Bridge provisoire direct collé à la résine et élément de bridge composite avec bande de fibres de verre imprégnée de résine

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1 Dr. Clarence Tam Bridge provisoire direct collé à la résine et élément de bridge composite avec bande de fibres de verre imprégnée de résine Le patient âgé de 24 ans se présenta à mon cabinet pour un nouvel examen d'urgence en raison d'un «déchaussement» dû à un détachement de la dent 21. L'anamnèse avait révélé qu'un autre dentiste avait, après un traumatisme subi par la dent 21, procédé à un traitement radiculaire alors que le patient était encore très jeune. Après un deuxième traumatisme, la dent fut munie, il y a 3 ans seulement, d'un pivot en fibres de verre et d'une nouvelle couronne, pratiquement sans effet de férule. Le patient fut averti de la fragilité à long terme de ce type de restauration, mais il préféra voir combien de temps la dent naturelle tiendrait. Liste des traitements (nomenclature FDI) Introduction Dent 22 mbd : revêtement composite direct par mordançage à l'acide, Dent 21 mbd : couronne-élément de bridge composite direct, Dent 11 mbd : revêtement composite direct par mordançage à l'acide. À l'examen, la dent 21 présentait une fracture radiculaire du tiers moyen compliquée de 5 mm en sous-gingival buccal, 3 mm en sous-gingival distal, 4 mm en sous-gingival mésial et 2 mm en sous-gingival médio-palatin. Un morceau du pivot était cassé et logeait dans le reste de la racine. Pour le reste, l'unité couronne-moignon-racine semblait intacte. Matériau d'obturation Reconstitution de la lame linguale pour élément de bridge collé à la résine : GrandioSO A1 (VOCO), reconstitution de la dentine : GrandioSO A1, couche d'émail : GrandioSO A3.5 (médio-labial), GrandioSO Flow incisal et GrandioSO A2. Présentation de la technique de stratification inversée. Technique adhésive Dents 22 et 11 : micro-abrasion par air (50 µm d'oxyde d aluminium) et préparation avec un adhésif de la 5e génération (Kerr Optibond Solo Plus) avec mordançage à l'acide. Le diagnostic radiologique montrait une zone d'atrophie osseuse horizontale localisée, de modérée à sévère à proximité de la 21, comme on l'observe fréquemment en présence de fractures radiculaires du tiers moyen anciennes. La fracture est probablement ancienne et l'infection eut tout le temps de se propager dans l'os. Le patient nécessitait un traitement immédiat et n'était pas enthousiasmé à l'idée de se faire arracher la dent, car il devait assister à une cérémonie le weekend suivant. Vu les impératifs du moment, mais aussi la nécessité d'une augmentation osseuse avant de procéder à une restauration à long terme avec une couronne implanto-portée, la solution la meilleure consistait à laisser la racine fracturée in situ et à la traiter avec un bridge provisoire collé à la résine. Cette 12

2 option respecte la sauvegarde des tissus mous et notamment le soutien des papilles interdentaires étant donné l'atrophie osseuse horizontale massive. Le contour des tissus durs reste conservé dans ce cas par la sauvegarde de la pointe de la racine qui stabilise la corticale buccale. Le plan de traitement établi en même temps prévoyait l'extraction de la dent avec restauration implanto-portée et augmentation osseuse. Antécédents médicaux Maladies : hypertension limite de la classe I (14/8) Médication : aucune Allergies : codéine. Sensibilité aux AINS. Plan de traitement pour le sextant antérieur supérieur Préparations pour bande de fibres de verre imprégnée de résine (GrandTEC, VOCO) sur les faces proximo-palatines des dents 22 et 11 jouxtant l'espace édenté. Profondeur de préparation 0,7 mm env. Préparations sur la face vestibulaire des dents 22 et 11 pour façonner et obtenir une transition harmonieuse avec l'élément de bridge. Les éléments 22 et 11 ont été traités au préalable avec des revêtements composites directs. Séparation