EpiNano Surveillance épidémiologique des travailleurs potentiellement exposés aux nanomatériaux

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1 EpiNano Surveillance épidémiologique des travailleurs potentiellement exposés aux nanomatériaux QUESTIONNAIRE DESTINÉ AUX ENTREPRISES PRODUCTRICES OU UTILISATRICES DES NANOMATÉRIAUX Ce questionnaire est adressé aux responsables d entreprises ayant des activités dans le domaine des nanotechnologies. Il vise à identifier au sein de ces entreprises le ou les établissements concernés par les activités dans le domaine des nanotechnologies afin de pouvoir repérer au sein de chaque établissement les postes de travail en rapport avec la production ou la transformation des nanomatériaux. Le but du questionnaire est de recueillir les informations sur le type de nanomatériaux produits ou transformés, leurs quantités et le nombre de travailleurs intervenant sur les procédés mettant en œuvre ces nanomatériaux. Ces informations nous permettront de définir un agenda opérationnel pour contacter les établissements dans le cadre du projet de surveillance des travailleurs potentiellement exposés aux nanomatériaux manufacturés de l InVS. Il est souhaitable que le présent questionnaire soit renseigné par le référant d hygiène et sécurité de l entreprise ou une personne ayant de compétences techniques équivalentes. Lors du remplissage du questionnaire, merci d utiliser un stylobille noir et écrire en lettres majuscules, de manière la plus lisible possible. Une fois renseigné, merci de nous retourner le questionnaire par envoi postal à l adresse indiquée à la fin du questionnaire ou par mail, après l avoir scanné sous forme PDF. Si l entreprise possède plusieurs établissements concernés par des activités de nanotechnologies, un questionnaire pour chaque établissement sera attendu, complété également par le référant d hygiène et sécurité de l établissement ou une personne ayant des compétences techniques équivalentes. Les données recueillies par ce questionnaire resteront strictement confidentielles. Elles pourront éventuellement être complétées via un croisement avec les données de la déclaration des quantités et des usages de nanomatériaux produits, distribués ou importés en France, tel que prévu par articles L à L , R et R du code de l environnement. Pour toute question relative au recueil et traitement des données ou concernant le remplissage de ce questionnaire, vous pouvez contactez Mme Guseva Canu, en charge du dispositif de surveillance des travailleurs potentiellement exposés aux nanomatériaux manufacturés à l InVS.

2 IDENTITE ET FONCTION DU REPONDANT : DATE A LAQUELLE VOUS REMPLISSEZ CE QUESTIONNAIRE: I I I/I I I/20I I I I IDENTITE DE L ETABLISSEMENT Veuillez fournir les informations d identification spécifique à votre entreprise/établissement concerné par la production ou la transformation des nanomatériaux 1/ NOM OU RAISON SOCIALE : 2/ ADRESSE : N I I I I, voie : Complément d adresse: Code postal I I II I I I Commune: Numéro de téléphone Site Internet : 3/ SECTEUR D ACTIVITE : 4/ CODE NAF 2003 OU CODE NAF 2008 OU CODE APE : 5/ NOM ET CORDONNEES DU REFERENT EN HYGIENE ET SECURITE OU EQUIVALENT : Indiquer le nom et les coordonnées de la personne à contacter pour les rendez-vous et entretiens techniques Nom : Prénom : Fonction : Adresse mail Téléphone fixe Téléphone portable 6/ Y A-T-IL UN SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL INTERNE DANS VOTRE ETABLISSEMENT? 1 Non => passez directement à la question 7 2 Oui => veuillez indiquer :

