SYSTÈMES DE GESTION. Un guide de mise en œuvre AUX EXPLOITANTS AÉRIENS ET AUX ORGANISMES DE MAINTENANCE DES AÉRONEFS. préparé par

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1 Transports Canada Transport Canada SYSTÈMES DE GESTION AUX EXPLOITANTS AÉRIENS ET AUX ORGANISMES DE MAINTENANCE DES AÉRONEFS Un guide de mise en œuvre préparé par la Direction de l aviation commerciale et d affaires et la Direction de la maintenance et de la construction des aéronefs TP F *TP13881F* 03/2002

2 Travaux publics et Services gouvernementaux, Canada, 2002 Le ministère des Transports, Canada autorise la reproduction du contenu de ce guide en tout ou en partie pourvu que pleine reconnaissance soit accordée au ministère des Transports, Canada et que la reproduction du matériel soit exacte. Bien que l utilisation du matériel soit autorisée, le ministère des Transports, Canada se dégage de toute responsabilité quant à la façon dont l information est présentée et à l interprétation de celle-ci. Il est possible que ce guide ne tienne pas compte des dernières modifications apportées au contenu original. Pour obtenir l information la plus récente, veuillez communiquer avec le ministère des Transports, Canada. L information contenue dans ce guide ne doit servir que de guide et ne doit pas être citée à titre d autorité légale. Elle peut devenir périmée, en tout ou en partie, à n importe quel moment et sans préavis. Pour obtenir des renseignements, veuillez communiquer avec le Centre de communications de l Aviation civile au (HNE).

3 Références réglementaires Le présent guide s applique aux modifications proposées aux règlements suivants : RAC (11) RAC 700.xx RAC 720.xx RAC (2)(c) RAC (2)(a)(ii) RAC (3) RAC (5)(o) RAC (oo) RAC RAC

4 Remerciements Le présent matériel d orientation a été préparé par le personnel de la Direction de l aviation commerciale et d affaires et de la Direction de la maintenance et de la construction des aéronefs de l Aviation civile de Transports Canada. Transports Canada souhaite adresser ses remerciements aux personnes, aux sociétés et aux organismes de réglementation suivants de l aide qu ils lui ont apportée dans l élaboration de ce matériel : * M. le Professeur James Reason, University of Manchester * La Division des normes d exploitation, Civil Aviation Authority, Royaume-Uni * Clifford Edwards, Royal Dutch-Shell Group of companies * Air Canada * Le Boeing Commercial Airplane Group * La Direction des services de la sécurité, Aviation civile de Transports Canada Le présent document est un document évolutif et sera examiné périodiquement pour tenir compte des modifications à la réglementation, de la rétroaction de l industrie et des meilleures pratiques reconnues. Les mises à jour seront communiquées par l entremise du site Web de Transports Canada. 2

5 Table des matières RÉFÉRENCES RÉGLEMENTAIRES...1 REMERCIEMENTS...2 INTRODUCTION...5 Avant propos...5 Qu est-ce qu un SGS?...6 Aspects génériques essentiels de l approche du SGS...7 Aspects essentiels particuliers aux exigences réglementaires...8 Pourquoi se donner tout ce mal?...9 COMPOSANTES D UN PROGRAMME DE GESTION DE LA SÉCURITÉ PLAN DE GESTION DE LA SÉCURITÉ...11 Politique de sécurité...11 Objectifs de sécurité...12 Mesure de la performance en matière de sécurité...13 Politiques disciplinaires non punitives...14 Rôles et responsabilités...15 Documentation des rôles et des responsabilités...15 Rôles et responsabilités des personnes...16 Délégation de tâches visant à l exploitation efficace du système de gestion de la sécurité...18 Bureau de la sécurité...18 Comité de sécurité...18 Participation des employés à l établissement et à la mise en œuvre du système...19 Description des composantes du système DOCUMENTATION...21 Reconnaissance des règlements, des normes et des exemptions en matière de sécurité aérienne...21 Documentation décrivant les composantes du système...22 Mise en œuvre des changements à la documentation de l entreprise...22 Maintien d une documentation à jour, pertinente et utile SURVEILLANCE DE LA SÉCURITÉ...25 Processus réactifs...26 Rapport des événements et des dangers...26 Systèmes de rapport des dangers, des événements et des problèmes de sécurité...27 Pourquoi rendre compte?...28 Qu est-ce qui devrait faire l objet d un rapport?

