Remboursé par l assurance maladie obligatoire 100% 100% 200%

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1 Mutuelle Saté pompiers - pats Offre reservee SPASDIS prévi POMPIERS surcomplemetaire spasdis CUMUL maladie (1) Cosultatios, visites (gééralistes / spécialistes) 130% 70 % 200 % Pharmacie : médicamets remboursés par l assurace maladie obligatoire 100% % Auxiliaires médicaux (ifirmiers, kiésithérapeutes, orthophoistes, ) 100% % Aalyses médicales, actes d imagerie médicale (radiologie, échographie, ) et actes techiques médicaux 100% % Actes de petite chirurgie 140% % APPAREILLAGE (1) Orthopédie, petits et grads appareillages 100% % Prothèses auditives (motat exprimé par oreille) 200% 200 % 400 % Avatage adhéret si achat das le cetre d audioprothèse Prévifrace / oreille / oreille Semelles orthopédiques 100% % + 50 optique (2) Verres, motures ou letilles remboursées par l assurace maladie obligatoire* Mois de 12 as 100% % Plus de 12 as 100% % Avatage adhéret si achat das u espace optique Prévifrace Verres simples Verres complexes Letilles o remboursées par l assurace maladie obligatoire* Chirurgie réfractive de l œil (myopie, hypermétropie, presbytie) 160 /œil / a 147 /œil / a 307 /œil / a detaire (3) Sois et cosultatios 120% - 120% Prothèses, implats et parodotologie remboursés par l assurace maladie obligatoire 300% 100 % 400% Implats et parodotologie o remboursés par l assurace maladie obligatoire Orthodotie remboursée par l assurace maladie obligatoire 300% 50 % 350% hospitalisatio (4) Actes chirurgicaux, d aesthésie et d obstétrique 140% 60 % 200% Si acte médical supérieur à 120, prise e charge du forfait Hooraires médicaux 120% 80 % 200% Frais de séjour 120% 80 % 200% Forfait jouralier (voir coditios) 18 /jour - 18 /jour Chambre particulière (voir coditios) 55 /jour - 55 /jour Chambre particulière e ambulatoire (voir coditios) 10 /jour - 10 /jour Frais d accompagemet (voir coditios) 16 /jour + 4 /jour (pour - 16 as), +20 /jour (pour +75 as et persoe hadicapée) 20 /jour (pour - 16 as), 36 /jour (pour +75 as et persoe hadicapée) Garaties majorées e cas d accidet de la circulatio - Actes chirurgicaux et d aesthésie 250% - 250% - Chambre particulière (6 mois maximum e secteur médecie et chirurgie) 120 /jour /jour - Frais d accompagemet : lit et repas e milieu hospitalier (durée 15 jours max. par accidet) 30 /jour - 30 /jour - Frais liés à l hospitalisatio facturés par l établissemet (télévisio, téléphoe, iteret, autres) trasport (1) Remboursé par l assurace maladie obligatoire 100% 100% 200% cures thermales (1) Hooraires de surveillace médicale, forfait thermal, forfait hébergemet 100% - 100% LES plus (5) PANIER DE SOINS affecté à l u ou plusieurs des postes ci-dessous par a et par bééficiaire : cotraceptio - homéopathie prescrite o remboursée - amiocetèse - fécodatio i vitro - vaccis o remboursés - ostéodesitométrie - sevrage tabagique Forfait séaces (toutes spécialités cofodues) : ostéopathe - chiropracticie - acupucteur - pédicure/podologue - microkiésithérapeute - diététicie diplômé d état - *Forfait étedu à l étiopathie 100 -* 100 Prime de aissace Actes de prévetio (selo arrêté du 8 jui 2006) 100% - 100% Automédicatio (idetifié par u code CIP) - 30 /a/famille 30 /a/famille Détartrage complet - 1fois/a/bééficiaire 1fois/a/bééficiaire Podologie - 20 /a/famille 20 /a/famille Prothèses mammaires, capillaires /prothèse 200 /prothèse Amiocetèse - 65 /acte 65 /acte Caryotype foetal /acte 120 /acte Péridurale - 80 /acte 80 /acte Bila acoustique ouveau é (hors omeclature) - 23 /acte 23 /acte Capital décès e cas de décès de tout adhéret de mois de 65 as acquittat ue cotisatio adulte Garaties e vigueur au 01/01/2015. Documet o cotractuel. Tableau de la garatie Prévi Pompiers coforme au règlemet mutualiste Saté Prévi Pompiers figurat sur la