La prévention du diabète chez l obèse

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1 La prévention du diabète chez l obèse Pr Paul Valensi Service d Endocrinologie Diabétologie Nutrition Hôpital Jean Verdier, Université Paris Nord, CRNH-IdF, CINFO, Bondy

2 Evolution de la prévalence du diabète traité par des médicaments de 2006 à 2013 en France Seine St Denis 5,8% Mandereau-Bruno L et al. Bull Epidémiol Hebd 2014;30-31:493-99

3 Les critères diagnostiques des anomalies glycémiques Glycémie à jeun g/l (mmol/l) Glycémie 2h après charge glucosée (75g) < 1,4 (7,8) 1,4 (7,8)-2 (11,1) 2 (11,1) < 1,10 (6,1) Normal Intolérance au glucose Diabète 1,10 (5,8)-1,25 (6,9) Hyperglycémie modérée à jeun Intolérance au glucose Diabète 1,26 (7) Diabète Diabète Diabète Nouvelle définition ADA 2012 et OMS sur le taux d HbA1c: Diabète 6,5% Prédiabète: HbA1c 5,7-6,4%

4 Les critères diagnostiques Dans une population de 1157 patients en surpoids ou obèses +18% Glycémie à jeun g/l (mmol/l) Glycémie 2h après charge glucosée (75g) < 1,4 (7,8) 1,4 (7,8)-2 (11,1) 2 (11,1) < 1,10 (6,1) Normal Intolérance au glucose Diabète 8% 1,10 (5,8)-1,25 (6,9) Hyperglycémie modérée à jeun Intolérance au glucose Diabète 1,26 (7) Diabète Diabète Diabète Nouvelle définition ADA 2012 sur le taux d HbA1c: Diabète 6,5% Prédiabète: HbA1c 5,7-6,4% +36% Au total 62% de patients obèses dysglycémiques Cosson et al. Diabetic Med 2011;28:567-74

5 Prévention du diabète: chez qui? Dans la population générale - la réduction de l obésité devrait ralentir la progression du diabète de type 2 mais pas de preuve formelle - information, sensibilisation des personnes à risque de diabète Chez les personnes prédiabétiques - preuves de l efficacité des mesures de prévention Des actions plus ciblées: dépister les personnes à risque en s appuyant sur un score de risque validé de diabète et leur proposer d entrer dans un programme de prévention

6 Findrisk CONCLUSION : risque à 10 ans < 7 : risque très faible (1/100) 7-11 : risque faible (1/25) : risque modéré (1/6) : risque élevé (1/3) Plus de 20 : risque très élevé (1/2)

7 Validation du Findrisk dans une population de 910 femmes en surpoids ou obèses en prenant le test de charge orale en glucose comme référence 60 Prédiabète ou Diabète (%) Echantillon de développement (n= 351) Se 71% Sp 54% VPP 32% VPN 86% Echantillon de validation (n = 137) Se 74% Sp 41% VPP 42% VPN 73% Cosson et al. Diabetes Metab 2012; 38:

8 Diabetes Prevention Program chez des patients intolérants au glucose Incidence cumulée de diabète (%) Placebo Metformin Lifestyle RR* 31% RR* 58% Year DPP.N Engl J Med. 2002; 346:

9 Perte de poids dans le Diabetes Prevention Program Perte de poids (kg) 4 2 Placebo 0-2 Metformin -4 Lifestyle Year DPP. N Engl J Med. 2002; 346:

10 Stratégie de prévention du diabète: d abord bien dépister Paulweber, Valensi, Lindstrom et al. Horm Metab Research 2010 Population générale Population cible Dépistage opportuniste Vérifier les critères Score de risque Obèses Score de risque Patients CV Diabète gestationnel Non haut Haut +/- GAJ Non haut Haut Charge glucose GAJ Charge glucose Normal IFG and/or IGT Diabetes Normal IFG and/or IGT Diabetes

