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1 AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l utilisation de ce document. D autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact SCD Nancy 1 : theses.sante@scd.uhp-nancy.fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L Code de la Propriété Intellectuelle. articles L L

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3 Université Henri Poincaré, Nancy 1 Faculté de médecine de Nancy 2010 N THÈSE pour obtenir le grade de Docteur en médecine présentée et soutenue publiquement dans le cadre du troisième cycle de Médecine Spécialisée par Nicolas Boulanger le 26 Octobre 2010 LA SEPTORHINOPLASTIE PAR DÉSARTICULATION MODELANTE Examinateurs de la thèse: Mr. le Professeur R. Jankowski Président Mr. le Professeur JF. Chassagne Mr. le Professeur C. Simon Mr. le Professeur E. Simon Juges Mme. le Professeur C. Parietti-Winkler 1

4 UNIVERSITÉ HENRI POINCARÉ, NANCY 1 FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY Président de l'université : Professeur Jean-Pierre FINANCE Doyen de la Faculté de Médecine : Professeur Henry COUDANE Vice Doyen Mission «sillon lorrain» : Professeur Annick BARBAUD Vice Doyen Mission «Campus» : Professeur Marie-Christine BÉNÉ Vice Doyen Mission «Finances» : Professeur Marc BRAUN Vice Doyen Mission «Recherche» : Professeur Jean-Louis GUÉANT Assesseurs : - Pédagogie : Professeur Karine ANGIOÏ-DUPREZ - 1 er Cycle : Professeur Bernard FOLIGUET - «Première année commune aux études de santé (PACES) et M. Christophe NÉMOS universitarisation études para-médicales» - 2 ème Cycle : Professeur Marc DEBOUVERIE - 3 ème Cycle : «DES Spécialités Médicales, Chirurgicales et Biologiques» «DES Spécialité Médecine Générale Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI Professeur Francis RAPHAËL - Filières professionnalisées : M. Walter BLONDEL - Formation Continue : Professeur Hervé VESPIGNANI - Commission de Prospective : Professeur Pierre-Edouard BOLLAERT - Recherche : Professeur Didier MAINARD - Développement Professionnel Continu : Professeur Jean-Dominique DE KORWIN 2

5 DOYENS HONORAIRES Professeur Adrien DUPREZ Professeur Jean-Bernard DUREUX Professeur Jacques ROLAND Professeur Patrick NETTER ========== PROFESSEURS HONORAIRES Pierre ALEXANDRE Jean-Marie ANDRE - Daniel ANTHOINE - Alain BERTRAND - Pierre BEY - Jean BEUREY Patrick BOISSEL - Jacques BORRELLY - Michel BOULANGE - Jean-Claude BURDIN - Claude BURLET Daniel BURNEL - Claude CHARDOT Jean-Pierre CRANCE - Gérard DEBRY - Jean-Pierre DELAGOUTTE Emile de LAVERGNE - Jean-Pierre DESCHAMPS - Michel DUC - Jean DUHEILLE - Adrien DUPREZ - Jean-Bernard DUREUX Gérard FIEVE - Jean FLOQUET - Robert FRISCH - Alain GAUCHER - Pierre GAUCHER - Hubert GERARD Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZ - Oliéro GUERCI - Pierre HARTEMANN - Claude HURIET Christian JANOT - Jacques LACOSTE Henri LAMBERT - Pierre LANDES - Alain LARCAN - Marie-Claire LAXENAIRE Michel LAXENAIRE - Jacques LECLERE Pierre LEDERLIN - Bernard LEGRAS - Michel MANCIAUX - Jean-Pierre MALLIÉ Pierre MATHIEU - Denise MONERET-VAUTRIN - Pierre NABET - Jean-Pierre NICOLAS - Pierre PAYSANT - Francis PENIN Gilbert PERCEBOIS Claude PERRIN - Guy PETIET - Luc PICARD - Michel PIERSON - Jean-Marie POLU Jacques POUREL Jean PREVOT Antoine RASPILLER - Michel RENARD - Jacques ROLAND - René-Jean ROYER - Paul SADOUL Daniel SCHMITT - Jean SOMMELET - Danièle SOMMELET - Michel STRICKER - Gilbert THIBAUT - Augusta TREHEUX Hubert UFFHOLTZ - Gérard VAILLANT Paul VERT - Colette VIDAILHET - Michel VIDAILHET - Michel WAYOFF Michel WEBER ========== 3

6 PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS PRATICIENS HOSPITALIERS (Disciplines du Conseil National des Universités) 42 ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1ère sous-section : (Anatomie) Professeur Gilles GROSDIDIER Professeur Pierre LASCOMBES Professeur Marc BRAUN 2 ème sous-section : (Cytologie et histologie) Professeur Bernard FOLIGUET 3 ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Professeur François PLENAT Professeur Jean-Michel VIGNAUD ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1 ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre-Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2 ème sous-section : (Radiologie et imagerie médicale) Professeur Denis REGENT Professeur Michel CLAUDON Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM Professeur Jacques FELBLINGER Professeur René ANXIONNAT ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Professeur Jean-Louis GUÉANT Professeur Jean-Luc OLIVIER Professeur Bernard NAMOUR 2 ème sous-section : (Physiologie) Professeur François MARCHAL Professeur Bruno CHENUEL Professeur Christian BEYAERT 4

7 3 ème sous-section : (Biologie Cellulaire) Professeur Ali DALLOUL 4 ème sous-section : (Nutrition) Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1 ère sous-section : (Bactériologie virologie ; hygiène hospitalière) Professeur Alain LE FAOU - Professeur Alain LOZNIEWSKI 3 ème sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales) Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1 ère sous-section : (Épidémiologie, économie de la santé et prévention) Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIANÇON - Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU-NAVIER Professeur François ALLA 2 ème sous-section : (Médecine et santé au travail) Professeur Christophe PARIS 3 ème sous-section : (Médecine légale et droit de la santé) Professeur Henry COUDANE 4 ème sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication) Professeur François KOHLER Professeur Éliane ALBUISSON ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1 ère sous-section : (Hématologie ; transfusion) Professeur Thomas LECOMPTE Professeur Pierre BORDIGONI Professeur Jean-François STOLTZ Professeur Pierre FEUGIER 2 ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) 5

