«Red Flags» Pour les conseils en pharmacie concernant l appareil locomoteur

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1 «Red Flags» Pour les conseils en pharmacie concernant l appareil locomoteur Dr. Jean-Dominique Lavanchy méd. gén. FMH, méd. manuelle SAMM Médecin formateur ForOmNv et en médecine manuelle 1462 Yvonand

2 La prise en charge médicale en pharmacie Selon l étude de l Observatoire Suisse de la Santé à Neuchâtel et l Institut Universitaire de Médecine Sociale et Préventive de Lausanne de 2009: En 2030 on aura un besoin de 24 Mio de consultations en médecine de premier recours,mais on aura à disposition 16 Mio de consultations (une hausse de 13% par rapport à 2005 mais une baisse du nombre de médecins de 14% => baisse de l offre de 33% suite à la féminisation de la profession et au changement de pratique chez les médecins en général). => D autres intervenants seront sollicités y compris les pharmaciens

3 Quel réponse à donner aux personnes qui. J ai mal dans le bras gauche surtout en conduisant et en travaillant é l ordinateur, douleur sourde pas bien localisée la réveillant la nuit par moment.. Douleur dans le bras et les deux dernier doigt si tourne la tête en arrière.. Entorse de cheville il y à une heure avec douleur. Douleur lombaire basse et irradiation face latérale de la jambe pas de douleur à la flexion en avant touche le sol.. Etc.

4 L exposé sur les pathologies fonctionnelles et lésionnelles de l appareil locomoteur Ça ne sera ni un résumé d orthopédie ni un abrégé de rhumatologie, mais: Une approche pragmatique basée surtout sur l anamnèse, seul outil réellement à disposition en pharmacie, Des «take home messages» directement utilisables en pratique. Et n oubliez pas, les patients ont toujours raison, mais s expriment souvent mal (pour notre référentiel).

5 Introduction aux raisonnements cliniques S agit-il d une lésion fonctionnelle (douleur sans lésion physique donc pas visible à l imagerie) ou d une lésion de structure (déchirure musculaire ligamentaire ou d une fracture voire un arrachement osseux)?

6 La douleur musculaire fonctionnelle Selon sollicitation du muscle, douleur et brûlure avec irradiation. Ne répond pas bien aux AINS et aux antalgiques. Le point gâchette du muscle (point Trigger) provoque la douleur connue à distance donc provoque une irradiation.

7 La douleur musculaire lésionnelle ou organique La mise sous tension du muscle est douloureuse. Bonne réponse aux AINS et antalgiques. La palpation de la lésion est douloureuse sans irradiation.

8 La douleur articulaire fonctionnelle Douleur souvent mal systématisée avec irradiation. Irradiation le long des chaînes musculaires et non des trajets nerveux ou des dermatomes. Ne répond pas bien aux AINS et aux antalgiques. Péjoration selon le mouvement - souvent avec une direction de mouvement indolore et l opposé qui augmente la douleur.

9 La douleur articulaire lésionnelle ou organique Douleur bien systématisée avec localisation précise. Pas de mobilisation sans douleur pas de direction libre. Répond bien aux AINS et antalgiques.

10 Douleur neurologique fonctionnelle = irritation neurominingée Sensation de brûlure et de paresthésies locales dans le bras voire la main (pas selon dermatomes). Ne répond pas bien aux AINS et aux antalgiques. Pas de déficit neurologique objectivable. La douleur augmente au repos et selon la position. Diminution de la douleur lors d activités.

11 Douleur neurologique lésionnelle ou organique Douleur aggravée à la palpation du nerf (palpation du trou de conjugaison pour les cervicales) Moyenne à bonne réponse aux AINS et antalgiques. Douleur aggravée à la fermeture du trou de conjugaison. Douleur irradiant selon le dermatome avec paresthésies, troubles neurologiques (sensibilité, force, etc.)

12 Douleur osseuse lésionnelle ou organique Douleur à la palpation Douleur à la mobilisation Douleur à la compression ou l ébranlement (vibrations)

13 Reprise des problèmes du début J ai mal dans le bras gauche surtout en conduisant et en travaillant é l ordinateur, douleur sourde pas bien localisée la réveillant la nuit par moment.. Irritation neurominingée AINS et antalgie inefficaces ttt médecine manuelle, physio, (ostéo, chiro). Douleur dans le bras et les deux dernier doigt si tourne la tête en arrière.. Douleur précise et le long d un dermatome cave hérnie discale C5-C7 Entorse de cheville il y à une heure avec douleur. Expectative et décharge si nécessaire si douleur à la compression ad consultation en urgence Douleur lombaire basse et irradiation face latérale de la jambe pas de douleur à la flexion en avant touche le sol.. Blocage sacro-iliaque ou irritation neurominingée AINS et antalgiques inefficaces, ttt médecine manuelle, (physio), ostéo, chiro.

14 Les traumatismes récents L impotence fonctionnelle impose la prudence (possibilité de fracture ou déchirure musculaire ou tendineuse). Dans la phase aigüe, il est difficile de poser un diagnostic fiable d après l anamnèse et le status par contre des conseils judicieux permettent de diminuer l angoisse et de temporiser ou de référer à un centre médical de manière rassurante les différentes pathologies seront détaillées par la suite.