6 Table des matières Enquête relative à un rapport et analyse du rapport...29 Enquête relative à un événement...29 Le processus de MEDA...31 Le processus de PEAT...32 Proactif : Évaluation de la sécurité...33 Détection des dangers...33 Fréquence des évaluations...34 Éléments commun...36 Procédures de rapport...36 Cueillette des données...36 Systèmes de cueillette des données...37 Gestion des risques...37 Plan de mesures correctives...40 Surveillance continue...41 Diffusion des renseignements FORMATION ASSURANCE DE LA QUALITÉ PLAN D INTERVENTION EN CAS D URGENCE...51 CONCLUSION

7 Introduction [ A vant-propos] Les Canadiens jouissent d une cote de sécurité aérienne enviable, tandis que le programme de sécurité de l Aviation civile a été cité par l Organisation de l aviation civile internationale comme étant l un des meilleurs au monde. Toutefois, avec la croissance prévue du transport aérien et la probabilité que cette croissance s accompagne d une hausse du taux d accidents, nous ne pouvons maintenir le statu quo. Pour obtenir les mêmes résultats, nous devons constamment nous mettre au défi d améliorer les normes de sécurité et le travail que nous accomplissons en vue de réduire de façon marquée le taux d accidents. Pour relever ce défi, la Direction de l aviation commerciale et d affaires et la Direction de la maintenance et de la construction des aéronefs ont promulgué des modifications au Règlement de l aviation canadien (RAC) exigeant l établissement de systèmes (SGS) dans certains types d opérations. i Ce matériel d orientation fournit des éclaircissements quant à l objet et à l application des exigences réglementaires proposées. Il est conçu comme un guide pratique en matière d établissement et de mise en œuvre d un SGS destiné aux exploitants aériens et aux organismes de maintenance des aéronefs. Notre intention n est pas que l information qui suit devienne une formule normative pour l établissement du SGS d une entreprise. Le matériel contenu dans les présentes est purement explicatif. Lorsqu il fait référence à des systèmes ou à des éléments existants, l exemple fourni ne sert qu à clarifier certains points et à démontrer que certains systèmes existent déjà. Les auteurs n ont pas l intention de plaider en faveur de l utilisation de l un ou l autre des systèmes en particulier. En s en tenant aux règlements axés sur la performance, le présent guide vise à donner des détails sur les diverses exigences réglementaires en matière de SGS et à proposer des exemples de façons possibles d activer ces éléments. 5

8 Introduction [ Qu est-ce qu un SGS? ] Un SGS est un processus systématique, explicite et global de gestion des risques inhérents à la sécurité, qui intègre des systèmes d exploitation et techniques à la gestion de ressources financières et humaines, pour toutes les activités reliées à un exploitant aérien ou au certificat d un organisme de maintenance agréé. Un SGS constitue une approche de la sécurité rappelant celle d une entreprise. À l instar de tous les systèmes de gestion, celui-ci prévoit l établissement d objectifs, la planification et la mesure de la performance. Il s intéresse à la sécurité organisationnelle plutôt qu aux préoccupations conventionnelles liées à la santé et sécurité au travail. Le SGS d une entreprise définit sa façon dont elle entend que la gestion de la sécurité aérienne soit conduite en tant que partie intégrante des activités de gestion commerciale de l entreprise. Le SGS d une entreprise est intégré dans la structure même d une organisation; il devient partie intégrante de sa culture, de la façon dont les employés s acquittent de leurs fonctions. Les structures et les activités organisationnelles qui composent un SGS sont présentes dans toute l organisation. Chaque employé de chaque service contribue à la bonne tenue de l organisation en matière de sécurité. Dans certains services, l activité reliée à la gestion de la sécurité sera plus évidente dans certains secteurs que d autres, mais il est nécessaire d intégrer le système à la «façon de faire» de l organisation. À cette fin, il faudra mettre en œuvre et soutenir sans cesse une politique cohérente en matière de sécurité et des procédures bien définies. 6

