Comment je prescris et réalise une neurostimulation transcutanée du nerf tibial postérieur

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1 Comment je prescris et réalise une neurostimulation transcutanée du nerf tibial postérieur Dr Frédérique LE BRETON Service de Neuro-Urologie et d Explorations Périnéales. GREEN GRC 01 / Groupe de RecherchE CliniquE en Neuro-Urologie Sorbonnes Universites Hôpital Tenon, AP-HP, SIFUD 2018 Avignon 1

2 Principe physiologique: L activation d une voie de conduction nerveuse stimule ou inhibe (module) la conduction nerveuse dans une autre voie (Fall 1991) Modulation du reflexe mictionnel Stimulation racines sacrées Stimulation vaginale, N pudendal. N dorsal verge Stimulation N tibial postérieur. [Joussain 2015]

3 Principe neurostimulation tibiale postérieure Stimulation à la cheville du nerf tibial postérieur Nerf mixte, contingent de fibres L4-S3, Sp6 = San Yin Jiao Stimulation transitoire répétée N tibial post par électrode implantée (percutanée) ou adhésive (transcutanée). Voies afférentes sensitives.

4 Mécanismes d action Encore discuté aujourd hui: 3 grands mécanismes explicatifs: Action locale directe sur l effecteur musculaire (mastocytes) Inhibition contraction det, cap ves chez chat/ cystite chimique. (Tai 2011) Action spinale : Modulation réflexe par action métabolique au niveau sacré( Pr C fos) (Chang 1998). Action supra spinale : Pes. Induction d une neuro-plasticité par la stimulation chronique ++ (Finazzi 2009) Modification cartographie sous stimulation dans l HAV (Dasgupta 2005)

5 Neurostimulation tibiale postérieure Modalités d utilisation

6 Voie percutanée (électrodes aiguille implantée) Electrode aiguille 34 Gauges, insertion à 60, 5 cm au dessus de la malléole interne Intensité 0.5 à 10 ma selon seuils sensitifs et moteurs, 20 Hz, 200 µs Séances de 30 minutes, 1à 3/semaines, minimum 12 semaines (Vandoninck 2003) En milieu médicalisé FDA 2000, Appareillage non disponible en France

7 Voie transcutanée (électrodes adhésives) 2 électrodes (sus ou sous malléolaire) Connectées à un appareil portable externe, Intensité 0 à 70 ma, 10 à 15 Hz, 150 à 200 µs Stimulation de 20 minutes, 1fois/j à domicile, auto administré AMM 2010, LPPR, location (max 26 sem) ou achat Urostim 2 (Schaw médico)

8 Effets secondaires/ contre indications Peu d ES : allodynie au point de stimulation Contre indication relatives Port d un Pace maker (avis cardiologique), femme enceinte (principe de précaution) Prothèse métallique dans région stimulée Risque d echec si Troubles cutanés, œdème Neuropathie périphérique documentée (trouble sensibilité)

9 Neurostimulation tibiale postérieure Quelles indications?

10 Syndrome clinique d hyperactivité vésicale 2012

11 61.4% amélioration subjective (score OAB, QDV) (IC:53/72%) Résultats homogènes 60.6% amélioration objective 50% IUU, Vol mictionnel (CM) (IC:95%,49/75%) Résultats hétérogènes Peu d action sur la vidange vésicale (Finazzi 2009, Peters 2010,2011, Karademir 2005)

12 Stimulation versus fausses stimulation 1 à 3/semaine, 4 à 12 semaines, 30 minutes, En institution Burton 2012 PTNS 7x > fausse stimulation Amélioration significative / groupe contrôle Fréquence (p<0,001), IUU (p<0,001), [NP1b] Nycturie (p=0,04), urgenturie (p<0,001) [NP3 ] Volume mictionnel, QDV [Finazzi 2010]

13 Hyperactivité vésicale neurogène European Urology Schneider 2015 Stimulation aigue (20 herz) ou chronique (10 Herz 200 ) SEP, BM, parkinson, AVC Diminution fréquence mictionnelle Diminution nombre fuites

14 Hyperactivité vésicale neurogène Stimulation aigue (20 herz) ou chronique (10 Herz 200 ) Capacité vésicale European Urology Schneider 2015 Retard 1ere CNID Pression détrusorienne max