8 Professeur François GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY Professeur Didier PEIFFERT Professeur Frédéric MARCHAL 3 ème sous-section : (Immunologie) Professeur Gilbert FAURE Professeur Marie-Christine BENE 4 ème sous-section : (Génétique) Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1 ère sous-section : (Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine d urgence) Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Hervé BOUAZIZ Professeur Paul-Michel MERTES Professeur Gérard AUDIBERT 2 ème sous-section : (Réanimation médicale ; médecine d urgence) Professeur Alain GERARD - Professeur Pierre-Édouard BOLLAERT Professeur Bruno LÉVY Professeur Sébastien GIBOT 3 ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie) Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET 4 ème sous-section : (Thérapeutique ; médecine d urgence ; addictologie) Professeur François PAILLE Professeur Gérard GAY Professeur Faiez ZANNAD ème Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP et RÉÉDUCATION 1 ère sous-section : (Neurologie) Professeur Gérard BARROCHE Professeur Hervé VESPIGNANI Professeur Xavier DUCROCQ Professeur Marc DEBOUVERIE 2 ème sous-section : (Neurochirurgie) Professeur Jean-Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Thierry CIVIT 3 ème sous-section : (Psychiatrie d'adultes ; addictologie) 6

9 Professeur Jean-Pierre KAHN Professeur Raymund SCHWAN 4 ème sous-section : (Pédopsychiatrie ; addictologie) Professeur Daniel SIBERTIN-BLANC Professeur Bernard KABUTH 5 ème sous-section : (Médecine physique et de réadaptation) Professeur Jean PAYSANT ème Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE 1 ère sous-section : (Rhumatologie) Professeur Isabelle CHARY-VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE 2 ème sous-section : (Chirurgie orthopédique et traumatologique) Professeur Daniel MOLE - Professeur Didier MAINARD Professeur François SIRVEAUX Professeur Laurent GALOIS 3 ème sous-section : (Dermato-vénéréologie) Professeur Jean-Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD 4 ème sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Professeur François DAP Professeur Gilles DAUTEL ème Section : PATHOLOGIE CARDIORESPIRATOIRE et VASCULAIRE 1 ère sous-section : (Pneumologie ; addictologie) Professeur Yves MARTINET Professeur Jean-François CHABOT Professeur Ari CHAOUAT 2 ème sous-section : (Cardiologie) Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL Professeur Christian de CHILLOU 3 ème sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire) Professeur Jean-Pierre VILLEMOT - Professeur Jean-Pierre CARTEAUX Professeur Loïc MACÉ 4 ème sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire) Professeur Denis WAHL Professeur Sergueï MALIKOV 7

10 52 ème Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE 1 ère sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie) Professeur Marc-André BIGARD - Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI Professeur Laurent PEYRIN- BIROULET 2 ème sous-section : (Chirurgie digestive) 3 ème sous-section : (Néphrologie) Professeur Michèle KESSLER Professeur Dominique HESTIN Professeur Luc FRIMAT 4 ème sous-section : (Urologie) Professeur Philippe MANGIN Professeur Jacques HUBERT Professeur Pascal ESCHWEGE ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE 1 ère sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie) Professeur Jean-Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY Professeur Athanase BENETOS - Professeur Gisèle KANNY 2 ème sous-section : (Chirurgie générale) Professeur Patrick BOISSEL Professeur Laurent BRESLER Professeur Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AYAV ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1 ère sous-section : (Pédiatrie) Professeur Pierre MONIN - Professeur Jean-Michel HASCOET - Professeur Pascal CHASTAGNER Professeur François FEILLET - Professeur Cyril SCHWEITZER 2 ème sous-section : (Chirurgie infantile) Professeur Michel SCHMITT Professeur Pierre JOURNEAU Professeur Jean-Louis LEMELLE 3 ème sous-section : (Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale) Professeur Michel SCHWEITZER Professeur Jean-Louis BOUTROY Professeur Philippe JUDLIN Professeur Patricia BARBARINO 4 ème sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale) Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI 8

11 55 ème Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1 ère sous-section : (Oto-rhino-laryngologie) Professeur Claude SIMON Professeur Roger JANKOWSKI 2 ème sous-section : (Ophtalmologie) Professeur Jean-Luc GEORGE Professeur Jean-Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI-DUPREZ 3 ème sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie) Professeur Jean-François CHASSAGNE Professeur Etienne SIMON ========== PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS 64 ème Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI-MULLER ========== MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS 42 ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1ère sous-section : (Anatomie) Docteur Bruno GRIGNON Docteur Thierry HAUMONT 2 ème sous-section : (Cytologie et histologie) Docteur Edouard BARRAT - Docteur Françoise TOUATI Docteur Chantal KOHLER 3 ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Docteur Béatrice MARIE ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE 1 ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Docteur Marie-Hélène LAURENS Docteur Jean-Claude MAYER Docteur Pierre THOUVENOT Docteur Jean-Marie ESCANYE Docteur Amar NAOUN 9

12 2 ème sous-section : (Radiologie et imagerie médicale) Docteur Damien MANDRY ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Docteur Jean STRACZEK Docteur Sophie FREMONT Docteur Isabelle GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteur Catherine MALAPLATE-ARMAND Docteur Shyue-Fang BATTAGLIA 2 ème sous-section : (Physiologie) Docteur Nicole LEMAU de TALANCE 3 ème sous-section : (Biologie Cellulaire) Docteur Véronique DECOT-MAILLERET 4 ème sous-section : (Nutrition) Docteur Rosa-Maria RODRIGUEZ-GUEANT ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1 ère sous-section : (Bactériologie Virologie ; hygiène hospitalière) Docteur Francine MORY Docteur Véronique VENARD 2 ème sous-section : (Parasitologie et mycologie) Docteur Nelly CONTET-AUDONNEAU Madame Marie MACHOUART ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1 ère sous-section : (Epidémiologie, économie de la santé et prévention) Docteur Alexis HAUTEMANIÈRE Docteur Frédérique CLAUDOT 3 ème sous-section (Médecine légale et droit de la santé) Docteur Laurent MARTRILLE 10

