelle date : / / COMPOSITION DU FOYER DU DEMANDEUR M. Nom Prénom Date de naissance Situation professionnelle Date d effet Employeur ou Etablissement Mme Enfants au foyer Présent oui non Autres personnes (lien de parenté) RESSOURCES MENSUELLES du mois précédant la demande REVENUS en Euros 1 ère pers. 2 ème pers. Autres pers. Salaires nets avant saisie Indemnités de stage Pensions Retraites principales et complémentaires Indemnités. Journalières Séc. Soc. Pension d invalidité Allocation Chômage Pension alimentaire Fonds d aide aux jeunes Revenus d activité non salariée Aide sociale à l enfance Autres ressources TOTAL Cadre réservé à la CAF Prestations Familiales et Sociales du mois précédant la demande Allocations Familiales Allocation de Base Complément Familial Allocation d Education de l Enfant Handicapé Allocation Adultes Handicapés Complt Libre Choix d Activité Complément Libre Choix de Mode de Garde Allocation Journalière de Présence Parentale Allocation de Soutien Familial R.S.A. AL ou APL Autres TOTAL GENERAL DES RESSOURCES QF CNAF

3 AIDES FINANCIERES ACCORDEES AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS ORGANISME DATE MONTANT OBJET Loyer brut charges incluses Mensualité accession à la propriété CHARGES MENSUELLES COURANTES Pensions alimentaires versées Saisies Eau Téléphone (fixe, portable, Internet,..) Electricité Chauffage (gaz, fuel, bois, ) Transports Impôts sur le revenu Taxe habitation Taxe foncière Frais de Garde Assurance automobile Assurance habitation Mutuelle Remboursement Plan surendettement BDF Mensualité plan d apurement (exemple : dettes de loyer) Autres (préciser) TOTAL DES CHARGES MENSUELLES CREDITS NATURE MONTANT INITIAL RESTE DU REMBOURSEMENTS MENSUELS DATE DE LA DERNIERE ECHEANCE TOTAL DES CREDITS NATURE Retard loyer Retard emprunt logement Retard crédit consommation Retard énergie, retard eau Découvert bancaire Retard téléphone Autres (préciser) DETTES PERIODE CONCERNEE Avez-vous saisi la commission de surendettement? oui non

4 MOTIF DE LA DEMANDE (Veuillez nous décrire dans le cadre ci-dessous les éléments qui justifient votre demande d aide) Montant Sollicité : Prêt Euros Nombre mensualités : Le montant minimum des mensualités de remboursement est de 17,00. La durée de recouvrement est de 48 mois maximum. Fait à Le / / Signature de l allocataire, (qui certifie l exactitude des renseignements) Signature du conjoint, PIECE A FOURNIR Devis / facture pro forma à entête du fournisseur et libellé au nom de l allocataire. La loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites à ce formulaire. Cette loi vous garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l organisme utilisateur du formulaire. La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Art L du Code de la Sécurité Sociale. Art du Code Pénal).L organisme débiteur de prestations familiales peut vérifier l exactitude des déclarations qui lui sont faites (Art L du Code de la Sécurité Sociale).

5 Réalisation Caf de Seine-Maritime (mise à jour 19/01/2015)

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