avec bandes de Mylar ou séparation similaire des dents voisines. Micro-abrasion par air (50 µm d'oxyde d'aluminium) sur les faces buccales, proximales et incisales des dents 11 à 22. Mordançage, bonding et GrandioSO Flow A1 (VOCO) fluide pour fixation sur les préparations palatines de la bande de fibres de verre mise en forme. W&H Assistina+Lisa_170x120_DentistNews_FR_Layout :29 Seite 1 NOUVEAU Entretien parfait et stérilisation en 20 minutes seulement + Eff f du nettoyage nettoyage icacité Efficacité Processus validé supérieure à 99 pour cent Avec l Assistina 3x3 et le cycle Lisa Fast les instruments sont nettoyés, lubrifiés et stérilisés parfaitement. Sans réduire leur longévité, et en 20 minutes seulement. W&H Benelux, Reepkenslei 44, B-2550 Kontich, t +32 (0) , f +32 (0) , office.benelux@wh.com, wh.com Avril

3 Élargissement de la lame palatine de l'élément de bridge en sous-gingival jusqu'à la face incisale du fragment de racine afin de garantir le soutien des tissus mous. Reconstitution avec GrandioSO A1. Reconstitution de la masse dentinaire avec GrandioSO A1 dans le sens palatin - buccal. Reconstitution de l'émail également avec GrandioSO A1 (manque de temps le premier jour). Revêtements composites directs monochromes pour les dents 11 et 22 avec GrandioSO A1, puis reconstitution de l'élément de bridge 21 avec un composite Bulk. Finition et polissage du bridge collé à la résine le premier jour. Le désir de mieux caractériser les surfaces vestibulaires nécessitait un nouveau rendez-vous pour le patient afin de modifier la surface. Nous avons, avant la micro-abrasion par air avec 50 µm d'oxyde d aluminium et la silanisation de l'élément de bridge, pratiqué une incision vestibulaire centrale d'incisal à gingival. Nous avons utilisé A2 sur la partie cervicale, A3.5 comme patch vestibulaire central et Flow incisal pour le quart incisal. Ce procédé est une technique Demi Ultra Polymérisation LED avec ultra-condensateur 14 SANS BATTERIE SANS FIL SANS ÉQUIVALENT Ultra-condensateur U-40 révolutionnaire Charge complète en seulement 40 secondes pour un confort inégalé Technologie C.U.R.E. brevetée Une profondeur de polymérisation constante et uniforme à basse température pour de meilleurs résultats cliniques Don t change batteries, change curing lights Kerr Corporation de stratification inversée consistant à caractériser la teinte sur la couche d'émail et non sur la dentine. Rapport du cas clinique Le patient est représentatif de la patientèle actuelle ayant des exigences élevées en termes d'esthétique mais disposant de moyens financiers limités. La solution implantaire de cette fracture radiculaire centrale de la dent 21 paraît tout autant naturelle que l'augmentation osseuse et, éventuellement, une transplantation de tissus conjonctifs pour obtenir un contour buccal naturel des tissus mous. Dans le cas présent, une cérémonie imminente, des contraintes financières et la peur du dentiste, fréquente, ont conduit à renoncer à extraire la dent et, au lieu de cela, à rechercher une restauration provisoire d'une grande qualité esthétique. Après l'anesthésie buccale par infiltration avec une ampoule d'articaïne à 4 % adrénalinée au 1/ (3M ESPE), nous avons pratiqué un biseau long sur la face vestibulaire des revêtements composites des éléments 11 et 22 (illustration 1). Cette coupe permet, notamment avec un produit opaque à effet caméléon comme GrandioSO avec lequel les caractérisations s'effectuent de préférence dans la couche d'émail, de contrôler la forme et la couleur du bridge collé à la résine par l'intermédiaire de la symétrie. Nous avons en même temps mesuré les éléments 11 et 22 3 à 4 mm au-delà de la ligne d'angle linguale proximale, jusqu'à la surface linguale. Nous avons délimité cette surface avec un crayon avant de la réduire de 0,5 à 0,7 mm avec une fraise diamantée à rotation rapide. Nous avons ensuite coupé un morceau de bande de fibres de verre imprégnée de résine GrandTEC (VOCO) à la longueur voulue et l'avons intégré dans les préparations. Les dents ont été isolées avec des bandes de matrice en Mylar, puis traitées par micro-abrasion par air avec 50 µm d'oxyde d aluminium. Nous avons ensuite appliqué de l'acide phosphorique à 33 % pendant 30 secondes. Nous avons utilisé ici un agent de pontage de la 5e génération (Kerr Optibond Solo Plus). Une fois le siège et le contour interdentaire contrôlés,