liste des cotrats labellisés fourie par la Directio Géérale des Collectivités Locales selo les dispositios du décret N du 8 ovembre Ces garaties permettrot aux agets territoriaux de profiter de tous les avatages liés à la souscriptio d u cotrat labellisé das le cadre de la garatie Prévi Pompiers. La garatie surcomplémetaire est souscrite e complémet de la garatie Saté Prévi Pompiers et réservée aux adhérets de SPASDIS. Garatie exprimée e pourcetage de la base de remboursemet de l assurace maladie obligatoire (part assurace maladie obligatoire icluse) ou e euros sur présetatio des factures acquittées - Remboursemets limités aux frais egagés. Vos garaties et iveaux de remboursemet serot automatiquemet adaptés e foctio des évolutios législatives et règlemetaires régissat les «cotrats resposables». Si vous êtes hors parcours de sois coordoés, votre cotrat e predra pas e charge la dimiutio des remboursemets appliquée par l assurace maladie obligatoire. * Forfait o cumulable

2 Vos cotisatios 2015 I Les Pompiers prévi POMPIERs Les avatages Prévifrace U service dédié La Mutuelle Prévifrace a créé le Groupemet Pompiers composé de coseillers spécialisés à l écoute des problématiques liées à votre corporatio Pour les SPP, PATS et agets territoriaux, cojoits agets territoriaux Des garaties labellisées Bééficiez aisi de la participatio fiacière évetuelle de votre SDIS ou de votre collectivité Pour les SPV et leur famille Profitez des avatages de l offre Prévifrace Si vous êtes travailleur idépedat, vous pouvez déduire vos cotisatios de votre bééfice imposable (das le cadre de la Loi Madeli) I Des remboursemets rapides Pas d avace d arget grâce à votre carte de tiers payat valable partout e Frace (selo accords et covetios) Des remboursemets sous 48h après réceptio des iformatios de votre régime d assurace maladie obligatoire I Ue adhésio simplifiée Couverture immédiate sas délai d attete Pas de questioaire médical Pas de limite d âge Paiemet mesuel gratuit SURCOMPLEMENTAIRE SPASDIS Tarif efat (gratuité à partir 22, du 3 ème efat iscrit) Jusqu à 25 as 34, as 41, as 44, as 49, as 54, as 60, as 66, as 74, as 86, as 93, as 99, as 109, Plus de 80 as 117, Garaties e vigueur au 01/01/2015. Documet o cotractuel. Tableau de garaties coforme au règlemet mutualiste Saté Prévi Pompiers figurat sur la liste des cotrats labellisés fourie par la Directio Géérale des Collectivités Locales selo les dispositios du décret N du 8 ovembre Vos garaties et iveaux de remboursemet serot automatiquemet adaptés e foctio des évolutios législatives et règlemetaires régissat les «cotrats resposables». Si vous êtes hors parcours de sois coordoés, votre cotrat e predra pas e charge la dimiutio des remboursemets appliquée par l assurace maladie obligatoire, i les dépassemets d hooraires. Metios complémetaires Les forfaits sot calculés par aée civile et par bééficiaire. Ils sot o reportables d ue aée sur l autre. (1) Ces prestatios sot prises e charge par la Mutuelle, sous réserve d u remboursemet de l assurace maladie obligatoire. (2) OPTIQUE : Les forfaits luettes et letilles sot o cumulables et o reportables d ue aée sur l autre. Le forfait cocerat les letilles o remboursées par l assurace maladie obligatoire est versé sur prescriptio médicale et sur facture acquittée. Pour les efats de mois de 12 as : e cas de bris de verres ou de moture et après accord de la Mutuelle, u deuxième forfait peut être accordé das l aée. (3) DENTAIRE Le forfait Implatologie est par aée civile et par bééficiaire. Il est pas reportable d ue aée sur l autre. (4) HOSPITALISATION : La chambre particulière est prise e charge à cocurrece du tarif plafod idiqué, sauf covetio particulière passée etre la Mutuelle et l établissemet. La prise e charge de la chambre particulière e ambulatoire est limitée à 10 jours par