9 Introduction [ ] Aspects génériques essentiels de l approche du SGS Aucune signification particulière n est attribuée à l expression «système de gestion de la sécurité», chaque organisme et l industrie, plus précisément, possède une interprétation qui lui est propre. Du point de vue de l aviation civile, voici les cinq traits caractéristiques qui identifient un système de gestion de la sécurité : Une approche systématique globale de la gestion de la sécurité aérienne au sein de l entreprise qui exploite des aéronefs, dont les interfaces entre l exploitant et ses fournisseurs, ses sous-traitants et ses partenaires commerciaux. Une attention particulière aux dangers inhérents à ce type d entreprise comme à leurs effets sur les activités critiques pour la sécurité. La pleine intégration des considérations relatives à la sécurité aux activités opérationnelles, par un contrôle de la gestion à tous les aspects des processus opérationnels essentiels à la sécurité. La mise en place de processus de sur veillance et de vérification actives, afin de confirmer si les contrôles nécessaires établis au cours du processus de gestion des dangers sont en place et d assurer un engagement actif et continu à l égard de la sécurité. L adoption des principes d assurance de la qualité, dont les mécanismes d amélioration et de rétroaction. Dans sa recherche de moyens pour appliquer les caractéristiques susmentionnées, un organisme peut choisir d utiliser un système disponible sur le marché. Bien que cela puisse convenir à certaines entreprises, le programme doit être adapté aux besoins propres à chaque organisme, plutôt que de présumer que le même système convient à tous. Il faut aussi tenir compte des liens entre les composantes individuelles; celles-ci doivent être liées de façon systématique plutôt que d apparaître comme des unités autonomes. ii 7

10 Introduction [ ] Aspects essentiels particuliers aux exigences réglementaires un plan ; des pouvoirs, des responsabilités et des obligations de rendre compte bien définis à tous les niveaux de l organisation; la communication de rapports sur les événements et les dangers; des procédures de cueillette des données; une analyse des incidents; la détection des dangers et la gestion des risques; une documentation; des exigences relatives à la formation en gestion de la sécurité; un plan d intervention en cas d urgence. 8

11 Introduction [ ] Pourquoi se donner tout ce mal? On dit souvent que la sécurité a une importance économique. À moins qu une entreprise n essuie des pertes ou n estime dans une perspective critique les coûts directs et indirects associés à un événement, il est souvent difficile de se sentir concerné par cet énoncé. Habituellement faciles à quantifier, les coûts directs comprennent les dommages subis par l aéronef, l indemnisation des blessures et des dommages à la propriété, et sont souvent réglés par le biais d une déclaration de sinistre. Il est un peu plus difficile d évaluer les coûts indirects, parce qu ils ne sont pas couverts ou entièrement remboursés par l assurance de l entreprise, et leurs répercussions sont souvent décalées. Au nombre de ces répercussions, mentionnons : les torts commerciaux et à la réputation; les frais de justice et les demandes en dommages-intérêts; les coûts médicaux non couverts par l indemnisation pour accident de travail; les coûts de l usage perdu du matériel (perte de revenus); les heures non travaillées par la ou les personnes blessées et les coûts de rem placement des travailleurs; la hausse des primes d assurance; la récupération et la remise en état de l aéronef; les amendes. L argument économique est encore plus saillant lorsqu on tient compte des statistiques produites par la Boeing Aircraft Corporation. En 1996, Boeing a établi une estimation du coût moyen en dollars américains des événements suivants : Interruption des activités en cours de vol...$ Annulation d un vol...$ Pour chaque heure de retard d un vol...$ Le coût de mise en œuvre et de maintien d un SGS perd en importance, et l investissement en vaut finalement la peine en comparaison du coût de maintien du statu quo. 9