4 nous avons commencé par appliquer le matériau composite fluide GrandioSO Flow A1 sur les espaces préparés, puis nous avons mis la bande en place. Nous avons ajouté une nouvelle couche de Flow fluide sur la surface nue de la bande avant de la mettre en forme. Nous avons ensuite photopolymérisé chaque dent pendant 30 secondes côté palatin et seulement 20 secondes côté bande (illustration 2). La bande étant façonnable, elle peut être mise dans la forme voulue avant qu'elle ne durcisse, ce qui en fait un instrument supplémentaire polyvalent dans les restaurations, apportant une stabilité complémentaire. TF Adaptive - Rotation continue quand vous le souhaitez. Réciprocité lorsque vous en avez besoin. Une fois ces travaux terminés, la réalisation de la lame palatine joue un rôle décisif. Si vous pouvez vous permettre le luxe de confectionner avant la séance un modèle de diagnostic wax-up, une matrice palatine de silicone ou une clé seront d'une aide très précieuse pour la précision dans la réalisation de la lame palatine. Dans notre cas, nous ne disposions que de quelques heures pour restituer de jolies dents. L'application à main levée était donc notre seule chance. La lame palatine mesure environ 0,3 mm et s'étend dans notre cas sur 2 mm en sous-gingival jusqu'au fragment sousgingival de la racine. Les différentes couches ont été appliquées successivement en direction buccale, le produit ayant été posé en sous-gingival avec précaution afin d'éviter des lacunes du recouvrement (illustration 3). La couche bucco-linguale complète de l'élément de bridge a été réalisée de fait le premier jour avec une seule teinte (GrandioSO A1). Les revêtements composites remplacés sur les dents 11 et 22 étaient également en GrandioSO A1 et furent appliqués en technique multicouches (illustration 4). Kerr Benelux Rue d Artagnan 28/2, 4600 info.benelux@kerrhawe.com Nous avons procédé à la finition et au polissage du bridge collé à la résine entre 11 et 22 après avoir contrôlé et corrigé l'occlusion (illustration 5). GrandioSO est comme un caméléon et s'adapte à la structure dentaire naturelle. Il est suffisamment opaque pour recouvrir le cas échéant des décolorations, mais il laisse suffisamment passer la couleur pour obtenir la profondeur optique recherchée aux endroits voulus. Le profil d'émergence et l'élément de bridge étaient agréables à voir lors du contrôle (illustration 6). Les radiographies Illustration 1 : Long biseau sur les dents 11 et 22 pour la préparation des revêtements composites. Illustration 2 : Bande de fibres de verre imprégnée de résine (GrandTEC) mise en forme et photopolymérisée. Illustration 3 : Restauration par bridge de palatin à buccal, avec façonnage prudent et adaptation sous-gingivale à la pointe de la racine. Avril

5 postopératoires montraient une bonne adaptation ou une bonne approche du fragment de racine. La symétrie avec la dent 11 n'était toutefois pas parfaite, la teinte de l'élément de bridge étant plus claire que celle de la dent voisine. Les dents 11 et 21 présentaient en central labial une zone d'une intensité chromatique plus élevée (illustration 7). Nous avons Illustration 7 : Vue de face réalisée dans un rapport de 1 à 2 au premier jour, avec une ombre grise et un manque d'intensité chromatique sur l'élément de bridge 21. Illustration 11 : Vue occlusale du bridge collé à la résine terminé dans le maxillaire. On remarquera la formation des