11 2013 ESC Guidelines on Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular Diseases Developed in Collaboration with EASD Co-chairs Lars Rydén (ESC; Sweden) Peter J. Grant (EASD; United Kingdom) Population générale 1. Score de risque 2. Si score élevé, doser HbA1c et /ou glycémie à jeun 3. Charge orale en glucose si doute Groupes à haut risque (pathologie cardio-vasculaire, diabète gestationnel) 1. HbA1c et/ou glycémie à jeun 2. Si normaux, faire charge orale en glucose European Heart Journal doi: /eurheartj/eht108

12 Echelle de priorité pour la prévention du diabète selon le groupe IMAGE Une prévention ciblée Priorité la plus élevée : intolérance au glucose (évidence A) Priorité haute : hyperglycémie à jeun (évidence C)

13 Une étude translationnelle en MG: DE PLAN (Diabetes in Europe-Prevention using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional intervention) Espagne (Catalogne) Inclusion: prédiabète et/ou Findrisk 15 Nb patients suivant une intervention intensive pendant 4 ans pour éviter un cas de diabète: 9,5 36.5% relative risk reduction Costa et al. Diabetologia 2012;55:

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17 La campagne IMPACT en Seine Saint-Denis Amélioration du dépistage après un diabète gestationnel Dépistage en post partum p<0.001 % charge orale en glucose p<0.001 % 49% vs 33% 33% vs 6% Avant IMPACT Après IMPACT Cosson et al. Diabet Med 2015; 32:

18 Expérience en Seine Saint Denis menée avec le réseau DIANEFRA Dépistage et prévention. Action soutenue par l ARS-IdF Critères d inclusion dans le programme de prévention - Findrisk 15/26 avec obésité - Findrisk > 12/26 avec IGT - Femmes ayant fait un diabète gestationnel : ayant un prédiabète (hyperglycémie à jeun et/ou IGT) après l accouchement Beaucoup de dépistages par le Findrisk, en pharmacies, ASV, mairies, CMS, associations) Personnes à risque élevé incitées à avoir un bilan biologique prescrit par leur MG Recrutement des 80 sujets prévus: 80% obèses, moitié par le dépistage «en population», moitié adressés par un médecin. 31 (63%) avaient HbA1c 5,7%

19 Le programme Dianefra Nutrition & Activité Physique Information. Signature de la charte d adhésion La diététique A l inclusion, bilan personnalisé par une diététicienne Tous les 3 mois, suivi individuel par une diététicienne A la fin des 2 ans, bilan du parcours La kinésithérapie Bilan nécessaire avant la reprise d une activité physique L activité physique Tous les mois, une séance d activité physique en groupe et fixation d objectifs personnalisés avec l éducateur sportif Les ateliers collectifs Sur l équilibre alimentaire, l activité physique Six ateliers avec une diététicienne, un éducateur sportif Les ateliers cuisine Mise en pratique des connaissances Quatre ateliers cuisine : élaboration, confection et dégustation d un repas équilibré Les mises en situation Faire ses courses, apprendre à lire les étiquettes, 1 sortie au supermarché 23 patients inscrits entre janvier et juin 2013 ont eu l opportunité des 2 ans du programme Trois patients sortis du programme (déménagement ou raison administrative) Sur les 20 patients restants, moyenne de participation: 14 ateliers par patient sur les 29 activités proposées en 2 ans 19

20 Les points essentiels pour un programme de prévention du diabète Evaluer le risque d avoir des anomalies glycémiques: largement diffuser le Findrisk, pharmacies, «journées du diabète», MG; après un diabète gestationnel Bien informer: sur le risque futur et actuel de diabète ou de prédiabète, motiver Dépister des anomalies glycémiques: si score de risque élevé, ne pas s arrêter à la glycémie capillaire concomitante, doser glycémie à jeun, HbA1c, éventuellement charge orale en glucose Proposer un programme de prévention si Findrisk très haut, IFG, IGT, éventuellement HbA1c intermédiaire (6-6,5%). Solliciter le soutien du médecin traitant Bâtir un programme structuré: offre large, efforts sur les horaires et les lieux, moyens alternatifs de coaching à distance Inclure dans le programme après une «période probatoire» testant la motivation S appuyer sur les structures régionales: ASV, réseaux Bien former les éducateurs et coaches: DIU «Acteurs relais pour la prévention du diabète, de l obésité et des maladies cardiovasculaires», à Bobigny