Radiothérapie et Radio-Chimiothérapie des Cancers du Rectum des Sujets Agés

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1 Radiothérapie et RadioChimiothérapie des Cancers du Rectum des Sujets Agés Dr Alexandre Mehdi HENNI DIU d Oncogériatrie 27 Mars 2019 Centre Marie Curie 1

2 Anatomie Par rapport à la marge anale Bas rectum:35cm de la marge anale Moyen rectum:510 cm de la marge anale Haut rectum:1015cm Colon>15 cm marge anale 2

3 Objectifs du traitement Guérison, Contrôle local +++ Prolongation de la survie Qualité de vie Risques Soustraiter par crainte excessive des complications liées au traitement Surtraiter en surestimant le risque de décès par cancer 3

4 Technique de radiothérapie endocavitaire Générateur de rayon X de basse energie 50kV Haut débit 15 Gy / minute! Traitement endocavitaire seul ou en complément de chir ou RT 34 séances en ambulatoire 4

5 Technique de radiothérapie externe Arcthérapie dynamique Modulation de fluence du faisceau Sculpture des isodoses de traitement Epargne des organes 5

6 Fractionnement dans cancer du rectum Radiothérapie courte Radio(chimiothérapie) J1 J2 J3 J4 J5 J1 J35 5 Gy 5 Gy 5 Gy 5 Gy 5 Gy Gy Pré ou postopératoire 6

7 TERRAIN ET PREVENTION DE LA MORBIDITE CO MORBIDITES pathologies cardiaques (25 %) pathologies vasculaires (28 %) pathologies pulmonaires (20 %) pathologies de l appareil locomoteur (35 %) altération des fonctions cognitives (25 %) réduction des fonctions rénales et immunitaires Moindre restauration tissulaire Radiotoxicité plus marquée volumecible le plus petit possible fractionnement le plus faible possible,au maximum 2 grays, parfois 1,80 grays, mais cela va contribuer à augmente l étalement et donc la fatigue possible liée aux Déplacements : Aménager horaires et rythmes des séances 7

8 Conséquences de la Radiothérapie pelvienne chez les sujets âgés Incidence des diarrhées triplée ( Lundby Dis colon rectum 2005) Après traitement (6 à 12 mois), chez des sujets > 60 ans, on a : de 1 à 8 % «gr ê le radique» avec malabsorption, hypovitamin é mie, t é tanie, hypocoagulation 4 % diarrh é e chronique d é shydratation 10 % de n é cessit é de prendre un anti diarrh éï que / jour R é percussion SOMATIQUE Déshydratation et décompensations graves Importance de la prévention (consultation,traitement préventif) 8

9 Conséquences de la Radiothérapie pelvienne chez les sujets âgés Incontinence fécale : 60% VS 8% p=0,004 Pertes ou selles liquides : 60% VS 23% p=0,05 Diminution du tonus sphictérien Répercussion sociale Isolement et Perte d autonomie ( Lundby Dis colon rectum 2005; Dahlberg Dis colon rectum1988) 9

10 Tolérance de la radiothérapie courte Toxicité aigue G 23 Neurologique : 2,6 % (13 arrêts de traitements) Digestive : 2,2 % Urinaire : <0,01 % Mortalité hospitalière ,4 6,4 11,7 Mortalité hospitalière corrélée à l âge MAIS PAS DE SURMORTALITE CHEZ LES PATIENTS DANS LE BRAS RTE courte >=80 Marijnen JCO

11 Qualité de vie QLQC30 QLQC38 Evaluation prospective de 53 patients 50% de patients 75 ans Radiothérapie externe 50 Gy en pré opératoire Qualité de vie globale Etat émotionnel Perspectives d avenir Amélioration des symptômes digestifs Augmentation des dysfonctions sexuelles score d image corporelle ALLAL A, IJROBP

12 Les standards thérapeutiques actuels n ont pas été validés chez les personnes âgées RTCT pré op VS RT pré op : Bosset, Eur J Cancer 2004 exclusion des patients > 80 ans, FFCD 9203, exclusion des patients > 75 ans, RTCT préop VS RT courte préop : Bujko, Radiother Oncol 2004 exclusion des patients > 75 ans, RTCT pré op VS RTCT post op : Sauer, NEJM 2004 exclusion des patients > 75 ans, RT( 5*5) +Chir VS Chir : Swedish rectal trial, JCO 2005 : exclusion des patients > 80 ans, TME EORTC, NEJM 2001 PAS DE LIMITE D AGE 12

13 Sousinclusion S des sujets âgés dans les essais Comparaison des inclusions essais NCI 1992 aux données d'incidence SEER 1990 Cancers colorectaux % % < Hommes < Femmes Trimble, Cancer 1994

14 Des essais spécifiques sont nécessaires LES DONNEES ACTUELLES SONT INSUFFISANTES POUR REPONDRE AUX QUETIONS SUIVANTES : Quel traitement après 75 ans? Résultats du traitement après 75 ans? q Réponse tumorale, survie q Tolérance q Qualité de vie, amélioration/maintien de l indépendance PRODIGE 42 : RT CT 50 Gy + capecitabine VS RT 25Gy en 5fr Objectifs Iaires : efficacité ( Tx R0) / autonomie ( IADL) 14

15 Essais spécifiques aux PA q Prise en compte de l'aspect oncologique mais également du terrain particulier : q Évaluation des comorbidités q Tests gériatriques q Une évaluation gériatrique (EGS) est impérative LES FREINS : espérance de vie plus courte, biais (évaluation des toxicités), décès intercurrents 15

16 Conclusion et algorithme simplifié T1N0M0 T2N0M0 T3 bas et moyen rectum T4 N+M0 Contacthérapie Si CI à la Chirurgie RT en pré opératoire si tumeur distale ou antérieure RT/CT pré opératoire PRODIGE 42 : RT CT 50 Gy + capé VS RT 25Gy en 5fr 16

17 " Le traitement du cancer chez les personnes âgées représente pour le clinicien un des plus grands défis clinique et thérapeutique des prochaines décennies " T Pignon Rev Med Interne