13 4 ère sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Docteur Pierre GILLOIS Docteur Nicolas JAY ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1 ère sous-section : (Hématologie ; transfusion) Docteur François SCHOONEMAN 2 ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie : cancérologie (type mixte : biologique) Docteur Lina BOLOTINE 3 ème sous-section : (Immunologie) Docteur Marcelo DE CARVALHO BITTENCOURT 4 ème sous-section : (Génétique) Docteur Christophe PHILIPPE Docteur Céline BONNET ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 3 ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique) Docteur Françoise LAPICQUE Docteur Marie-José ROYER-MORROT Docteur Nicolas GAMBIER 4 ème sous-section : (Thérapeutique ; médecine d urgence ; addictologie Docteur Patrick ROSSIGNOL ème Section : RHUMATOLOGIE 1 ère sous-section : (Rhumatologie) Docteur Anne-Christine RAT

14 54 ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT, GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 5 ème sous-section : (Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale) Docteur Jean-Louis CORDONNIER ========== MAÎTRES DE CONFÉRENCES 5 ème section : SCIENCE ÉCONOMIE GÉNÉRALE Monsieur Vincent LHUILLIER ème section : SCIENCES DU MÉDICAMENT Monsieur Jean-François COLLIN ème section : MÉCANIQUE, GÉNIE MÉCANIQUE ET GÉNIE CIVILE Monsieur Alain DURAND ème section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK Monsieur Walter BLONDEL 64 ème section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Mademoiselle Marie-Claire LANHERS

15 65 ème section : BIOLOGIE CELLULAIRE Mademoiselle Françoise DREYFUSS Monsieur Jean-Louis GELLY Madame Ketsia HESS Monsieur Hervé MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS Madame Natalia DE ISLA Monsieur Pierre TANKOSIC ème section : PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN ème section : BIOLOGIE DES POPULATIONS ET ÉCOLOGIE Madame Nadine MUSSE ======== PROFESSEURS ASSOCIÉS Médecine Générale Professeur associé Alain AUBREGE Professeur associé Francis RAPHAEL MAÎTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS Médecine Générale Docteur Jean-Marc BOIVIN Docteur Jean-Louis ADAM Docteur Elisabeth STEYER Docteur Paolo DI PATRIZIO ======== 13

16 PROFESSEURS ÉMÉRITES Professeur Jean-Marie ANDRÉ - Professeur Daniel ANTHOINE - Professeur Pierre BEY Professeur Patrick BOISSEL Professeur Michel BOULANGÉ - Professeur Jean-Pierre CRANCE - Professeur Jean FLOQUET Professeur Jean-Marie GILGENKRANTZ - Professeur Simone GILGENKRANTZ - Professeur Henri LAMBERT Professeur Alain LARCAN - Professeur Denise MONERET-VAUTRIN - Professeur Jean-Pierre NICOLAS Professeur Guy PETIET - Professeur Luc PICARD - Professeur Michel PIERSON - Professeur Jacques POUREL Professeur Jacques ROLAND - Professeur Michel STRICKER- Professeur Gilbert THIBAUT - Professeur Hubert UFFHOLTZ Professeur Paul VERT - Professeur Colette VIDAILHET - Professeur Michel VIDAILHET DOCTEURS HONORIS CAUSA Professeur Norman SHUMWAY (1972) Université de Stanford, Californie (U.S.A) Professeur Paul MICHIELSEN (1979) Université Catholique, Louvain (Belgique) Professeur Charles A. BERRY (1982) Centre de Médecine Préventive, Houston (U.S.A) Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982) Brown University, Providence (U.S.A) Professeur Mamish Nisbet MUNRO (1982) Massachusetts Institute of Technology (U.S.A) Professeur Mildred T. STAHLMAN (1982) Vanderbilt University, Nashville (U.S.A) Harry J. BUNCKE (1989) Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989) Institut d'anatomie de Würtzburg (R.F.A) Professeur Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996) Université de Pennsylvanie (U.S.A) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996) Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON) Professeur Ralph GRÄSBECK (1996) Université d'helsinki (FINLANDE) Professeur James STEICHEN (1997) Université d'indianapolis (U.S.A) Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement des Professionnels de Santé d'hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM) Université de Californie, San Francisco (U.S.A) Professeur Daniel G. BICHET (2001) Université de Montréal (Canada) Professeur Marc LEVENSTON (2005) Institute of Technology, Atlanta (USA) Professeur Brian BURCHELL (2007) Université de Dundee (Royaume Uni) 14

17 Je dédie ce travail, A notre Maître et Président, Monsieur le Professeur Roger Jankowski, Professeur d'orl et de Chirurgie Cervico-Faciale. Vous nous avez fait l'honneur de nous proposer ce sujet et de présider ce jury de thèse. Vous nous impressionnez par la précision de votre raisonnement scientifique et votre dextérité chirurgicale. Vous nous faites bénéficier de votre immense savoir en rhinologie. Nous vous prions de croire en nos plus respectueux sentiments et notre grande admiration. 15

18 A notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Jean-François Chassagne, Professeur de Chirurgie Maxillo-Faciale et de Stomatologie, Chef de service. Vous nous faites l'honneur de juger ce travail. Vous nous faites partager votre vaste expérience chirurgicale avec simplicité et bonne humeur. Vos connaissances et votre passion pour les rhinoplasties sont un exemple pour nous tous. Nous sommes fiers d'avoir pu bénéficier de vos enseignements au sein de votre service. Soyez assurés de notre profond respect. 16