12 COMPOSANTES D UN PROGRAMME DE GESTION DE LA SÉCURITÉ 1 Plan de gestion de la sécurité Si l on veut mettre en œuvre un système efficace de gestion de la sécurité, il est nécessaire de définir quels sont les objectifs de l organisation en matière de sécurité, quelle forme prendra le système et qui assumera la responsabi-lité de ce système. Ceci appelle essentiellement une définition de la philosophie de l organisation quant à l intégration de la sécurité comme la principale fonction de gestion.

13 [ ] Plan de gestion de la sécurité Le plan devrait comporter trois éléments principaux : 1. Une définition de l approche fondamentale qu une société adoptera pour gérer la sécurité au sein de son organisation. Cette définition comprend une politique de sécurité qui définit clairement quelle philosophie et quels objectifs de performance l entreprise a établis pour elle-même. 2. Une définition précise des rôles et des responsabilités de tous les employés qui jouent un rôle en matière de sécurité. 3. Une description des composantes du SGS. Politique de sécurité La politique de sécurité d un exploitant devrait énoncer clairement les intentions de l entreprise, ses principes de gestion et ses aspirations quant à l amélioration continue du niveau de sécurité. Pour y parvenir, il faudra établir des politiques documentées décrivant quels processus et structures organisationnels cet exploitant mettra en place pour assurer le bon fonctionnement du SGS. Cette politique devrait aussi comporter une déclaration soulignant les objectifs de l entreprise et les résultats qu elle souhaite obtenir par le biais du SGS. Il est recommandé que la politique de sécurité comporte une description de chaque élément du système comme l exige le Règlement de l aviation canadien. Cette description ressemblera à celle d autres systèmes telle qu elle apparaît de façon détaillée dans un manuel de contrôle de la maintenance (MCM), un manuel de politique de maintenance (MPM) ou encore un manuel d exploitation de la compagnie (COM). 11

14 Objectifs de sécurité Énoncé de mission > Les objectifs de sécurité de l organisation devraient constituer le point de départ de la politique de sécurité de l entreprise. Ils devraient être accompagnés d une déclaration de haut niveau concernant l engagement de l entreprise à procéder à des améliorations sur le plan de la sécurité et devraient être annoncés et diffusés le plus possible. Par exemple, la mission de Transports Canada est d établir et d administrer des politiques, des règlements et des services pour le meilleur réseau de transport qui soit pour le Canada et les canadiens. L organisation pourrait adopter une position similaire. Un énoncé caractéristique soulignant les objectifs d un programme de gestion de la sécurité pourrait se lire de la façon suivante : Il est important de veiller à ce que les objectifs indiqués soient réalisables et qu ils définissent clairement les limites dans lesquelles l entreprise opérera. Ils devraient être énoncés sans ambiguïté, bien documentés, aisément accessibles et devraient être revus régulièrement. Buts de sécurité Composantes d un programme Le programme vise à l amélioration continue de la sécurité des opérations aériennes de l entreprise ABC par la détection, l élimination et l atténuation de toute anomalie touchant les conditions, les politiques et les procédures, et à s assurer que les employés tiennent compte, en tout temps, des répercussions de leurs propres actes et de ceux de leurs collègues sur la sécurité. La fixation des buts est vitale pour la performance d une organisation. Toutes les organisations ont leurs propres façons d établir et de formuler leurs buts. Dans certaines organisations, les buts ne sont pas formulés de façon très explicite. D autres organisations établissent des buts de manière officielle et documentent le processus. Peu importe la façon dont les buts de gestion sont fixés, peu d organisations excellent dans l art d établir des buts de sécurité. La faiblesse la plus commune sous ce rapport touche les résultats. Par résultats, on entend calculer le nombre d accidents, mais on sait que les compagnies d aviation les plus sûres peuvent avoir des accidents, tandis que des exploitants moins portés sur la sécurité peuvent avoir de la chance et éviter les accidents. Même si le but ultime consiste à ne subir «aucun accident», il existe des façons plus précises et plus utiles de mesurer la sécurité, particulièrement au sein d un système sûr, que celle qui consiste à compter les accidents. La détection et l élimination ou la maîtrise des dangers sont un combat sans fin. Nous aurons toujours des mesures à adopter pour rendre le système plus sûr. Une gestion saine exige qu on détermine ces mesures, qu on décide la façon de les appliquer et d en accepter la responsabilité. Les procédures de gestion des risques peuvent aider les gestionnaires à décider où se situent les risques les plus élevés et à établir un ordre des priorités. Pour fixer les buts de sécurité les plus pertinents, il faut miser sur la détection des faiblesses systémiques et sur les éléments 12