espaces interdentaires buccaux. Illustration 4 : Restauration par bridge bucco-linguale terminée et revêtements composites grossièrement formés des éléments 11 et 22 (le tout avec GrandioSO A1). Illustration 8 : Deuxième jour : l'incision centrale labiale s'étant sur 1 mm de profondeur, d'incisal en cervical. Illustration 12 : Obturation finie et polie (système de polissage en une étape Dimanto, VOCO). Résultat final au deuxième jour. Illustration 5 : Bridge collé à la résine terminé entre les dents 11 et 22 au premier jour, avant la finition ; une seule teinte fut utilisée pour les trois dents. On remarque le ton légèrement plus clair de la dent 21. Illustration 9 : Application de GrandioSO A3.5 dans la zone labiale centrale pour simuler les propriétés des dents voisines. Illustration 6 : On remarque le ton légèrement plus clair de la dent 21 lorsque le patient sourit. Illustration 10 : Après application de GrandioSO Flow incisal. Illustration 13 : La radiographie postopératoire montre l'ampleur de l'atrophie osseuse horizontale dans la zone de la dent 21 ainsi que la forme sous-gingivale et l'adaptation de l'élément de bridge à cet endroit nécessaires pour conférer un maximum de soutien aux tissus. Il faut, lors de l'augmentation osseuse et/ou de la mise en place d'un implant, enlever en même temps l'élément de bridge et la pointe de la racine. 16

6 GuttaFlow 2 L alliance parfaite = Expansion + Adhésion GuttaFlow nouvelle génération Deux en un Système d obturation endodontique à froid Expansion Aucune condensation latérale et verticale nécessaire Adhésion à la Gutta-percha et aux parois canalaires NOUVEAU! DÉSORMAIS DISPONIBLE EN SERINGUE sales.nl@coltene.com décidé qu'il était possible d'améliorer avons pratiqué une incision labiale Nous avons réparé la dent 22 de façon la couche d'émail de l'élément de centrale de 1 mm environ de profon- conventionnelle avec une couche de bridge pour optimiser la symétrie au deur dans l'élément de bridge, du bord GrandioSO A1. Le résultat, après la fini- résultat final. incisal jusqu'en cervical (illustration 8). tion et le polissage, parle de lui-même. Le deuxième rendez-vous eut lieu 3 Après une micro-abrasion par air La vue occlusale du maxillaire montre mois plus tard et ne nécessita pas avec 50 µm de poudre d'oxyde la formation correcte des espaces d'anesthésie, seul l'élément de bridge d aluminium, nous avons appliqué un interdentaires buccaux (illustration 11). devant être préparé. Une partie du agent de pontage de silane préhydro- La symétrie au niveau des couleurs des revêtement composite de la dent 22 lysé (3M ESPE Keramik Primer) que dents 11 et 21 est nettement meilleure était cassée, le patient l'ayant exposée nous avons laissé sécher à l'air. Nous et l'esthétique de l'élément de bridge à des sollicitations de mastication avons ensuite appliqué, puis photo- s'harmonise bien avec les dents voisi- exagérées. Dans les revêtements com- polymérisé une résine non chargée nes (illustration 12). posites directs, la teinte est en général (Cosmedent Complete). Le «patch» intégrée dans la couche de dentine. La central labial d'une intensité chro- La polyvalence esthétique et la résis- couche d'émail est moins colorée et matique plus claire a été réalisé avec tance au cisaillement de GrandioSO d'une transparence laiteuse. Grâce à GandioSO A3.5 (illustration 9). La et des bandes de fibres de verre l'apparence opaque, mais aussi opti- zone cervicale fut légèrement teintée imprégnées de résine GrandTEC nous quement transparente de GrandioSO, avec GrandioSO A2, la zone incisive ont permis de mettre en place une nous avons pu tester une technique réalisée avec GrandioSO Flow incisal, solution provisoire de longue durée, de stratification inversée qui intègre la un produit fluide blanc laiteux (illus- que l'on pourrait même qualifier de couleur dans la couche d'émail. Nous tration 10). définitive. Avril