19 A notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Claude Simon, Professeur d'orl et de Chirurgie Cervico-Faciale, Chef de service d'orl. Vous nous faites l'honneur de juger ce travail. Votre sagesse dans les indications opératoires, votre simplicité dans le geste chirurgical, et votre compassion pour les malades sont un exemple que nous aimerions pouvoir atteindre un jour. Vous nous faites bénéficier de votre immense culture qui s'étend bien au-delà de l'oto- Rhino-Laryngologie. Nous sommes fiers de travailler à vos côtés. 17

20 A notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Etienne Simon, Professeur de Chirurgie Maxillo-Faciale et de Stomatologie. Vous nous faites l honneur de juger ce travail. Vous avez guidé nos premiers pas en chirurgie. Au cours de notre internat, nous avons pu apprécier votre immense qualité scientifique et votre extrême rigueur. Soyez assuré de notre profonde gratitude. 18

21 A notre Maître et Juge, Madame le Professeur Parietti-Winkler, Professeur d ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale. Vous nous faites l honneur de juger ce travail. Vous avez toujours pris soin de nous expliquer les subtilités de la chirurgie otologique. Votre rigueur et votre organisation sont exemplaires. C est un plaisir de travailler avec vous. 19

22 Au Docteur Bruno Toussaint, Ta compassion pour les malades et tes indications opératoires toujours raisonnables sont un exemple pour moi. Tes conseils quotidiens sont plus que précieux. Au Docteur Montinet, C est auprès de vous que j ai fait mes premiers pas en ORL. Au Docteur Stringini, Tu as toujours été disponible pour moi, tu as donné beaucoup de ton temps pour répondre à mes questions, je t en suis très reconnaissant. Au Docteur Beurton, Votre geste chirurgical toujours simple et efficace est un exemple. Au Docteur Lindas, Tu m as toujours fait confiance, tes conseils chirurgicaux me servent tous les jours et je t en remercie beaucoup. Au Docteur Coffinet, Tu as guidé nos premiers pas chirurgicaux chez les enfants, tes connaissances médicales et ta culture m épate à chaque discussion. 20

23 A mes chefs de cliniques, A Viorel, tu as toujours été de bon conseil pour moi. A mes collègues d internat, Abdel B., Hervé J., Cécile R., Sophie K., Romain T., Trung N., Hélène E., Rémy G., Christophe M, Kuntzler S. Aux Anesthésistes d ORL: Dr Taron, Dr Marchand, Dr Bertrand. A toutes les équipes paramédicales du bloc opératoire, des secteurs et de consultation d ORL. 21

24 A mes parents, je vous dois tant de chose que je ne peux les énumérer, Maman, tu as parcouru l équivalent du tour du monde pour moi, tu m'as patiemment attendu aux bords des terrains par tous les temps, le dimanche matin à la Forêt de Haye, la semaine à Georges de la Tour...Tu as toujours fait en sorte de ne jamais privilégier le sport aux études et je ne t'en remercierai jamais assez...tes mains sont en or, tout est simple pour toi: la peinture, le dessin, l'écriture, la cuisine... Papa, tu es un exemple pour moi, que de trajets tu as réalisés pour m accompagner sur les terrains. Tu as su nous inculquer le souci du détail, tu es toujours là pour nous aider, infiniment merci!! A Isabelle, tu as changé ma vie, ton sourire illumine mon quotidien, tu es la personne la plus brillante que je connaisse, ta vivacité d'esprit et tes qualités chirurgicales me rendent fier de toi. A mon frère, tu es le grand frère sur qui je peux compter. A ma sœur, tu as toujours eu sur moi un œil bienveillant, ta bonne humeur et ton sourire me manquent, tu es beaucoup trop loin de nous, reviens vite!! A mes regrettés grands-parents, Grand-mère et marraine Thérèse qui a tant fait pour moi, Grand-mère Véronique dont le sourire, les notes d'allemand et les petits plats m étaient si chers, Grand-père Georges qui n'aura pas pu assister à cette thèse, ta bonne humeur et tes blagues me manquent tant, tu étais carabin dans l'âme... A mon grand-père Robert. 22

25 A Mr et Mme Merlot, vous êtes toujours si prévenants à mon égard, je vous remercie de votre gentillesse et de votre accueil au sein de votre famille. A Nadège, Inès et Léna, Olivier et Lou. A Pierre Nicolas, frère d'armes depuis le lycée, tu es toujours présent dans les moments difficiles, tu es plus qu'un ami, je te dois beaucoup, sache que tu peux compter sur mon indéfectible amitié!! A Mr et Mme Bissonnet, pour leur soutien toutes ces années. A mes oncles et tantes, François, Monique, Wolfi et Heike, Martine et Wolfgang, Elisabeth et Bernard, Jean-Marie et Agnès. A mes cousins et cousines, Sara, Laetitia, Maryline, Marie-Laure, Marie-Noël, Damien et Geoffrey. A mes amis, Benoît, Mélanie et Marius, Nicolas 1 et Justine, Adrien, fidèle compagnon de la Hunter Team, Guillaume et Marie, Romuald, Philippe et Anthony. A Dany et Marie-José, Bruno et Annette, Rémy et Chantal et Mme Righi. 23

26 SERMENT "Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque". 24

27 Table des matières 1 ARTICLE... P.26 2 ANNEXES......P INSTRUCTIONS AUX AUTEURS... P GRILLE INDIVIDUELLE D'ANALYSE DES RÉSULTATS...P GRILLE DE SAISIE DES DONNÉES....P AUTORISATION DE DROITS A L'IMAGE... P

28 1 Article L'article de cette thèse est destiné à être publié dans la revue Plastic and Reconstructive Surgery. 26

