HyperTension Artérielle de la Femme

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1 HyperTension Artérielle de la Femme Vincent LAFAY Sce Cardiologie / Hôpital Nord Sce Médecine du Sport / Hôpital Salvator MARSEILLE

2 Particularités physiologiques Femme protégée par les oestrogènes naturels Naturellement moins d HTA => ans Mais équilibre rompu dans 3 circonstances Grossesse (cf chap 13) Contraception orale Ménopause

3 HTA et contraception orale En moyenne => 5 à 10 mmhg de TAS Réelle HTA que pour 5% des femmes OP à faible dosage œstrogène (= 30µg) => moins d HTA (mais controversé ) Globalement: pas de surmortalité si pilule

4 Particularités de l HTA - Pilule Tableau clinique sans particularité HTA légère à modérée Totalement réversible chez > 50% Très rares complications: HTA brutale et sévère => maligne (bon pronostic) Syndrome hémolytique et urémique (svt post partum) Facteurs prédisposants: > 35 ans, obésité, ATCDS familiaux Mécanismes: O de synthèse => rétention sodée, résistance insuline

5 Que faire? Utiliser OP faiblement dosé en O de synthèse Surveillance TA tous les 6 mois Si HTA, stop pilule => autre contraception Si HTA persiste à 3 mois => TRT Si obligation pilule TRT et vigilance +++

6 HTA et Ménopause HTA plus fréquente chez femmes > 50 ans Ménopause en cause, mais comment? Oestrogènes naturels protecteurs? Perte élasticité artérielle? Perturbation endothéliales? Obésité = facteur favorisant

7 Et le TRT Hormonal Substitutif? Diminution du risque d IDM prouvé. Majoritairement: amélioration profil lipidique Mais risque majoré de mortalité autre (cancer surtout). Actuellement THS très en repli en Europe

8 HyperTension Artérielle et Grossesse Vincent LAFAY Sce Cardiologie / Hôpital Nord Sce Médecine du Sport / Hôpital Salvator MARSEILLE

9 Epidémiologie (France) : HTA gravidique: 10 à 15% des grossesses Plus fréquente si femme < 20 ans ou > 35 ans Pas de différence socio-ethnique ou culturelle Favorisée par obésité, moins fréquente chez les fumeuses!? Pré-éclampsie: 10% des HTA gravidiques Éclampsie: 0,56 / 1000 naissances 1ère cause mortalité maternelle et périnatale Beaucoup de nouveautés physiopathologiques Peu de nouveautés thérapeutiques

10 Au Mali (2002) habitants Âge moyen premier mariage: 16 ans Naissance avec personnel qualifié 26% Indice de fécondité: 6,8/femme Grossesses avant 20 ans: 70% des femmes Enfants allaitement exclusif à 6 mois: 8% Contraception: 6% DC / an, liés à une grossesse 70 à invalidités par an liées à une grossesse

11 Complications? Grand facteur de morbidité Grand facteur de mortalité foeto-maternelle HTA isolée, ou protéinurie isolée: RR DC fœtal: faible (1-3) Pré-éclampsie: RR DC fœtal = 20 Normalement: Baisse de la TA pendant T2 => -15mmHg Durant T3: retour à la normale

12 Définition Tout le monde n est pas d accord Définition absolue ou relative / Chiffre T1? Mais celle qu on retiendra: TA 140 / 90 mmhg à deux reprises Les oedèmes ne sont plus pris en compte car ils sont présents dans > 60% des grossesses normales.

13 Plusieurs cas possibles HTA pré-existante ou constatée avant 20 sa 1 à 5% des grossesses (en Europe) Svt persiste > 6 semaines post partum HTA gravidique vraie apparaît après 20 sa Pré-éclampsie (10% des cas) Si + protéinurie ++ ou > 500mg/24h Svt cède < 6 semaines post partum

14 Facteurs de risque HTA gravidique Antécédents familiaux ou personnels Obésité Diabète Âges extrêmes: < 18 ou > 40 ans

15 Cas particuliers Sont de mauvais pronostic La pré éclampsie grave: TA > ou = 160/110 Protéinurie > 2g/24h00 Créatininémie > 12mg/l Thrombopénie Céphalées, troubles visuels, douleur épigastrique Le HELLP syndrome Hémolyse, Cytolyse hépatique, Thrombopénie Si + convulsions => éclampsie

16 Attention! 1/3 des HELLP syndrome 1/4 des éclampsies surviennent en post-partum

17 HTA gravidique: isolée? Non car autre atteinte souvent associée Atteinte rénale Atteinte hépatique Atteinte hématologique Péjoratives pour le pronostic mère et fœtus Surveillance biologique particulière Symptomatologie apparaît > 22 sa

18 HTA pré-existante idem? Non, car souvent légère à modérée au départ La TA est peu modifiée pendant la grossesse Les pronostic est a priori bon Le TRT médical n est pas indispensable

19 Complications materno-foetales Si HTA gravidique: risque x 1 à 3 Retard de Croissance Intra Utérin: 15% Mort in utero: 2 à 5% Si pré-éclampsie; risque x 20 Hémato rétro-placentaire : 25%

20 Physiopathologie (1) Evolutions récentes des connaissances HTA gravidique exceptionnelle chez animal Facilement reproduite par une ischémie placentaire Homme: invasion trophoblastique anormale (16sa) Mauvaise colonisation des artères spiralées du myomètre Invasion incomplète Mais aussi: Grossesse gémellaire, hydramnios Pathologie vasculaire préexistante Pathologie de la coagulation =>Vascularisation placentaire insuffisante