15 précurseurs des accidents, et les éliminer ou les atténuer. Mesure de la performance en matière de sécurité La performance d une activité touchant la sécurité doit faire l objet d une surveillance, à la fois proactive et réactive, afin de veiller à ce que les objectifs de sécurité continuent d être atteints. La surveillance par le biais de vérifications constitue un élément essentiel de cette activité et doit inclure une évaluation quantitative et qualitative. Les résultats de cette surveillance de la performance en matière de sécurité doivent être documentés et utilisés comme rétroaction, et ce, pour améliorer le système. Il est largement reconnu que les taux d accidents ne constituent pas une mesure efficace de la sécurité. iii Ils sont simplement aléatoires et ne sont efficaces que lorsque les taux d accidents sont suffisamment élevés. En outre, se fier aux taux d accidents comme mesure de performance en matière de sécurité peut créer une fausse impression; l hypothèse qu aucun accident indique que l organisme est sécuritaire. En réalité, il existera toujours des conditions latentes au sein du système qui peuvent, si elles ne font pas l objet de surveillance, mener à un accident. Un moyen plus efficace de mesurer la sécurité peut consister à tenir compte de chaque secteur de préoccupation. Par exemple, procéder à une évaluation des améliorations apportées aux méthodes de travail peut s avérer beaucoup plus profitable que de mesurer les taux d accidents. La mesure de la performance doit être liée intégralement à l ensemble des objectifs énoncés des compagnies. Pour ce faire, il faut tenir compte de deux éléments : l élaboration et la mise en œuvre d un ensemble cohérent de mesures de la performance en matière de sécurité, et d un lien bien défini entre les mesures de la performance en matière de sécurité et les mesures de la performance des activités de l organisme. Cela indique une relation transparente entre les objectifs en matière de sécurité de la compagnie et la réalisation de ses objectifs organisationnels et d affaires. iv Un exemple simple est fourni dans le tableau ci-dessous. Objectifs Mesures de la performance en matière de sécurité v Objectif d affaires : réduire les coûts Réduction des taux d assurance Objectif en matière Nombre total des événements de sécurité : diminuer le nombre et la Nombre des événements comportant des gravité des incidents dans dommages seulement dans les hangars Nombre d accidents évités de justesse Leçons apprises à partir des analyses d événement Nombre de plans de mesures correctives élaborés et mis en œuvre 13