29 La septorhinoplastie par désarticulation modelante : un nouveau concept dans la correction morphologique des nez déviés et bossus. Boulanger N. (1), Baumann C. (2), Beurton R. (3), Elueque H. (1), Gallet P. (1), Grosjean R. (1), Lindas P. (3), Lorentz C. (1), Jankowski R. (1) (1) : Service d'orl et de chirurgie cervico-faciale CHU NANCY Hôpital Central 29 avenue de Lattre de Tassigny Nancy. (2) : Epidémiologie et Evaluation Cliniques, Centre d'épidémiologie clinique INSERM CIE6, CHU NANCY, Hôpitaux de Brabois, Allée du Morvan Vandoeuvre-les-Nancy. (3) : Hôpitaux privés de Metz Ste Blandine, 3 rue du Cambout Metz. 27

30 Résumé et mots clés : Introduction : L'objectif de cette étude était d'évaluer les résultats morphologiques d'une nouvelle technique de septorhinoplastie par désarticulation modelante (SRPDM) entre nez osseux et cartilagineux qui unifie les concepts fondamentaux de Joseph et Cottle. Matériel et méthode : Etude rétrospective, multi-juges comparant à l'aveugle les photographies pré- et post-opératoires disponibles via Google documents. Une grille d'analyse composée de dix items morphologiques différents proposait d'évaluer le degré de déformation de chaque item par un score de 0 à 2 permettant de calculer un score global des déformations de 0 à 20. La reproductibilité intra et inter-juge du score global était analysée par les coefficients de corrélation intra-classe (CCI). La fréquence moyenne des déformations était calculée en pré- et post-opératoire. Les scores globaux pré- et post-opératoires étaient comparés à l'aide du test t de Student sur séries appariées. Les conséquences morphologiques du geste chirurgical étaient évaluées par le calcul des pourcentages d'amélioration et de dégradation pour chaque item morphologique. Résultats : 35 SRPDM ont été analysées. Les CCI inter-juge et intra-juge étaient respectivement de 0.60 et 0.38 en pré-opératoire et de 0.38 et 0.59 en post-opératoire. En pré-opératoire, 80 % des nez étaient bossus et 86% étaient déviés ; en postopératoire, 64% des nez présentaient une arête rectiligne de profil et 57% de face. Le score global moyen des déformations passait de 11.1 en pré-opératoire à 5.8 en postopératoire, soit une amélioration de 47% (p<0.0001). Un taux d'amélioration de 82% et de 74.3% était obtenu respectivement pour la bosse de profil et les lignes de Sheen. Discussion : Les résultats morphologiques obtenus nous permettent d'utiliser régulièrement cette technique dans la correction des nez déviés avec bosse. Mots clés : septoplastie, rhinoplastie, grille d'analyse morphologique, Google, reproductibilité, nez dévié, bosse nasale. 28

31 1 Introduction Deux groupes de techniques s'opposent actuellement en rhinoplastie pour corriger les déformations de la pyramide nasale : celles dérivées de la résection ostéo-cartilagineuse du dorsum décrite par Joseph en 1904 (1) et celles dérivées de la conservation du dorsum décrite par Cottle en 1947 (2). La rhinoplastie de Joseph est la technique de référence pour corriger les bosses du dorsum. La septoplastie de Cottle est la technique de référence pour corriger les déformations fonctionnelles de la cloison nasale. Cependant, ces deux techniques chirurgicales n'étaient jamais associées car la résection ostéo-cartilagineuse d'une bosse du dorsum empêche la désarticulation du cartilage septal de ses attaches à la lame perpendiculaire de l'éthmoïde et au vomer qui est un temps essentiel de la septoplastie fonctionnelle. En effet, lorsque le cartilage septal est totalement détaché de ses attaches céphaliques et dorsales (Figure 1), on ne peut plus le séparer des cartilages latéraux supérieurs car ceci reviendrait à le détacher complètement avec un risque majeur d'ensellure nasale post-opératoire et de sténose de la valve nasale interne par collapsus des cartilages latéraux supérieurs. La septorhinoplastie par désarticulation modelante (SRPDM) propose d'unifier ces deux techniques jusqu'alors incompatibles en désarticulant le nez cartilagineux du nez osseux pour corriger séparément leurs déformations respectives, puis de modeler l'unité septolatérale préservée sous le nouveau dorsum osseux. L'objectif principal de cette étude rétrospective était l'évaluation des résultats morphologiques précoces (2 mois) de la SRPDM par un jury de six chirurgiens indépendants qui ont comparé, en aveugle, les planches photographiques pré- et postopératoires de chaque patient, après qu'elles ont été rendues anonymes et rangées au hasard, à l'aide d'une grille d'analyse dont la reproductibilité intra et inter-observateur a été testée. 29

32 2 Patients et méthode 2.1 Schéma de l'étude Etude rétrospective, comparative, en aveugle, multi-juges, avec évaluation de la reproductibilité intra- et inter-observateur. 2.2 Description de la technique de septorhinoplastie par désarticulation modelante 1) Septoplastie selon la technique de Cottle : - Incision hémi-transfixiante à 2 mm en arrière du bord caudal du cartilage septal, - Décollement sous-périchondral et sous-périosté des deux faces du squelette ostéo-cartilagineux du septum, du plancher nasal au dorsum et du bord caudal au rostre sphénoïdal, - Dissection d'une loge columellaire dans l'épaisseur du septum membraneux, en arrière des crus médiales des cartilages alaires, - Désarticulation complète des bords dorsal et céphalique du cartilage septal du cadre osseux voméro-éthmoïdal, - Résection partielle du vomer et de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde pour agrandir le cadre osseux et permettre au cartilage septal de dérouler ses déformations réversibles qui étaient maintenues par compression dans l'étau du cadre osseux, - Résection des déformations cartilagineuses non réversibles qui sont le plus souvent des angulations fixes au niveau des bords céphalique et dorsal, - Traction sur l'angle dorso-caudal du cartilage pour le replacer sur le prémaxillaire, manœuvre qui permet de corriger l'ensellure rétro-lobulaire quand elle existe, et d'évaluer la quantité de bord caudal à reséquer pour que celui-ci s'emboîte de manière appropriée dans la loge columellaire juste en arrière des crus médiales. 30

