PRISE EN CHARGE DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE

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1 PRISE EN CHARGE DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE

2 Introduction La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme soutenu le plus fréquent. On estime approximativement que 2,2 millions de patients aux USA et 6 millions en UE avaient présenté une FA paroxystique ou persistante. Elle représente le tiers des hospitalisations pour trouble du rythme. Elle constitue aujourd hui un véritable problème de santé publique extrémement couteux dans les pays développés. Sa prévalence augmente du fait du vieillissement de la population.

3 Son pronostic sous estimé, est souvent rattaché à la cardiopathie sous jacente. Elle est associée d une augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire et d une diminution de la qualité de vie en raison, notamment de son association avec d autres pathologies [ ]..

4 La fibrillation auriculaire est un sujet d actualité qui est devenu une préoccupation majeure de la cardiologie et la recherche fondamentale. Malgré la meilleure compréhension des mécanismes éléctrophysiologiques et les progrès thérapeutiques, il persiste encore des incertitudes concernant sa prise en charge thérapeutique pour lesquelles, il existe de nombreuses interrogations.

5 Epidémiologie: La prévalence, comme l incidence, de la FA permanente est influencée par 2 variables majeures: l age et la population étudiée(existence d une cardiopathie ). La population générale : La prévalence de la FA chronique : 0,4% à 1% Elle augmente de façon exponentielle avec l age: rare chez le sujet jeune, < 1% chez les moins de 60 ans, atteint 5% > de 65 ans et dépassant 8 % >de 80 ans.

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8 La FA est une maladie du sujet agé: Age médian des patients est de 75 ans, 70% des patients ayant un age entre 65 et 85 ans 84% de patients sont agés de plus de 65 ans (population nord américaine) Cette augmentation de la prévalence liée à l age est en réalité due à l augmentation parallèle des cardiopathies avec l age

9 La prévalence de la FA depend de l état de santé de la population étudiée: Absence de cardiopathie : Elle est de 0,04% [ HISS ] Maladie coronaire: Plus de 10 fois supérieure en cas de atteignant 0,6% [CASS]. En médecine générale: En milieu hospitalier: 3,5% entre 65 à 74 ans (Hill et coll.) 5% (Kitchin et Milne) 7% service d urgence médicale *Lip+. 15%. Service de cardiologie (Lévy et coll )

10 Elle augmente surtout avec la sévérité de la cardiopathie sous jacente Prévalence FA selon la sévérité de la cardiopathie

11 Sexe : Globalement le nombre total des hommes = femmes mais la prévalence ajustée sur l age est plus élevée chez l homme avec un sex ratio est de 1,7 (Framingham) Cette prédominance masculine n est pas claire

12 Etiologie Causes aigues: Suites immédiates de la chirurgie cardiaque et thoracique, infarctus du myocarde en phase aigue, une péricardite aigue, d une les myocardite aigue une embolie pulmonaire. une maladie infectieuse (pulmonaire ou urinaire aigue en particulier chez le sujet agé), autre affection pulmonaire (insuffisance respiratoire aigue,. un cancer bronchique ou médiastinal

13 Causes cardiaques:

14 Causes extracardiaques: Hyperthyroidie: Bronchopneumopathies obstructives chroniques Syndrome d apnée du sommeil. Phéochromocytome FA isolée: 12 % et 30%

15 DÉFINITION ET CLASSIFICATION: Arythmie cardiaque: caractérisée par: Activation non coordonnée des oreillettes avec altération de la fonction mécanique des oreillettes. EC G: Aucune onde P, possible activité electrique atriale qui parait reguliere sur certaines derivations souvent en V1 Durée du cycle atriale lorsque celui-ci est visible est generalement variable et < 200 ms ( > 300 bpm)

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17 CLASSIFICATION: Premier épisode de FA diagnostiqué Paroxystique ( < 7 j généralement 48 h) Persistente ( > 7 j ou nécessitant une CV) Persistente au long cours (> 1 an) Permanente (acceptée)

18 Présentation clinique:

19 Pronostic et complications: FA = facteur de risque indépendant de mortalité et d'événements cardiovasculaires. Mortalité: X 2 Surtout cardiovasculaire: les 2/3 des décès de cause cardiovasculaire: mort subite, IC et AVC ( FHS, CASS, ALFA) Surmortalité associée dépend de la: Cardiopathie sous jacente : RR 2 à 8 ( FHS, PP) Sévérité ++++ de la cardiopathie sous jacente (Val-HeFT SOLVD : 34% vs 23%)

20 Complications: Insuffisance cardiaque: L insuffisance cardiaque et la FA sont fréquemment associées. La FA peut etre une cause comme une conséquence de l insuffisance cardiaque.