a. La durée de prise e charge de la chambre particulière est illimitée e chirurgie, médecie et materité, limitée à 60 jours par aée civile e cetre de rééducatio, de régime, maiso de repos et de covalescece. La chambre particulière est pas prise e charge pour les séjours e psychiatrie, europsychiatrie, coloie saitaire, cure thermale ou médicale, aisi que les séjours de lutte cotre toutes sortes d addictio. Le forfait jouralier est pris e charge sas limite e médecie et chirurgie, das la limite de 60 jours par a, tout établissemet cofodu, pour les séjours e cetre de rééducatio, de régime, maiso de repos et covalescece, das la limite de 60 jours par a pour les séjours e maiso d efat et à caractère spécialisé et das la limite de 30 jours par a pour les séjours e psychiatrie, europsychiatrique. Le forfait jouralier est pas pris e charge pour les séjours e coloie saitaire, cure thermale ou médicale, aisi que les séjours de lutte cotre toutes sortes d addictio. Sot égalemet exclus les remboursemets afférets aux frais liés aux séjours e maiso de retraite et hospice, séjours das les établissemets spécialisés à caractère social avec hébergemet (par exemple établissemets médico-sociaux accueillat des persoes hadicapées), et séjours e service de log séjour. Les frais d accompagemet (lit d accompagat et repas e milieu hospitalier) doivet se situer pedat la durée de l hospitalisatio et coceret l hospitalisatio d u efat de mois de 16 as ou d u adulte de plus de 75 as das la limite de 30 jours par a ou das les autres cas, das la limite de 2 jours par a. L idemité versée est plafoée au motat idiqué sur le tableau des garaties. Est réputé «accidet de la circulatio», l accidet : - provoqué par u objet, u véhicule, u aimal ou u piéto, lorsque le membre participat ou l u de ses ayats droit circule à pied sur ue voie publique ou privée, - surveu à l occasio d u parcours effectué par le membre participat ou l u de ses ayats droit, soit e tat que passager d ue lige régulière de trasport par voie de fer, d air ou d eau, soit e tat que passager ou coducteur d u véhicule sur voie de terre, Il est précisé que les accidets surveat lors de la pratique d ue activité sportive écessitat l utilisatio de véhicules à moteur e sot pas cosidérés comme des accidets de la circulatio. (5) LES PLUS Prévetio et médecies douces : - La Mutuelle rembourse au titre du paier de sois : la cotraceptio, l amiocetèse, la fécodatio i vitro, les vaccis o remboursés, l ostéodesitométrie, l homéopathie o remboursée et le sevrage tabagique sur prescriptio médicale et sur facture acquittée du praticie ou de l établissemet sous déductio de l évetuelle prise e charge de l assurace maladie obligatoire. - La Mutuelle rembourse les séaces d ostéopathie, de chiropractie, d acupucture, de pédicurie-podologie, de microkiésithérapie et diététique sur facture acquittée d u praticie agréé. - La prime de aissace est versée lors de l iscriptio de l efat das les 6 mois suivat la aissace ou l adoptio. Offre labellisée I U service gratuit d écoute, de soutie et d accompagemet psychologique Ce service, accessible par téléphoe 7j/7 et 24h/24 est offert e exclusivité aux adhérets de votre corporatio, das le cadre professioel et persoel. I U soutie e cas de coup dur Les assistates sociales de otre service «Coseil Accompagemet Saté» vous aidet e cas d hospitalisatio, maladie, hadicap, situatio de dépedace ou de décès. Elles peuvet vous accompager et vous orieter das vos démarches, vous attribuer des heures d aides méagères Notre groupemet pompiers 80, rue Matabiau - BP Toulouse cedex Mutuelle Prévifrace soumise aux dispositios du livre II du Code de la Mutualité. SIREN Mutuelle Prévifrace - Siège social : 15, quai du Dr Calabet Age Cedex 9 - Siège admiistratif : 80, rue Matabiau - BP Toulouse Cedex 6. Documet o cotractuel.