21 Physiopathologie (2) Ischémie placentaire => dysfonction endothéliale Augmentation de sensibilité aux hormones pressives Absence vaso-dilatation physiologique de la grossesse Hypovolémie Activation plaquettaire Déséquilibre prostacycline << thromboxane Thromboxane => vasoconstriction / procoagulant Souffrance rénale

22 Surveillance biologique Hb, HTE: Hémoconcentration Sauf si hémolyse Plaquettes: attention si < Transaminases LDH: cytolyse, hémolyse Protéinurie: danger ++ si > 3g/jour Uricémie: souffrance fœtale > 350µmol = hypotrophie > 600µmol = mort in utero Créatininémie: élevée

23 TRT non médicamenteux TRT non pharmacologique si TAS: mmHg TAD: mmhg Repos (en décubitus latéral gauche) Pas de restriction sodée Pas de régime amaigrissant pendant la G

24 Et les médicaments? Attention : HTA est conséquence et non cause Si TRT HTA Risque majorer ischémie placentaire Risque aggravation pronostic fœtal En pratique TRT HTA si pronostic maternel engagé TRT progressif et contrôlé

25 Donc TRT si (ESC): HTA 150/95 chez HTA préexistante TA 140 / 90 mmhg dans les autres cas Urgence TRT si TA 170 / 110 mmhg Mais en France (Beaufils) TRT si > /110mmHg Avec comme objectif > 140/90mmHg

26 TRT proposé Aldomet, (Catapressan) ß-Bloquants (=> surveillance néo-natale ++) Anticalciques (si nécessaire) pas de sulfate de Magnésium (risque collapsus) Loxen préférable On évite le Népressol Contre-indications: diurétiques, IEC et AAII Trandate (IV en pré-éclampsie)

27 TRT obstétrical En fait le TRT médical est décevant Le TRT étiologique = TRT obstétrical En France 80% césariennes => normalisation TA en 15 jours Césarienne, accouchement dès que possible (> 32 sa)

28 Eclampsie Crise convulsive chez pré-éclampsie (5-6/10 000) 1/2 dernier mois (plus grave) 1/4 pendant le travail 1/4 en post-partum => J7! Signes annonciateurs: céphalées, troubles visuels, nausées, vomissements, douleur épigastrique en barre. Puis convulsions et mort fœtale TRT: Valium, sulfate de magnésium, Loxen, Eupressyl

29 Hématome rétro-placentaire Survient dans 25% des cas Douleur pelvienne violente, saignement, contracture utérine) => état de choc Risque insuffisance rénale aiguë

30 TRT préventif A qui?. Si antécédents de pré-éclampsie Car risque de récidive important 75 à 100% en cas de nouvelle grossesse! Faibles doses d aspirine (100mg) RCIU/2, HTA/2, Pré-éclampsie/7 Dès la 12 sa si possible => 35 sa

31 Devenir si HTA gravidique? 20% restent HTA 30% le redeviendront par la suite Surveillance et dépistage «Pilule» possible si TA normale (Même en cas de pré-éclampsie)

32 Allaitement maternel Tous passent en petite quantité OK sous surveillance TA nouveau-né Contre indication Adalate et ß-bloquants qui passent plus que les autres

33 HyperTension Artérielle de l enfant et de l adolescent Vincent LAFAY Sce Cardiologie / Hôpital Nord Sce Médecine du Sport / Hôpital Salvator MARSEILLE

34 Particularités de mesure Insister sur le repos préalable ( 5 min) 3 mesures élevées Attention à la taille du brassard Souvent pas de phase V => phase IV Réaction d alerte importante (> 5 minutes ) Facteurs héréditaires, environnementaux ++ Les valeurs évoluent avec taille > âge, poids => abaques

35 Définition HTA SI > 95%ile

36 Série avec enfants africains Quand atteint ou dépasse 2 DS / poids

37 Symptomatologie Céphalées Vertiges, acouphènes, troubles visuels Mais aussi: anorexie, vomissements, douleurs abdominales Polyuropolydipsie ± diabète? Stagnation staturo-pondérale Epistaxis convulsions => encéphalopathie

38 Conduite à tenir : étiologie? Interrogatoire ++ (famille, habitudes de vie ) Examen clinique complet: Auscultation => dorsale (coarctation) Auscultation péri ombilicale (sténose art rénale) Palpation des fosses lombaires Examen neurologique Bilan paraclinique sanguin, urinaire, fond d œil ± échographie rénale

39 Etiologies / Fréquence Causes rénales / réno-vasculaires (60-70%) Glomérulopathies chroniques (Purie, I rénale) Reins cicatriciels (infections répétées) Sténose artère rénale (neurofibromatoses) Polykystoses (héréditaire) Causes endocriniennes (rares) Phéochromocytome, Hyperaldostéronisme Coarctation de l aorte (nourrisson) HTA essentielle = 10 à 30% (diag d élimination)

40 Prise en charge Privilégier le TRT non médicamenteux Surpoids, sel, exercice, tabac Lutte contre les facteurs de risque +++ Les molécules sont identiques aux adultes Les posologies sont moindres On évite IEC et AAII chez femme jeune