16 Politiques disciplinaires non punitive L entreprise doit s efforcer de mettre en œuvre une politique disciplinaire non punitive comme partie intégrante de son SGS. Les employés sont davantage susceptibles de rapporter les événements et de coopérer dans le cadre d une enquête lorsqu un certain niveau d immunité contre la prise de mesures disciplinaires leur est assuré. Lorsqu elle envisage l adoption d une politique disciplinaire non punitive, l entreprise peut prendre en considération le fait que l événement découle ou non d un acte volontaire de la part de la personne concernée et tenir compte des circonstances concomitantes. Par exemple, on pourrait prendre en considération le fait qu une personne ait déjà été mêlée ou non à un événement semblable par le passé et qu elle ait ou non pleinement participé à l enquête. Une politique disciplinaire type pourrait comporter les énoncés suivants : Le principal engagement d AirABC porte sur la sécurité des opérations aériennes. À l appui de cet engagement, nous tablons sur une libre communication de tous les incidents et événements qui compromet tent la sécurité de nos opérations. Nous demandons à chaque employé d accepter la responsabilité de communiquer toute information qui peut avoir une incidence sur l intégrité de la sécurité des vols. Les employés doivent être assurés qu en communiquant de telles informations ils ne feront l objet d aucune représaille, permettant d échanger librement de l information et de le faire de manière ponctuelle. Tous les employés sont avisés que AirABC n adoptera aucune mesure disciplinaire à l endroit d un employé qui révèle un incident ou un événement ayant trait à la sécurité aérienne. Cette politique ne s applique pas à des infractions criminelles, internationales ou réglementaires. AirABC a mis à la disposition de tous les employés des formulaires de rapport de sécurité qu ils utiliseront pour communi quer des renseignements portant sur la sécurité aérienne. Ils sont conçus pour protéger l identité de l employé qui fournit ces renseignements. Ces formulaires sont déjà disponibles dans votre secteur de travail. Nous invitons fortement les employés à collaborer à ce plan pour contribuer au maintien du rôle de chef de file attribué à AirABC pour ce qui est d assurer à ses clients et aux membres de son personnel le plus haut niveau de sécurité en vol. vi Une approche non-disciplinaire n empêche pas l utilisation d une approche générale progressive de mesures disciplinaires dans les cas où un employé est impliqué dans des événements semblables fréquents. Cela peut comprendre les étapes suivantes : première infraction avertissement verbal deuxième infraction avertissement officiel par écrit troisième infraction dernier avertissement par écrit (peut impliquer une suspension) quatrième infraction cessation d emploi. 14

17 Des avertissements par écrit peuvent demeurer en vigueur pendant un an, après quoi une lettre reconnaissant le changement positif d attitude sera rédigée par le superviseur direct de l individu et jointe à l avertissement officiel par écrit qui se trouve au dossier personnel. Rôles et responsabilités Une organisation devrait documenter et définir les rôles et les responsabilités attribués à chaque membre du personnel au sein du SGS. En outre, une déclaration devrait stipuler que chacun a des responsabilités sur le plan de la sécurité. Cela implique que les cadres dirigeants doivent répondre de la sécurité au sein de l entreprise. Le dévouement et l engagement de la haute direction à l égard de la sécurité et des pratiques sécuritaires doivent être affirmés clairement. Il importe que les cadres supérieurs soient perçus comme jouant un rôle de premier plan, actif et fort, au sein du SGS. Ce rôle implique l engagement à allouer les ressources nécessaires à l atteinte des objectifs établis par l organisation. Dans la liste qui suit sont énumérées des activités témoignant de l engagement actif de la haute direction à l égard du SGS : Inscrire les questions de sécurité à l ordre du jour des réunions, depuis le conseil d administration en descendant; activement aux activités et aux examens reliés aux questions de sécurité, tant sur les sites locaux qu éloignés; Allouer les ressources nécessaires, soit le temps et l argent, au traitement de questions reliées à la sécurité; Donner personnellement l exemple dans l accomplissement des tâches quotidiennes Prendre acte des rapports de sécurité soumis par les employés et adopter les mesures appropriées; Promouvoir les sujets reliés à la sécurité dans les publications de l entreprise. vii La culture idéale de la sécurité incarne un esprit d ouverture et affirme son appui au personnel et aux méthodes de travail. Également, la haute direction devrait être accessible et résolue à apporter les changements qui s imposent pour rehausser la sécurité. Les cadres dirigeants devraient être disposés à discuter des tendances et des problèmes de sécurité dégagés à l aide du système. Une culture positive de la sécurité conforte l ensemble des réalisations de l entreprise en matière de sécurité et est cruciale quant à sa réussite. Documentation des rôles et des responsabilités Les lignes directrices suivantes accordent une importance particulière aux secteurs essentiels qui devraient être documentés : les responsabilités de chaque poste et de chaque tâche en matière de sécurité; les habiletés requises pour chaque poste; la ligne de responsabilité pour ce qui est de s assurer des compétences et de la formation nécessaires à l accomplissement des tâches des employés et de veiller à ce qu une formation soit dispensée; les responsabilités du gestionnaire responsable des services d approvisionnement externe. Tous les fournisseurs non approuvés devraient satisfaire aux normes de l entreprise relatives au SGS ou s être dotés d un système équivalent. 15