3 Bulleti d adhésio ADHÉRENTS SPASDIS Mutuelle Prévifrace soumise aux dispositios du Livre II du Code de la Mutualité. SIREN Siège social : 15, quai du Dr Calabet AGEN Cedex 9 Siège admiistratif : 80, rue Matabiau - BP TOULOUSE Cedex 6 Réservé à PREVIFRANCE N Cial : Agece : Nom groupe : N cotrat : Groupemet Pompiers : 80, rue Matabiau - BP Toulouse cedex 6 - Tél : Fax : mail : Exemplaire Mutuelle à revoyer O Adhésio O Aveat O Ajout d ayat(s) droits rattachés au cotrat Adhéret O Madame O Mosieur Nom : Préom : Nom de jeue fille : Né(e) le : / / Adresse : Code Postal : azzze Ville : Tél. : ae ae ae ae ae Mobile : ae ae ae ae ae N sécurité sociale : qaezezezzezze ae O Célibataire O Marié(e) O Pacsé(e) O Cocubiage O Divorcé(e) O Veuf (ve) Régime maladie obligatoire : O CPAM O Autre : Justificatif d idetité : O Carte Natioale d Idetité O Passeport Réf N : Valable jusqu au / / Ayats droit Cojoit/cocubi/pacsé O Madame O Mosieur Nom : Préom : Nom de jeue fille : Né(e) le : / / N sécurité sociale : qaezezezzezze ae Tél. : ae ae ae ae ae Mobile : ae ae ae ae ae Régime maladie obligatoire : O CPAM O MSA O Etudiat O Autre : Vos efats et persoes à charge Efats de mois de 18 as, ou de mois de 28 as si étudiat, appreti ou demadeur d emploi o rémuéré. 1 si différet de celui de l adhéret 2 M : mois de 18 as ; A : appreti ; E : étudiat ; D : demadeur d emploi o rémuéré Nom Préom Sexe Né(e) le N de Sécurité Sociale 1 Situatio 2 Garatie PREVI POMPIERS SPP PATS Cojoit aget territorial SPP Retraité PATS Retraité Offre labellisée Justificatif de statut : Employeur : Casere/Service : N de matricule : Date d etrée das la foctio publique territoriale : / / Garatie : PREVI POMPIERS Date d effet souhaitée : 01 / / Votre cotisatio (Tarif e vigueur au / / )... /mois Majoratio (art.28 Décret du 8 ovembre 2011) 2% X....a(s).... /mois Cotisatio totale... /mois Garatie surcomplémetaire SPASDIS Garatie surcomplémetaire : SPASDIS Date d effet souhaitée : / /... /mois J ai bie oté que cette garatie e peut être souscrite que si je suis adhéret(e) d ue garatie de base de la Mutuelle Prévifrace (Garatie Prévi Pompiers ou Garatie mise e place à la suite d ue Covetio de participatio). Cette garatie couvre les mêmes bééficiaires que la garatie de Base. Cotisatio totale (Garatie PREVI POMPIERS + Garatie surcomplémetaire SPASDIS)... /mois Mode de paiemet par prélèvemet bacaire mesuel (RIB obligatoire), le 10 du mois. Sauf demade expresse écrite, tous les relevés de prestatios sot adressés à l adhéret et les paiemets sot effectués sur so compte bacaire. Je recoais avoir reçu, préalablemet à l adhésio les statuts de la Mutuelle, le règlemet mutualiste Saté Prévi Pompiers et la otice d iformatio du cotrat collectif à adhésio facultative surcomplémetaire saté SPASDIS et e accepter les dispositios. J ai bie oté que l adhésio à cette garatie cesse si je e suis plus adhéret du SPASDIS ou si je e bééficie plus de la garatie de base. Je déclare avoir préseté ue pièce d idetité e cours de validité. Je recoais que toute réticece ou fausse déclaratio etraîerait les sactios prévues par le Code de la Mutualité. Je m egage à sigaler à la Mutuelle Prévifrace toute modificatio sur les reseigemets fouris. Fait à : Le : Coformémet à la Loi Iformatique et Libertés du 06/01/1978, modifiée par la loi du 06/08/2004, l adhéret peut demader commuicatio et rectificatio de toute iformatio le cocerat qui figurerait sur tout fichier à l usage de la Mutuelle Prévifrace, de ses madataires, des réassureurs ou des orgaismes professioels cocerés, par demade écrite à Mutuelle Prévifrace - 80, rue Matabiau - BP Toulouse Cedex 6 / Siège social : 15, quai du Dr Calabet Age Cedex 9 Sigature