21 FA conséquence: l insuffisance cardiaque X le risque de FA par 4,5 à( FHS) Plus de 45% des patients en insuffisance cardiaque ont présenté une FA intermittente ou permanente (E HFS) La survenue d une FA au cours de l insuffisance cardiaque marque un tournant évolutif de la maladie. Le passage en fibrillation atriale peut induire une insuffisance cardiaque au cours de l'évolution d'une cardiopathie jusqu'ici bien tolérée et peut aggraver une insuffisance cardiaque préexistante.

22 FA cause: Cardiomyopathie rythmique: Le risque d insuffisance cardiaque est X 3,4 Evoquée par Philipps dés 1949, la dysfonctionnement ventriculaire induit par la seule FA récemment validé (CMD). On estime que 42% des patients en FA développent une IC durant leur vie. Le diagnostic difficile à poser avec certitude Ralentissement de la fréquence cardiaque ou la restauration rythme sinusal Amélioration la fonction VG Les délais de récupération > premier mois. le risque de récidive possible: intérêt de maintenir du rythme sinusal.

23 Accidents thromboemboliques Complication redoutable: élévation de la morbimortalité 5% des patients en FA persistante ou permanente non anticoagulés auront un AVC. Les embolies intéressent le plus souvent le territoire cérébral dans près de 3/4 des cas (localisation sylvienne +++) s observent surtout au cours des FA d installation récente et après restauration du rythme sinusal spontanée ou par cardioversion médicamenteuse ou électrique. Les récidives: surtout dans les premiers mois qui suivent l accident initial.

24 Risque thromboembolique augmente avec: Age:

25 Le caractère de la fibrillation atriale : Le risque thromboembolique semble similaire en cas de FA chronique ou paroxystique, Certaines études: risque nettement plus faible en cas de FA paroxystique: 2 à 3% par an vs 6% par an. Sur cœur sain: risque trois fois moindre en cas de FA paroxystique / permanente. Le type de cardiopathie sous jacente: Risque : X par 5,6 en l absence de cardiopathie X 17,5 en cas d une valvulopathie rhumatismale.

26 TRAITEMENT OBJECTIFS DU TRAITEMENT: La prise en charge de la FA comporte trois principes de base: Traitement étiologique: Traitement anticoagulant: prévention des accidents thromboemboliques Traitement du trouble du rythme: Contrôle du rythme (réduction et prévention des récidives) Ou Contrôle de la fréquence cardiaque (respectde la FA)?

27 TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE : Les antitamines K: prouver leur efficacité en prévention des accidents thromboemboliques dans la FA. Réduction de 66% Difficultés de maniement des anticoagulants en cas de (comorbidités ou d'âge élevé, la lourdeur de la surveillance et les problèmes de tolérance) AAP et associations n ont pas démontré d efficacité suffisante pour prévenir le risque embolique chez la plupart des patients avec FA, non dénués de risque hémorragique ( sujets âgé).

28 Nouveaux anticoagulants Le dabigatran a obtenu l AMM aux Etats- Unis dans cette indication après la publication de l étude RE-LY. Le rivaroxaban est déjà envisagée dans la FA: l AMM attendue pour ce nouveau anticoagulant après les résultats positifs de l étude ROCKET-AF (non infériorité.) La prescription de ces nouvelles molécules sans surveillance biologique de la coagulation, ni adaptation de la dose,

29 CHOIX DE L ANTITHROMBOTIQUE Le choix dépend : Niveau de risque thromboembolique: non homogène: Stratification: CHADS2, CHADS2-VASc Rapport bénéfice /risque: Evaluer le risque thromboembolique contre risque hémorragique du traitement

30 Evaluation du risque thromboembolique

31 Evaluation du risque thromboembolique

32 Une autre stratification du risque thromboembolique a été proposée par Lip, Hellemons et Falk et reprise par les recommandations Européennes et celles de l'acc/aha 2006 qui classe les facteurs de risque thromboembolique en : Facteurs de risque majeurs : : les antécédents d AVC, AIT ou embolie périphérique, valvulopathie rhumatismale mitrale (RM) ou prothèse valvulaire mécanique. Facteurs de risque modérés : L age > 75 ans, le diabète type II, l HTA, insuffisance cardiaque ou dysfonction VG avec une fraction d éjection 35%.