18 La figure I propose un scénario organisationnel possible, qui répond aux exigences en matière de communication et de liens hiérarchiques au sein d une organisation, tel qu il est précisé dans l avis de proposition de modification au Règlement de l aviation canadien. Les lignes continues représentent les rapports hiérarchiques, tandis que les lignes pointillées représentent les canaux de communication. Figure I: Exemple d'organigramme du SGS Ce diagramme montre les points où les corps organisationnels existants, comme le bureau de la sécurité, s intègrent au SGS. Si on situe ce qui précède dans le contexte actuel, le bureau de la sécurité de plusieurs organisations est encore perçu aujourd hui comme une entité autonome, égale à n importe quel autre corps opérationnel. Les fonctions particulières au SGS sont concentrées dans cette zone fermée et ne sont pas partagées par le reste de l organisation. La gestion de la sécurité est une fonction opérationnelle comparable à toute autre fonction reliée à l exploitation. Les considérations d ordre sécuritaire devraient être intégrées à l organisation, de la même manière que le sont celles d ordre financier. Dans le SGS, la sécurité est perçue comme étant la responsabilité de tous et chacun, et non pas la seule affaire du bureau de la sécurité. Rôles et responsabilités des personnes La gestion efficace de la sécurité exige une définition précise de toutes les voies hiérarchiques au sein de l organisation. Il devrait y avoir une compréhension claire de l obligation de rendre compte, de la responsabilité et du pouvoir de tous les intervenants du système. Des efforts devraient être faits en vue de documenter et de distribuer l organigramme à travers l entreprise, encourageant 16

19 ainsi une compréhension commune du rôle que tous et chacun jouent au sein du SGS. La figure I propose un exemple de la façon dont les lignes de responsabilité peuvent être établies. Dans ce diagramme, les fonctions du SGS sont exécutées par le gestionnaire d assurance de la qualité et par le responsable de la sécurité aérienne. Dans d autres organisations, ces fonctions peuvent être partagées entre les secteurs techniques ou opérationnels, créant ainsi un type de gestion de la sécurité pleinement intégré à toutes les gammes d activités. Le rôle, la responsabilité et l obligation de rendre compte de la direction ayant trait au SGS, ainsi que les lacunes organisationnelles qui ont été reconnues dans l ensemble du système, doivent être définis de façon précise, et les lignes d autorité clairement comprises. Tel qu indiqué dans les exigences réglementaires proposées, il est recommandé que : le gestionnaire supérieur responsable ait la responsabilité de l établissement et du maintien du SGS; le service fonctionnel, qui est le secteur de la responsabilité directe, tels celui de l entretien ou celui de l exploitation des aéronefs, soit responsable du programme de sécurité; la sécurité incombe à chaque membre de l organisation, y compris le personnel affecté aux opérations et à l entretien, ainsi qu aux employés provenant d autres secteurs non techniques, comme celui du marketing ou le service à la clientèle; les fonctions particulières au SGS doivent être exercées par une personne employée au sein du secteur opérationnel où elle travaille. On peut passer outre à cette règle dans les cas où la taille des opérations constitue un obsta cle raisonnable à l attribution de ressources à cette activité; la personne responsable du service fonctionnel concerné, tel le directeur de l ex ploitation ou celui de la maintenance, réponde de la définition et de l application d une mesure corrective globale. Il y a trois raisons à cela : > Le directeur fonctionnel, qui est la personne ayant la responsabilité hiérarchique directe pour le secteur concerné, participe au processus de prise de décision. Dans la plupart des cas, il possède le savoir-faire et l expertise nécessaires pour recommander l adoption d une mesure corrective ou préventive efficace et a le pouvoir d attribuer, le cas échéant, les ressources appropriées. > Le directeur fonctionnel doit assumer la responsabilité de la sécurité au sein de son propre secteur de responsabilité. De cette façon, il participe au processus de «sécurité», en plus de répondre des problèmes survenant dans son secteur fonctionnel. > La fonction d assurance de la qualité est prévue parce que les enquêtes relatives à un événement et les mesures correctives sont deux activités séparées. Cette division élimine la possibilité de conflits d intérêt parce que la personne qui cerne le problème n est pas aussi celle qui détermine quelle doit être la mesure corrective. Cette situation n exclut en rien la discussion des conclusions 17