33 2) Désarticulation des nez osseux et cartilagineux : - Par voie dissimulée au travers de deux incisions inter-cartilagineuses ou par voie externe par une incision columellaire de Réthi, permettant l'une et l'autre une dissection sous cutanée complète du dorsum nasal, - Repérage par palpation à l'aide d'un instrument rigide de l'articulation entre nez osseux et cartilagineux, - Incision en pointillé des tissus mous qui recouvrent cette articulation, au contact de la lèvre osseuse de l'orifice piriforme, - Décollement sous-périosté de la face profonde des Os propres du Nez (OPN) et des apophyses montantes du maxillaire d'abord latéralement en regard des cartilages latéraux supérieurs puis médialement à la pointe des OPN pour libérer complètement l'articulation par chevauchement entre nez osseux et unité septolatérale. 3) Résection de la bosse osseuse : - Décollement du périoste de la face superficielle des OPN, qui est chargé par un écarteur, - Résection de la bosse osseuse par des incisions adaptées à sa morphologie, soit incision horizontale classique, soit deux incisions verticales qui se rejoignent en triangle sur la racine du nez osseux (radix). 4) Fermeture du diastasis dorsal par impaction des volets osseux (open roof) : - Ostéotomies latérales bilatérales menées au travers d'incisions vestibulaires nasales; si nécessaires, ostéotomies transversales par voie percutanée au travers d'incisions punctiformes canthales internes pour libérer le radix, - Mobilisation des volets osseux par impaction (in fracture). 31

34 5) Réalignement du nouveau dorsum ostéo-cartilagineux : - Sutures séparées au niveau des angles ventro-caudal et dorso-caudal du cartilage septal de deux fils résorbables indépendants dont nous gardons le brin long, - Deux fils passés en trans-columellaire à travers la loge, un fil noué sur l'angle ventro-caudal sortant à travers la peau sous la pointe du nez, un fil noué sur l'angle dorso-caudal sortant au dessus de l'épine nasale antérieure, - Traction sur ces deux fils pour guider le bord caudal du cartilage dans la loge columellaire et par traction différentielle pour corriger l'ensellure rétro-lobulaire en replaçant l'unité septo-latérale sous le nouveau dorsum osseux, - Maintien de la traction par un nœud entre les deux fils trans-columellaires sur bourdonnet. 6) Pansement classique : - Méchage endonasal, - Attelle externe thermoformable. 2.3 Patients L'échantillon était constitué de tous les patients adultes opérés consécutivement par le même chirurgien (RJ) d'une SRPDM entre 2003 et Les patients opérés selon une autre technique (résection de bosse ostéocartilagineuse, septorhinoplastie de Cottle, rhinoplastie primitive de la pointe...) ont été exclus de l'étude. 2.4 Recueil des données Grille d'analyse des déformations Une grille d'analyse des déformations de la pyramide nasale a été construite de manière empirique, à partir de notre banque de photographies, par deux investigateurs (un sénior et un junior) qui ont été exclus de la fonction de juge dans la suite de l'étude. (Annexe) 32

35 Elle comporte dix items analysant chacun un aspect morphologique particulier : 1) l'arête nasale vue de face et de dessus, 2) l'arête nasale de profil, 3) la lèvre supérieure de profil, 4) la columelle de profil, 5) la ligne de raccordement entre la lèvre blanche et la columelle de profil, 6) l angle nasolabial (ANL) de profil, 7) les lignes orbito-nasales (lignes de Sheen) vues de dessus, 8) le triangle de la base du nez vue de dessous, 9) les orifices narinaires vus de dessous et 10) la columelle vue de dessous. Chacun de ces dix aspects morphologiques a été analysé selon deux modes : (1) qualitatif, imposant à l'observateur le classement de la déformation par un choix unique (case à cocher) dans une liste de propositions pré-établies et (2) quantitatif, évaluant le degré de la déformation par un score allant de 0 à 2 (0=pas de déformation, 1=discrète, 2=franche). La somme des scores attribués aux dix items permettait pour chaque patient d'obtenir un score global allant de 0 à 20. Une pyramide nasale, représentant dans notre étude l'idéal morphologique, était notée 0/20 si l'arête nasale était rectiligne de face et de profil, et si les lignes orbito-nasales (ligne de Sheen) étaient rectilignes et parallèles sur l'axe médian, et si l'anl était ouvert à 90, et si le raccordement entre la lèvre blanche et la columelle était angulé, et si la base du nez était équilatérale, et si la columelle était médiane, et si les orifices narinaires étaient symétriques. Plus la pyramide nasale présentait un nombre important de déformations et plus cellesci étaient sévères, plus le score était élevé et proche de Composition des planches Pour chaque patient, les quatre incidences photographiques : face, profil gauche, vue de dessous et vue de base ont été rassemblées sur une seule planche. Ces quatre incidences étaient prélevées à partir du dossier numérisé de chaque patient qui comportait en outre des clichés de profil droit et de 3/4 gauche et droit qui n'ont pas été utilisés dans cette étude. 33