3 NOM DU MEDECIN DE TRAVAIL : Téléphone fixe : Téléphone portable : 7/ NOM ET COORDONNEES DU SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL INTER-ENTREPRISE : Nom : Adresse : Nom du médecin de travail : Téléphone fixe : Téléphone portable : 8/ ACTIVITE DE L ETABLISSEMENT EN RAPPORT AVEC DES NANOMATERIAUX Veuillez cocher toutes les cases pertinentes 1 Recherche fondamentale 2 Recherche et développement 3 Production-Fabrication 4 Transformation (dopage) 5 Utilisation 6 Distribution 7 Importation 8 Utilisation et distribution 9 Reconditionnement et distribution 10 Transport 11 Maintenance 12 Gestion des déchets 13 Autre, Précisez laquelle : 9/ ANNEE DE DEBUT DE L ACTIVITE METTANT EN ŒUVRE DES NANOMATERIAUX : I I I I I Indiquer la date la plus ancienne d introduction ou de production des nanomatériaux dans votre entreprise 10/ EFFECTIF TOTAL DES SALARIES DE L ETABLISSEMENT : I I I I I 11/ LOCAUX DE L ETABLISSEMENT AFFECTES A LA MANIPULATION / STOCKAGE DES NANO- OBJETS, LEURS AGGREGATS ET AGGLOMERATS (NOAA) - Superficie générale des locaux : - Nombre de locaux dans lesquels sont manipulés des NOAA : I I I I I - Si différent, nombre de postes auxquels sont manipulés des NOAA : I I I I I - Superficie des locaux dans lesquels sont manipulés des NOAA :

4 II IDENTIFICATION DE SUBSTANCES REPONDANT A LA DEFINITION DU NANOMATERIAU N 1/ NOMBRE DE SALARIES INTERVENANT SUR LES PROCEDES METTANT EN OEUVRE DES NANOMATERIAUX : I I I I I I 2/ DECRIVEZ BRIEVEMENT EN QUOI CONSISTENT LE(S) PROCEDE(S) METTANT EN ŒUVRE LES NANOMATERIAUX AU SEIN DE VOTRE ENTREPRISE : 3/ AU SEIN DE VOTRE ETABLISSEMENT, LE PROCEDE PRINCIPAL DE NANOTECHNOLOGIE MET EN ŒUVRE LE(S) COMPOSE(S) NANOMETRIQUES A L ETAT DE PARTICULES PRIMAIRES, AGREGE(S) OU AGGLOMERE(S) SUIVANT(S) Veuillez cocher toutes les cases pertinentes 1 Nanoparticules de dioxyde de titane 2 Nanotubes de carbone 3 Nanoparticules de silice amorphe 4 Nanoparticules de noir de carbone 5 Autres composés nanométriques à base de carbone, Précisez : 6 Autres composés nanométriques, Précisez :

5 4/ CARACTERISATION DES NANOMATERIAUX PRINCIPAUX PRODUITS, TRANSFORMES OU UTILISES (pour la description de la forme, taille et surface spécifique, veuillez indiquer la méthode de détermination utilisée) NOM CHIMIQUE NOM COMMERCIAL FORME (géométrie) GAMME DE TAILLE (nm) DES PARTICULES PRIMAIRES SURFACE SPECIFIQUE QUANTITE PRODUITE OU UTILISEE (kg/an) 5/ DECRIVEZ LES FONCTIONS DES NANOMATERIAUX PRODUITS, UTILISES OU TRANSFORMES DANS VOTRE ETABLISSEMENT

6 6/ QUELLE EST LA FORME PHYSIQUE SOUS LAQUELLE LES NANOMATERIAUX SE RENCONTRENT DANS VOTRE ETABLISSEMENT Veuillez cocher toutes les cases pertinentes 1 Poudre 2 Suspension 3 Aérosol 4 Composantes incluses dans un gel 5 Composantes incluses dans une matrice solide 6 Autres, Précisez :

7 III DOCUMENTS A METTRE SI POSSIBLE A DISPOSITION DES MEMBRES D EPINANO Plans du site Plans des bâtiments/étages Cartographie des postes concernés par la manipulation des NOAA Résultats d études de poste des postes concernés par les NOAA Rapport des résultats des campagnes de mesurages Résultats de caractérisation des nano-objets utilisés (photos, distribution de taille, etc). Fiches de sécurité Copie de la déclaration R-nano Autres documents pouvant être utiles Merci pour votre participation. Dès réception de ce questionnaire, un membre du projet EpiNano prendra contact avec vous pour programmer une rencontre. Dr Irina Guseva Canu Responsable de projet «EpiNano» Département Santé Travail INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE 12 rue du Val d Osne Saint-Maurice Cedex France Tél. : 33 (0) Mel : i.guseva-canu@invs.sante.fr