4 CRÉANCIER Mutuelle Prévifrace 80, rue Matabiau - BP TOULOUSE cedex 6 Idetifiat Créacier SEPA (ICS) : FR36ZZZ Madat de prélèvemet SEPA Adhéret saté Pour effectuer vos règlemets par prélèvemet automatique, veuillez compléter et siger ce madat puis le revoyer à la Mutuelle Prévifrace accompagé de votre Relevé d Idetité Bacaire (RIB). E sigat ce formulaire de madat, vous autorisez la Mutuelle Prévifrace à evoyer des istructios à votre baque pour débiter votre compte, et votre baque à débiter votre compte coformémet aux istructios de la Mutuelle Prévifrace. Vous bééficiez du droit d être remboursé par votre baque selo les coditios décrites das la covetio que vous avez passée avec elle. Ue demade de remboursemet doit être présetée : das les 8 semaies suivat la date de débit de votre compte pour u prélèvemet autorisé, sas tarder et au plus tard das les 13 mois e cas de prélèvemet o autorisé. Vos droits cocerat le préset madat sot expliqués das u documet que vous pouvez obteir auprès de votre baque. Débiteur Idetité du payeur Nom... Préom... Né(e) le Numéro de Sécurité sociale Adresse... Code postal Ville... Pays... Idetité du souscripteur si différete de celle du payeur Nom... Préom... Né(e) le Coordoées du compte bacaire débiteur (Ces doées figuret sur votre Relevé d Idetité Bacaire) IBAN (idetifiat de votre compte) BIC (idetifiat de votre baque) Type de paiemet : récurret J accepte d être iformé(e) de mes prélèvemets au miimum 5 jours avat l échéace. Pour toute modificatio, réclamatio ou révocatio du madat, vous pouvez, e précisat la référece uique du madat vous adresser à : Mutuelle Prévifrace Gestio des madats 80, rue Matabiau - BP TOULOUSE CEDEX 6 Fait à... le... /... /... SIGNATURE (obligatoire) Les iformatios coteues das le préset madat, qui doit être complété, sot destiées à être utilisées par le créacier que pour la gestio de sa relatio avec so cliet. Elles pourrot doer lieu à l exercice, par ce derier, des droits d oppositio, d accès et de rectificatio tels que prévus aux articles 38 et suivats de la loi du 6 javier 1978 relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés. N OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE MANDAT, ET DE JOINDRE UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) Référece uique du madat (RUM) Réservé à PREVIFRANCE Mutuelle Prévifrace soumise aux dispositios du livre II du Code de la Mutualité - SIREN Siège social : 15, quai du Dr Calabet Age Cedex 9 - Siège admiistratif : 80, rue Matabiau - BP Toulouse Cedex 6

5 Nom et Adresse de l expéditeur : Destiatio : Référeces : Le : Mosieur le Directeur, J ai l hoeur de vous iformer que j eteds résilier mo (mes) cotrat(s) dot les référeces sot idiquées ci-dessus : à l échéace du cotrat e date du... /... /20... e applicatio de la loi Chatel du 28 javier 2005, et de l article L du code des assuraces (ou de l article L du code de la mutualité), e date du... /... /20... Rappel : Art. L Pour les cotrats à tacite recoductio couvrat les persoes physiques e dehors de leurs activités professioelles, la date