15 Les cas classiques de traumatismes Main poignet Cheville Genou Épaule Pied Dos (région dorso-lombaire) Cervicales

16 Main - poignet L entorse des doigts mérite une attention particulière, on est souvent devant des arrachements osseux au niveau du tendon fléchisseur du doigt niveau de la phalange distale une RX devrait être faite dans les heures (pas d urgence). Même chose avec l arrachement de l extenseur (Mallet-Finger) le patient n arrive pas à tenir l extension complète du doigt (Le traitement sera une attelle ou plâtre adapté). Pour les doigt en général: test de la compression tester les ligaments latéraux ( si doute ou douleur encore après 3 jours consultation médicale)

17 Main - poignet Contusion du poignet: mobilité ok - test de compression > si ok expectative et si douleur encore dans 3 jours RX (fracture du scaphoïde!!!!). Si douleur très précise niveau du radius = suspicion fracture. Toujours dire que, si la douleur est encore présente à 72 heures consultation médicale

18 Cheville Si marche impossible sur le pied possible fracture ad RX. Si douleur mais compression supportable, expectative et si apparition d un hématome consultation même si pas de douleur (pour une entorse de cheville, s il y a une déchirure significative des ligaments latéraux il apparaît un hématome sous la malléole dû à la déchirure de la capsule articulaire (Tossy II III) et une attelle est indiquée pour 6 semaines. (un muscle guérit en 4 semaines, un ligament en 6 semaines et l os en 12 semaines - durées non négociables!!)

19 Genou Les entorses sont fréquentes un signe de gravité est un épanchement articulaire qui apparaît de suite (si de suite c est une hémorragie donc une lésion méniscale, ligamentaire ou autre, si l'épanchement apparaît heures plus tard c est une inflammation). Les AINS et la glace sont les traitements d urgence. En clinique on peut poser un diagnostic fonctionnel seulement après quelques jours, un fois l inflammation calmée il n y a pas d urgence, car actuellement il n y a pas de traitement chirurgical avant 4-6 semaines qui est proposé, par contre une attelle peut être nécessaire. une consultation médicale dans les heures est raisonnable.

20 Epaule L entorse est fréquente avec très souvent une déchirure de la coiffe. Comme pour le genou, pas de diagnostic clinique possible avant que l inflammation ne soit calmée, donc là aussi AINS, glace et expectative. Si impotence totale se méfier d une fracture ou d une luxation (anamnèse d un traumatisme assez précis), la rotation minime et la compression sont très douloureuses consultation en urgence pour RX et réduction de l épaule si luxation (risque de lésion du nerf circonflexe).

21 Pied Même raisonnement que pour la douleur fonctionnelle et lésionnelle. Cave: fracture de fatigue touchant les métatarses surtout 3 à 5. Pour les traumatismes, faire attention aux fractures de l astragale ou du calcanéum sur des réceptions sur les talons lors de chutes (motocross, parachutisme etc.), qui ne provoquent souvent pas une impotence complète mais surtout des douleurs sourdes.

22 Dos Les lombalgies: seul critère d urgence est la parésie sur hernie discale facile à tester = on demande au patient de marcher sur la pointe des pieds et sur les talons si c est possible on peut temporiser!!! Pour différencier un lumbago d une hernie discale, voir ci-dessus douleur neurologique fonctionnelle ou lésionnelle. L irradiation lors d une hernie discale est sur la partie postérieure de la cuisse et la douleur est dans le mollet et le talon pas le long de la face latérale de la jambe!!!!

23 Cervicales Ici les critères de lésion fonctionnelle et lésionnelle sont particulièrement bien applicables. Accident de voiture banal avec appui-tête: souvent douleur le lendemain sur microtraumatismes des insertions musculaires dus à la contracture réflexe, par contre la mobilité est conservée (durée des douleurs au moins 2 semaines).

24 Douleurs ostéo-articulaires chez les enfants Rhume des hanches chez le petit enfant consultation médicale nécessaire, mais pas urgente. Maladie de Sever: trouble de croissance du talon (8-16 ans). Syndrôme d Osgood-Schlatter: trouble de croissance de la tubérosité tibiale chez les sportifs (12-15 ans).

25 Conclusions En pharmacie vous êtes tout à fait aptes à orienter les patients et à leur donner des premiers soins voire un traitement adapté en attendant une consultation médicale ou l évolution. Les patients n attendent, ni de vous pharmaciens, ni de nous médecins, que nous ayons une réponse à tout ou que nous sachions de suite ce qu ils ont par contre ils attendent de vous et de nous que nous leur expliquions notre raisonnement et surtout le phasage futur combien de temps avant que je m inquiète.. Je consulte quand mon médecin j aurai mal combien de temps.?

26 Exemples Jeune fille qui se fait une entorse de cheville au volley et vient après le match, peut poser le pied mais ne peut pas marcher. Jeune homme qui, hier au foot, s est fait une entorse du genou droit qui est chaud et gros, mais permet encore de marcher. Femme de 45 ans qui a eu un accident de voiture (a été percutée par l arrière) il y a deux jours et consulte car il lui semble avoir un torticolis. Jeune homme de 19 ans, compétiteur en plongeon, qui a fait une mauvaise entrée dans l eau et se plaint de ne plus pouvoir tourner à tête à droite.

27 Exemples Femme de 50 ans qui souffre d une douleur du pied au milieu et a de la peine à marcher; le pied est enflé. Fillette de 12 ans, gymnaste, qui n arrive plus à poser le talon par terre et qui a une compétition dans une semaine. Homme de 60 ans qui s est réveillé avec une forte douleur dans la jambe et en moindre mesure dans le dos, douleur qui est péjorée s il reste debout, planton.

28 Fin Merci de votre attention et de votre participation. Par contre je serai très heureux de vos réactions! Une bonne soirée, l apéro vous attend, mais après le Schlusswort!!