20 relatives à la sécurité au sein d un comité de sécurité; toutefois, le dernier mot quant à la mesure corrective appropriée revient au directeur fonctionnel responsable. L établissement d une culture de sécurité positive suppose la participation de tous les secteurs de l organisation au processus de sécurité, de sorte que l engagement à l égard de la gestion de la sécurité soit partagé par l ensemble de l entreprise. Délégation de tâches visant à l exploitation efficace du SGS Pour assurer le fonctionnement efficace du SGS, il est essentiel de déléguer les tâches suivantes au personnel de l entreprise, comme il convient. Le rôle, la responsabilité et l obligation de rendre compte de chaque personne ou de chaque poste devraient être bien définis, et les lignes de responsabilité clairement comprises. Tel qu indiqué dans les exigences réglementaires proposées, elle peut être responsable : de l établissement et du maintien d un système de rapport visant à recueillir des données relatives à la sécurité; de la détection des dangers et de l analyse de la gestion des risques; de la conduite d examens périodiques qui déterminent l efficacité du programme; de l élaboration et de l évaluation des résultats des initiatives en matière de sécurité; de la surveillance des problèmes de sécurité éprouvés ailleurs dans l industrie et qui pourraient toucher l organisation; de la détermination de l adéquation des programmes de formation; de la notification des résultats de l analyse des événements aux personnes qui les ont rapportés. Bureau de la sécurité Il n existe aucune exigence réglementaire quant à l existence d un bureau de la sécurité. Toutefois, il est reconnu que les plus grandes organisations pourront choisir de créer un bureau de la sécurité en tant que corps consultatif ou administratif. Dans ce cas, le bureau de la sécurité peut faire office de dépositaire des rapports et des renseignements relatifs à la sécurité, des questions touchant la santé et la sécurité au travail, en plus de mettre à la disposition des gestionnaires fonctionnels leur savoir en matière d évaluation des risques et d analyse des données. Le bureau de la sécurité peut fournir directement au gestionnaire supérieur responsable des données concernant les problèmes de sécurité dégagés par le système. Il faut rappeler que le directeur fonctionnel concerné conserve la responsabilité de communiquer au cadre supérieur responsable les déficiences majeures sur le plan de la sécurité détectées dans le secteur qui lui est propre. En outre, tandis que le bureau de la sécurité peut participer aux discussions portant sur une éventuelle mesure corrective, il est de la responsabilité du directeur fonctionnel de déterminer quelle sera exactement cette mesure corrective et de veiller à ce qu on surveille et évalue les résultats. Le bureau de la sécurité n a pas le pouvoir de renverser les décisions d ordre opérationnel reliées aux problèmes de sécurité signalés par le système ou par le SGS lui-même. Comité de sécurité Les organisations de plus grande taille et plus complexes pourraient tirer profit de la mise en place d un comité de sécurité. De 18

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