36 Chaque patient était représenté par deux planches comportant les même incidences : une planche pré-opératoire (figure 2) et une planche post-opératoire (figure 3) des résultats précoces à deux mois. Chaque planche était orientée droite/gauche puis dupliquée (pour l'étude de la reproductibilité intra-observateur) puis anonymisée par un numéro tiré d'une table des nombres au hasard. Aucun renseignement ne permettait de reconnaitre les planches photographiques pré- et post-opératoires qui étaient mélangées indistinctement par le jeu des nombres au hasard Composition du jury Chaque planche pré- et post-opératoire a été lue, en aveugle, deux fois par six juges indépendants, tous chirurgiens ORL : quatre juges séniors pratiquant des septorhinoplasties (RB, PG, PL, CL) et deux juges juniors (HE, RG) n'ayant jamais réalisé de septorhinoplastie. Deux juges séniors n'exercaient pas dans le centre hospitalier de ce travail (RB, PL). Aucun des juges n'a participé au geste ou au suivi chirurgical des patients de l'étude Déroulement de l'évaluation Etant donné le nombre important de planches à lire par chaque investigateur, la totalité des planches pré- et post-opératoires et leurs duplicata anonymisées et rangées au hasard ont été réparties en quatre séries égales, en prenant la précaution, dans chaque série, de ne représenter les patients qu'une seule fois soit en pré- soit en postopératoire. Les quatre séries de planches ont été mises à disposition des juges via internet grâce à Google documents. Les images envoyées n'étaient ni téléchargeables, ni modifiables par les juges et leur droit d'accès était contrôlé par l'investigateur de l'étude (NB) : dès qu'une série était terminée, son droit d'accès était supprimé et la série suivante n'était proposée qu'après un délai d'une semaine. Chaque juge disposait du temps qu'il souhaitait pour évaluer chaque série. 34

37 Chaque juge disposait, pour chaque patient, de la grille d'analyse sous forme d'un cahier papier pour le recueil de ses évaluations. Chaque cahier portait le numéro d'anonymat d'une planche. 2.5 Analyses statistiques La première étape était l'étude de la reproductibilité de la grille d'analyse des déformations. La reproductibilité intra- et inter-juge du score global a été analysée par le calcul du coefficient de corrélation intra-classe et son intervalle de confiance à 95% (IC 95) sur la première mesure de chaque temps opératoire. La deuxième étape était la description des aspects morphologiques pré- et postopératoires. Pour chaque item, la fréquence moyenne de ses déformations a été calculée à partir de l'évaluation des six juges et représentée graphiquement par un diagramme à bâtons pour les aspects pré-opératoires et par un autre diagramme à bâtons pour les aspects post-opératoires. La troisième étape était la comparaison des scores globaux pré- et post-opératoires à l'aide du test t de Student sur séries appariées. Le score global moyen pré- ou postopératoire était calculé en faisant la moyenne des scores globaux des six juges. La dernière étape était le calcul des pourcentages d'amélioration et de dégradation par la SRPDM de chaque item morphologique. Pour calculer ce pourcentage, nous avons considéré qu'une note de déformation passant de 2 à 0 ou de 2 à 1 ou de 1 à 0 du temps pré-opératoire au temps post-opératoire était une amélioration de la morphologie de la pyramide nasale. (Rappel : 0=pas de déformation; 1=déformation discrète et 2=déformation franche.) A l'inverse, une note de déformation passant de 0 à 1 ou de 0 à 2 ou de 1 à 2 du temps pré-opératoire au temps post-opératoire était considérée comme une dégradation de la morphologie de la pyramide nasale. 35

38 Le pourcentage d'amélioration a été calculé à l'aide de la formule suivante: = 35 - nombre de patients sans déformation en pré-opératoire pour le critère étudié (qui par définition ne peut s'améliorer d'avantage). Le pourcentage de dégradation a été calculé à l'aide de la formule suivante: = 35 - nombre de patients ayant une déformation franche pour le critère étudié (qui par définition ne peut pas se dégrader d'avantage). Les pourcentages moyens d'amélioration et de dégradation de chaque item morphologique étaient calculés en faisant la moyenne des six juges. Le seuil des analyses statistiques a été fixé à 5%. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SAS, version 9.1 (SAS Institute Inc, 2002). 36

39 3 Résultats De 2003 à 2009, 185 septorhinoplasties ont été réalisées par le même chirurgien dont 35 SRPDM. Tous les patients étaient des adultes caucasiens; il y avait 16 femmes et 19 hommes; leur moyenne d'âge était de 31 ans avec des extrêmes de 18 à 62 ans. Parmi ces 35 SRPDM, 33 approches dissimulées et 2 approches externes ont été réalisées. 3.1 Reproductibilité de la grille d'analyse des déformations Le coefficient de corrélation intra-classe (CCI) inter-juge était de 0.60 (IC95 = ) en pré-opératoire et de 0.38 (IC95 = ) en post-opératoire. Le coefficient de corrélation intra-classe (CCI) intra-juge était de 0.38 (IC95 = ) en pré-opératoire et de 0.59 (IC95= ) en post-opératoire. 3.2 Analyse morphologique Analyse morphologique pré-opératoire La fréquence moyenne des principales caractéristiques morphologiques pré-opératoires est représentée figure 4. La majorité des patients avait de face un nez dévié et de profil une bosse. La lèvre supérieure mal positionnée suivant une ligne oblique en haut en arrière et une columelle ascendante vers l'avant formaient un angle naso-labial ouvert dont la ligne de raccordement était arrondie. Les lignes orbito-nasales (lignes de Sheen) formaient deux lignes parallèles mais courbes ou déviées. Le triangle de la base du nez était isocèle ou irrégulier avec des orifices narinaires asymétriques et une columelle déviée Analyse morphologique post-opératoire La fréquence moyenne des principales caractéristiques morphologiques postopératoires est représentée figure 5. La majorité des patients présentait de face et de profil une arête nasale rectiligne. La lèvre supérieure était oblique en haut et en arrière, ou verticale avec une columelle oblique en haut et en avant, ou horizontale formant un angle naso-labial droit dont la ligne de raccordement était angulée. Les lignes orbito-nasales de Sheen étaient rectilignes et parallèles. Le triangle de la base du nez était équilatéral ou isocèle avec des orifices narinaires symétriques et une columelle en position médiane. 37