limite d exercice par l assuré du droit à déociatio du cotrat doit être rappelée avec chaque avis d échéace auelle de prime ou de cotisatio. Lorsque cet avis lui est adressé mois de quize jours avat cette date, ou lorsqu il lui est adressé après cette date, l assuré est iformé avec cet avis qu il dispose d u délai de vigt jours suivat la date d evoi de cet avis pour déocer la recoductio du cotrat. Das ce cas, le délai de déociatio court à partir de la date figurat sur le cachet de la poste. Lorsque cette iformatio e lui a pas été adressée coformémet aux dispositios de premier aliéa, l assuré peut mettre u terme au cotrat, sas péalité, à tout momet à compter de la date de recoductio e evoyat ue lettre recommadée à l assureur. La résiliatio pred effet le ledemai de la date figurat sur le cachet de la poste. Art. L Pour les adhésios à tacite recoductio relatives à des opératios idividuelles à caractère o professioel, la date limite d exercice par le membre participat du droit à déociatio de l adhésio au règlemet doit être rappelée avec chaque avis d échéace auelle de cotisatio. Lorsque cet avis lui est adressé mois de quize jours avat cette date, ou lorsqu il lui est adressé après cette date, le membre participat est iformé avec cet avis qu il dispose d u délai de vigt jours suivat la date d evoi de l avis pour déocer la recoductio. Das ce cas, le délai de déociatio court à partir de la date figurat sur le cachet de la poste. Lorsque cette iformatio e lui a pas été adressée coformémet aux dispositios du premier aliéa, le membre participat peut, par lettre recommadée, mettre u terme à l adhésio au règlemet, sas péalité, à tout momet à compter de la date de recoductio. La résiliatio pred effet le ledemai de la date figurat sur le cachet de la poste. De ce fait, vous voudrez bie me faire parveir, das les meilleurs délais, u certificat de radiatio. Je vous prie d agréer, Mosieur le Directeur, l expressio de mes salutatios distiguées. Sigature

6 Liste des pièces à fourir ADHÉRENTS SPASDIS Mutuelle Prévifrace soumise aux dispositios du Livre II du Code de la Mutualité. SIREN Siège social : 15, quai du Dr Calabet AGEN Cedex 9 Siège admiistratif : 80, rue Matabiau - BP TOULOUSE Cedex 6 Pièces à joidre Le bulleti d adhésio mutuelle saté complété et sigé. Le madat SEPA complété et sigé. U Relevé d Idetité Bacaire (RIB). Ue copie de votre carte d idetité (recto-verso) ou de votre passeport (facultatif si uméro et date de validité reseigés das le bulleti d adhésio). Ue copie de l attestatio de votre carte vitale et de celles des autres bééficiaires ayat leur propre uméro de Sécurité Sociale. Les justificatifs de la situatio de vos efats de plus de 18 as : carte étudiat, cotrat d appretissage ou otificatio Pôle Emploi. Le justificatif de la situatio de vos efats appretis dès 16 as : copie du cotrat d appretissage. U chèque pour le réglemet du premier mois de cotisatio (motat total de la cotisatio mutuelle + surcomplémetaire). U justificatif d apparteace à la Foctio Publique Territoriale (bulleti de salaire) ou justificatif CNRACL. U justificatif d adhésio (des aées précédetes) à ue garatie mutuelle labellisée (uiquemet pour les persoes agées de plus de 30 as ayat plus de 2 as d acieeté das la Foctio Publique Territoriale). U justificatif de votre adhésio SPASDIS

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