BREVETS D INVENTION, CCP, TPS, MARQUES, DESSINS ET MODÈLES

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1 15 rue des Miimes - CS COURBEVOIE Cedex Pour vous iformer : INPI Direct DATE D INSCRIPTION Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII Page 1/2 Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 41-1/ NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE À QUI LA CORRESPONDANCE DOIT ÊTRE ADRESSÉE Veuillez cocher la case si le traitemet accéléré est requis (u supplémet de redevace doit alors être acquitté) Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 2 DEMANDEUR DE L INSCRIPTION S il y a d autres demadeurs, cochez la case et utilisez l imprimé «Suite» Nom ou déomiatio sociale Préoms N de téléphoe (facultatif) N de télécopie (facultatif) électroique (facultatif) 3 AUTRE PARTIE À L ACTE S il y a d autres demadeurs, cochez la case et utilisez l imprimé «Suite» Nom ou déomiatio sociale Préoms 4 NATURE DE L OPÉRATION CONSTATÉE PAR L ACTE À INSCRIRE Trasmissio totale de propriété Trasmissio partielle de propriété Cocessio de licece Résiliatio de licece Costitutio d u droit de gage Radiatio d u droit de gage Saisie Autre (à préciser) Cochez la case si cette demade d iscriptio est déposée simultaémet à : ue déclaratio de reouvellemet de marque u recours e restauratio ou ue demade de relevé de déchéace

2 Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII Page 2/2 DATE D INSCRIPTION Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 5 TITRE(S) CONCERNÉ(S) PAR LA DEMANDE D INSCRIPTION 6 NATURE DE L ACTE Acte authetique Acte sous seig privé 7 Autre(s) actes(s) PIÈCES PRODUITES Idiquez le ou les titre(s) sur les aexes «Brevet», «Marques», et Dessis Modèles» Nombre d aexes joites : Exemple : acte otarié, jugemet. Exemple : cotrat Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 41-2/ E cas de mutatio par décès ou d impossibilité matérielle, dûmet justifiée, de produire ue copie ou u extrait de l acte Copie ou extrait de l acte costatat la modificatio de la propriété ou de la jouissace E cas de demade de restitutio de l origial, copie de l acte ou de l extrait à iscrire Le cas échéat, justificatio de l impossibilité matérielle de produire ue copie de l acte dot résulte l opératio S il y a lieu, le pouvoir du madataire ou copie du pouvoir permaet (sauf coseil e propriété idustrielle ou avocat) Autre(s) pièce(s) (précisez lesquelles) : 8 MANDATAIRE ou NOUVEAU TITULAIRE (pour la correspodace) Cochez la case si vous êtes égalemet le destiataire des correspodaces afféretes à l eregistremet ou à la délivrace et au maitie e vigueur du (des) titre(s) coceré(s) Nom Préom Cabiet ou Société N de pouvoir permaet N de téléphoe (facultatif) N de télécopie (facultatif) électroique (facultatif) Si vous avez utilisé l imprimé «Suite» idiquez le ombre de pages joites 9 SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE Nom : Sigature : Qualité : Coformémet aux dispositios de la loi du modifiée relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés, vous bééficiez d u droit d accès et de rectificatio pour les doées vous cocerat auprès de l INPI.

3 Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII Page suite / DATE D INSCRIPTION Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 2 DEMANDEUR DE L INSCRIPTION Nom ou déomiatio sociale Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 41-3/ Préoms 3 N de téléphoe (facultatif) N de télécopie (facultatif) électroique (facultatif) AUTRE PARTIE À L ACTE Nom ou déomiatio sociale Préoms 3 AUTRE PARTIE À L ACTE Nom ou déomiatio sociale Préoms 9 SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE Nom : Sigature : Qualité : Coformémet aux dispositios de la loi du modifiée relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés, vous bééficiez d u droit d accès et de rectificatio pour les doées vous cocerat auprès de l INPI.

4 DATE D INSCRIPTION Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII Aexe / BREVETS D INVENTION, CCP, TPS CONCERNÉS PAR LA DEMANDE D INSCRIPTION Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 43-4/ Vos référeces pour ce dossier (facultatif) Date de dépôt ou de réceptio N atioal ou de dépôt europée N de publicatio (brevets) Date de publicatio

5 DATE D INSCRIPTION Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII MARQUES CONCERNÉES PAR LA DEMANDE D INSCRIPTION Aexe / Vos référeces pour ce dossier (facultatif) Déomiatio (cochez la case si la marque est eregistrée) Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire Date de dépôt ou d eregistremet iteratioal DRT RN 47-4/ N atioal (pour les dépôts postérieurs au 27/12/91) ou d eregistremet (pour les dépôts atérieurs au 28/12/91) ou les marques iteratioales

6 DATE D INSCRIPTION Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII DESSINS ET MODÈLES CONCERNÉS PAR LA DEMANDE D INSCRIPTION Aexe / Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire Vos référeces pour ce dossier (facultatif) Date de dépôt N atioal ou d eregistremet N de publicatio DRT RN 48-5/

7 INSCRIPTION D UN ACTE ANNEXE DRT RN 41-A/ Détail des redevaces versées à remplir par le demadeur Redevace d iscriptio Supplémet pour traitemet accéléré de l iscriptio TOTAL Euros Mode de règlemet Madat Chèque Viremet Autres : Autorisatio de prélèvemet sur le compte cliet ouvert à l INPI Sigature du représetat autorisat le prélèvemet sur compte cliet N du compte : Nom Préom du sigataire Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 1 NOM ET ADRESSE DU déclarat OU DU MANDATAIRE NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE À QUI DOIT ÊTRE ADRESSÉ LE REÇU DE PAIEMENT (si différet du cadre 1) Nom ou déomiatio sociale du déclarat