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34 SCORE CHA2DS2-VASc Facteurs de risques Score Insuffisance cardiaque congestive/ dysfontion VG 1 HTA 1 Age > 75 ans 2 Diabete 1 AVC/AIT/evenement thrombo-embolique 2 Maladie vasculaire 1 Age compris entre 65 et 74 ans 1 Sexe ( c a d sexe féminin) 1 Score maximal 9

35 THROMBOPROPHYLAXIE CATEGORIE DE RISQUE SCORE CHA2DS2-VASC TRT ANTITHROMBOTIQUE RECOMMANDE 1 facteur de risque majeur ou 2 facteurs de risques non majeurs cliniquement significatifs 2 AOC 1 facteur de risque non majeur cliniquement significatif 1 AOC ou aspirine 75 a 325 mg / j AOC plutôt qu aspirine Aucun facteur de risque 0 Absence de traitement ou aspirine 75 a 325 mg/j Aucun trt plutôt qu aspirine

36 Les AVK qui sont recommandés pour la plupart des patients, même lorsque le risque thrombotique du patient est faible (mais non nul) Les AAP: Place limitée, proposés si le risque quasiment nul Préférence ne pas donner. Les nouveaux anticoagulants: au moins aussi efficaces sinon plus que les AVK sont destinés à remplacer les AVK.

37 Algorithme d utilisation des ACO pour la prevention des AVC dans la FA Considerer les autres facteurs de risques non Oui non Oui non Oui non Oui

38 EVALUATION DU RISQUE HEMORRAGIQUE HAS-BLED lettre Caractéristiques cliniques Nombre de points H HTA 1 A Anomalies de la fonction renale ou hepatique (1pour chacun) S Stoke / AVC 1 B Hemorragie ( bleeding) 1 L INR labile 1 E Sujet agé > 65 ans ( Elderly) D Medicaments ou alcool ( 1 point chacun) ( Drugs or Alcohol) 1 ou ou 2 Max 9

39 Traitement anticoagulant au cours de la cardioversion La cardioversion de la FA necessite généralement une anticoagulation efficace,pour prévenir les accidents emboliques: FA > 48 heures, ou ancienneté de la FA non connue: Cardioversion retardée AVK au moins 3 semaines avant Cardioversion rapide sous héparine précédée par une ETO Dans les 2 cas, AVK 4 semaines au moins après la réduction de la FA quelle que soit la méthode employée (électrique ou pharmacologique). FA depuis moins de 48 heures, nécessité AVK selon l évaluation du risque du patient.

40 Traitement du trouble du rythme Deux options non exclusives: Contrôle du rythme: Réduire la FA et maintenir en rythme sinusal par un antiarythmique Contrôle de la fréquence cardiaque: accepter la FA et contrôler la fréquence cardiaque en freinant le nœud auriculo-ventriculaire.

41 Contrôle et maintien du rythme ou contrôle de la Fréquence? AFFIRM

42 Réduire et maintenir le rythme sinusal: Avantages purement théoriques Réduction de la mortalité: AFFIRM, coplen Dispense du TRT anticoagulants Stratégie difficile Risque de récidives: 30-50% à 1 an Seuls avantages: Adaptation à l effort, contrôle des symptomes mais? Effets proarythmogènes des AAR: torsades de pointes et flutter 1/1

43 Contrôle de la fréquence cardiaque: Stratégie thérapeutique recommandée Avantages: stratégie simple Inconvénients: avantage de l autre stratégie

44 Réduire Comment? Deux options de cardioversion : CEE Pharmacologique: amiodarone, flécaïnide, propafénone, sotalol, voire cibenzoline et disopyramide. Succés CEE = 90% supérieur aux antiarythmiques Le choix entre ces 2 méthodes dépend des considérations cliniques et techniques. Quand:? Urgence: FA mal tolérée( OAP, angor, état de choc) Retardée: AVK efficace après 3 semaines

45 FA d apparition récente (<48 h) Instabilité hemodynamique Cardioversion electrique Cardiopathie structurelle Amiodarone IV Felcaine IV ou Propafenone IV Ibutilide IV

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47 CONTRÔLE DE LA FREQUENCE Niveau optimal du contrôle de la FC: Si peu ou pas de symptômes accepter un contrôle modéré de la fréquence Si patient reste symptomatique il faut un contrôle strict de la fréquence Rôle de l epreuve d effort pour la vérification de la frequence cardiaque a l effort Rôle du holter des 24h pour la sécurité d emploi

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49 Voie d administration: FA bien tolérée : BB - ou IC bradycardisant voie orale FA mal tolérée : verapamil ou metoprolo IV Frequence cardiaque cible : bpm

50 AUTRES TR AITEMENTS: ABLATION DU NŒUD ATRIO VENTRICULAIRE ABLATION ENDOCAVITAIRE ABLATION CHIRURGICALE