40 3.3 Analyse comparative L'évolution du score global moyen individuel pré- et post-opératoire est représentée sur la figure 6. L'évolution se traduit par une pente négative d'amélioration du score global moyen chez tous les patients. Le score global moyen de l'échantillon était de 11.1 avec un écart-type de 3.6 en préopératoire, en post-opératoire ce score était de 5.8 avec écart-type de 3.0. Cette différence était statistiquement significative (p<0.0001) et représente une amélioration d'environ 47% du score global moyen de l'échantillon. 3.4 Pourcentages d'amélioration et dégradation Les pourcentages moyens d'amélioration et de dégradation de chaque item morphologique sont représentés dans le tableau 1. Le critère morphologique le plus corrigé est la bosse de profil avec un taux d'amélioration de 82%. Le critère morphologique le moins corrigé et le plus dégradé est la lèvre supérieure de profil avec des taux de 49.1% d'amélioration et 24.3% de dégradation. 4 Discussion La SRPDM propose une solution nouvelle pour la correction morphologique des nez déviés avec bosse. Cette étude, qui s'inscrit dans une démarche évaluative des résultats morphologiques précoces, confirme l'hypothèse que cette technique peut enrichir l'arsenal thérapeutique. L'évaluation des résultats esthétiques d'une rhinoplastie est difficile en raison de la subjectivité des critères esthétiques. Les études actuelles contournent le problème en évaluant les résultats d'une rhinoplastie sur une mesure de la satisfaction du patient par des questionnaires de qualité de vie (3)(4)(5)(6). Ces questionnaires n'informent cependant pas le chirurgien sur les performances ou les insuffisances de la technique 38

41 qu'il utilise. Une autre possibilité est d'évaluer objectivement les résultats d'une rhinoplastie en remplaçant les critères esthétiques par des critères morphologiques. L'analyse de la littérature n'a cependant permis de trouver qu'une seule grille d'analyse morphologique mais celle-ci ne répondait pas de manière satisfaisante à nos objectifs (7). Nous avons alors construit empiriquement à partir de notre collection de photographies de patients ne participant pas à l'étude, une grille d'analyse qui permette la comparaison avec une pyramide nasale de morphologie idéale que nous avons définie. La validation des propriétés psychométriques (8) complètes de cette grille nécessitait un nombre important de patients dont nous ne disposions pas. Les 35 patients de l'étude ont cependant permis une analyse préliminaire de reproductibilité intra et interobservateur. Afin d'éviter un biais de mesure lié à l'expérience et/ou à l'influence de notre mode de pensée chirurgicale, nous avons demandé la participation de six juges (et non pas deux juges comme dans beaucoup d'études de reproductibilité) dont deux juges séniors de notre équipe, deux juges séniors d'une équipe extérieure et indépendante et deux juges juniors. Les coefficients de reproductibilité obtenus (0.38 à 0.60) sont considérés comme moyens d'après l'échelle de Koch et Landis (9), mais peuvent être considérés comme satisfaisants vu le nombre limité de patients inclus et le nombre élevé de juges. Cette échelle mériterait donc d'être évaluée avec un échantillon plus important de patients. L'utilisation de Google documents nous a paru un moyen efficace et séduisant d'utiliser cette grille d'analyse tout en respectant l'anonymat et la confidentialité des patients grâce à un code d'accès contrôlé par l'investigateur. L'évaluation par le jury des résultats morphologiques montre pour chaque patient une amélioration de son score global moyen (figure 6). Mais la comparaison pré et postopératoire de chacun des items morphologiques ne permet pas de trouver une correction idéale de tous les items chez un individu donné. Ceci reflète la réalité des résultats chirurgicaux qui ne peuvent corriger la totalité des déformations mais seulement un pourcentage d'entre elles (10). La SRPDM permet de corriger les bosses osseuses dans 82% des cas (tableau1) qu'elles soient convexes (42%) ou angulées (37%) en pré-opératoire (figure 4) et de les 39

42 transformer en arête nasale droite dans 64% des cas (figure 5), sans risque de voir apparaître une surcorrection de type tremplin. La correction des nez déviés (crooked nose) est considérée comme l'une des chirurgies septo-pyramidales les plus difficiles (11) et plusieurs techniques ont été proposées (12) (13) (14) (15). La SRPDM améliore 64.3% des arêtes nasales de face (tableau 1) en obtenant la rectitude souhaitée dans 57% des cas (figure 5). Ceci contribue probablement à l'amélioration des lignes de Sheen observées dans 74.3%. Un résultat intéressant est à mettre au compte de la SRPDM qui améliore la ligne de raccordement entre lèvre supérieure et columelle dans 70% des cas sans toucher à l'épine nasale antérieure ou au prémaxillaire. Cette transformation de l'angle naso-labial semble répondre à un mécanisme complexe de détente du 1/3 inférieur du nez combinant le raccourcissement des bords caudal et dorsal du septum et un mouvement de rotation vers le haut et l'arrière de la columelle lors du replacement de l'unité septolatérale sous le nouveau dorsum osseux par traction sur les fils guides (Figure 2 et 3). Alors que 65% des orifices narinaires étaient asymétriques en pré-opératoire, 52% sont devenus symétriques en post-opératoire. Cette amélioration de la symétrie des orifices narinaires souligne la correction des déviations septales sous-jacentes. Bien que notre étude n'envisageait pas les résultats fonctionnels, nous voulons souligner ici qu'une revue des dossiers permet d'affirmer que 30/35 patients affirment respirer beaucoup mieux par le nez à deux mois post-opératoire. Ceci s'explique par la septoplastie de type Cottle qui est associée à la SRPDM. Différentes techniques de septoplasties ont été décrites (16) mais leur comparaison et l'évaluation des résultats fonctionnels après septoplastie est difficile (17). Dans notre expérience, nous utilisons régulièrement et avec satisfaction la technique de Cottle. Lorsque la déviation septale est associée à une hypertrophie asymétrique des cornets inférieurs, une turbinectomie inférieure partielle bilatérale est pratiquée afin d'éliminer toute entrave au replacement du septum dans le plan médian et de symétriser les deux couloirs respiratoires inférieurs. La majorité des patients (33/35) a été opérée par voie dissimulée car nous avons initialement réservé l'indication de la SRPDM aux patients n'ayant pas une chirurgie de 40