15 Neurostimulation versus anticholinergiques Efficacité objective comparable PTNS et Ach (Peters 2009) (tolterodine 4 mg, solifenacine 5 mg) NP 2b Meilleure tolérance de la PTNS (Peters 2009) Meilleurs résultats si Traitement combiné PTNS + Ach (Scallazza 2018) versus rééducation périnéale TTNS (Scaldazza 2017] N= 60 F OAB Gr A TTNS +RP; Gr B RP Amélioration dans les deux groupes, Impression globale d amélioration avec TTNS (QDV)

16 Neurostimulation versus Toxine botulique A (Can J urol 2017) N = 60 HV réfractaire * Amélioration dans les deux groupes TBA 100U > TTNS ( score symptome, QDV, UD ) TBA = plus d effets secondaire Rétention urinaire 6,6% Infection urinaire 6,6% Hématurie 10%)

17 A qui le proposer? Hyperactivité vésicale réfractaire - Femme, personne agée (Burton 2012, Levin 2012, gaviez 2013) (NP1) - Enfant 70% amélioration (Paditar 2015, Bouali 2015) Hyperactivité vésicale neurogène Amélioration paramètre cliniques : Urg, IUU, vol mictionnel Amélioration QDV Amélioration paramètres UD : Cap vésicale, Volume 1ere CNID - Parkinson, MSA ( Kabay 2009), - SEP, BM : > 80% amélioration clinique ( Deseze 2011) - AVC - Diabète : amélioration identique Gr non diabétique (Mathieu 2017

18 Facteurs prédictifs [Ammi 2014, Van Balken 2006,Vandoninck 2003] Pas d influence -Facteurs démographiques: sexe, âge, masse corporelle -Sévérité des scores de symptomes cliniques (MHU, USP) HV sans HAD HAD tardive Altération QDV +++ Diminution Cap ves Troubles cognitifs

19 Combien de temps? Bénéfice médian Dès la première semaine dans la SEP (De Seze 2011) obtenu en 6 semaines (Leong 2011) Attendre au - 8 semaines avant de conclure échec Modalités des cycles à définir - > 50% de rechutes après 6 semaines d arrêt du cycle initial [Van der Pal 2006]. - Effet maintenu sur deux ans si séances répétées 1 à 2 fois par mois [Mac Diarmid 2010, Peters 2013, Yoong 2013] Maintien des séances, augmenter intervalle entre les séances.

20 Effet à long terme Mauvaise observance à long terme (Leroux 2018) N = 84 patients A 12 mois : 33% patients, A18 mois : 19% Perte d efficacité [Peters 2013] N=29 77% (95% CI 64 90) maintien amélioration clinique P< Mais 29/55 (52%) ont terminé l étude

21 Neurostimulation et incontinence fécale ( Int J colorectal disease. Simila 2018) Efficacité NMS3 > PTNS Résultats controversés. 2 RCT. TTNS =groupe sham Incontinence fécale et SEP (Sanagapalli 2018) N = 33 IF (urgence fécale, IF passive, IF mixte) et SEP 79% amélioration, surtout dans forme rémittente (95%) Recommandation 2012 SNFCP : après echec RP

22 Neurostimulation et syndrome douloureux pelvien chronique Théorie «gate control», stimulation S2 (rétro tibial) et L1/L2 (Rigaud Pr urology, 2010, Tutolo. Eur urology 2018) Syndrome vessie douloureuse chronique/ Cystite intertitielle (Gokyildiz 2012) N= 24 F Diminution intensité et fréquence des douleurs, amélioration QDV Sd douloureux pelvien chronique/ Prostatite chronique catégorie 3b (Kabay 2009) N= 89 H Amélioration des scores urgences/ douleur> groupe Placebo

23 Conclusion [J Urology Jan 2015] 1 Mesure hygiéno-diététiques, reprogrammation mictionnelle, rééducation périnéale (Gr C) 2 Anticholinergique, ß3 adrenergiques (Gr B) 3 NS tibial (Gr C) Toxine botulique détrusor ( GrC) NMS3 (Gr C) (AUA, EAU, CUA, ICS)

24 Conclusion A considérer en 1ère ligne Et à retenir avant toute prise en charge invasive dans l HAVI. Taux d efficacité subjective et objective >60% des patients Mais ne prévient les risques sur le haut appareil urinaire

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