Risques du voyage chez le sujet âgé. Dr Jacques Boddaert Service de Gériatrie du Pr Verny Pitié-Salpêtrière. Paris

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1 Risques du voyage chez le sujet âgé Dr Jacques Boddaert Service de Gériatrie du Pr Verny Pitié-Salpêtrière. Paris

2 Recommandations aux voyageurs 6.3. Les personnes âgées L'âge n'est pas en soi un état pathologique, et un voyageur âgé en bonne santé n'est guère plus à risque qu'un autre voyageur. Il est cependant souhaitable de vérifier que l'organisation du voyage est compatible avec les capacités du sujet, quitte à suggérer des modifications, voire un changement de destination ou de saison. Une consultation avant le départ permet de faire le point de l'état de santé du patient, d'envisager les vaccinations nécessaires, en particulier contre la grippe et le tétanos. En ce qui concerne le vaccin contre la fièvre jaune, il convient d'évaluer le bénéfice - risque chez les sujets de plus de 60 ans (survenue exceptionnelle d'effets indésirables graves neurologiques ou multiviscéraux) en faisant bien préciser la zone exacte visitée et pas seulement le pays (risque avéré de transmission de fièvre jaune) et les antécédents (pathologie thymique). Il convient aussi d'insister sur quelques spécificités du sujet âgé : la moindre capacité de récupération et d'adaptation, qui devrait faire privilégier les programmes assurant un minimum de confort et d'hygiène et ménageant des périodes régulières de repos, la moindre sensibilité à la soif, qui doit faire souligner la nécessité du maintien d'une bonne hydratation (à contrôler par la couleur des urines). Cela est d'autant plus important que les causes de déshydratation sont nombreuses en voyage : transports aériens, variations de température, restriction hydrique volontaire de crainte de fuites urinaires, turista, traitements antihypertenseurs par des diurétiques un risque de dénutrition plus rapide que chez des sujets plus jeunes doit faire attirer l'attention sur la nécessité du maintien du bon équilibre alimentaire et d'un apport calorique suffisant.

3 InVS

4 InVS

5 Poids de l âge, seule mention faite dans les recommandations???? InVS

6 AGE COMORBIDITES

7 AGE 65 ans 70 ans 75 ans 80 ans 85 ans COMORBIDITES Insuffisance cardiaque Infarctus Démence Cs: évaluer les comorbidités +++++

8 Plan Pourquoi les sujets âgés voyagent de plus en plus : Démographie Qu est ce qu un voyage? Vieillissement versus pathologie Raisonnement gériatrique Consultation et évaluation gériatrique

9 La révolution blanche sujets > 75 ans > 85 ans 100 Population française : 59 M 10 6 hab > 60 > 75 > > Espérance de vie : (ans) naissance 75 ans 85 ans Homme Femme

10 Quel sujet âgé? Quel voyage? Quelle définition? Âge? Inégalité. Pathologies chroniques? Perte d autonomie et dépendance? Altération de la capacité d adaptation? Du maître à bord au dépendant. Voyage? Sortir de son lit, puis de son fauteuil, Sortir de l Hôpital, Sortir du domicile, Ou Prendre l avion et partir à l autre bout du monde.

11 Risques du voyage? Modèle expérimental de décompensation de comorbidités Thrombo-embolique lié au voyage Diarrhée déshydratation, (que faire des diurétiques?) hypokaliémie: cardiopathie associée? traitement associé? Fièvre Infections diverses Insuffisance de traitement : prévention Interactions médicamenteuses +++

12 HÔPITAL VOYAGE

13 Notre rôle, notre approche Essayer de faire la part des choses entre ce qui revient au vieillissement vs ce qui revient aux pathologies. Chercher ce qui est «rentable» en terme de santé. Anticiper les complications, comme lors d un voyage.. On ne meurt jamais d être trop vieux, mais toujours de maladie...

14 Vieillir «Rien ne sert de courir, il faut partir à point» Marche 100 m 100 m Course Sprint. Infections Anémie VOYAGE! 100 m 100 m Conséquences cliniques du VIEILLISSEMENT

15 Fragilité Dans des conditions «basales», peu de différences selon l âge Mais lors d une situation aiguë ou d un voyage: Risque de décompensation d une susceptibilité jusqu alors infra-clinique ANTICIPER!

16 Place du raisonnement gériatrique Fonction d organe 1: vieillissement d organe 2: pathologie d organe 3: fact.decl. = VOYAGE 3: fact.decl. = VOYAGE Seuil d insuffisance: le patient devient symptomatique Années Effet attendu de l intervention Bouchon, Rev Prat 1984

17 Quelques exemples de vieillissement d organe

18 Vieillissement cardiaque et vasculaire

19 Altération de la fonction d amortissement des gros vaisseaux Systole Âge Diastole Hypertension artérielle systolique

20 Vélocité de l onde de pouls et Vieillissement Aorte Onde Incidente Onde de pouls Réfléchie Ventricule Gauche Hypertrophie ventriculaire gauche

21 Vieillissement myocardique Fibrose Modifications des propriétés du collagène Épaississement de la paroi du myocarde Défaut de métabolisme calcique Ic Défaut de compliance du myocarde Altération du remplissage ventriculr Trouble de la relaxation

22 Trouble de relaxation Raréfaction des cellules du nœud sinusal Cœur jeune Hypertrophie ventricule gauche Cœur âgé Tolérance OK VOYAGE Fièvre, infection, déshydratation, Hypokaliémie.. Risques : -fibrillation atriale -OAP +++

23 OG Flux doppler Valve mitrale E E Passif A A Actif Jeune 85 % 15 % Âgé % %

24 Vieillissement Cognitif Praxie visio-motrices Vitesse motrice Rappel décalé Apprentissage Attention soutenue Mémoire immédiate Mémoire long terme Vocabulaire Lecture Modifications fréquentes Modifications rares

25 Vieillissement musculaire = sarcopénie, fonte du tissu musculaire strié À 30 ans, 45 % du poids du corps, à 70 ans, plus que 27 % Baisse de la force musculaire de 12 à 15 % par décennie après 30 ans Muscles posturaux Aggravée par immobilité, carences nutritionnelles, situation d hypercatabolisme

26 Vieillissement rénal Réduction néphronique avec l âge jusqu à une clairance de créatinine de 60 ml/min. Au-delà, pathologies (vasculaire +++)

27 Susceptibilité à l infection? Réactivation VZV x 5 de 45 à 85 ans Réactivation tuberculose: immunité à med cel? Altérations quant et qual de production d Ac: incidence des pneumonies, de la grippe. Moindre efficacité vaccinale? Dysfonction sans immunosuppression Mais lors d un stress (chir, dénutrition etc..) conséquences cliniques

28 Diarrhée et sujet âgé? Risque vital Âge : FdR pathogènes gastro-intestinaux salmonella species, campylobacter, clost. difficile CDC décès liés à une diarrhée de % de : > 74 ans Sur admissions pour gastroentérite 85 % des 514 décès: > 60 ans

29 Susceptibilité à la déshydratation? Diminution de la sensation de soif Difficulté de maintien du pool sodé (FNA, rénine aldo.) Diminution du pouvoir de concentration des urines risque de déshydratation De plus, en cas de pathologie associée: Troubles cognitifs : incapacité à reconnaître la soif incapacité à réagir de manière adaptée Atteinte locomotrice : difficulté de l accès à l eau

30 Du «jeune» sujet âgé. Qui dit vieillissement ne dit pas pathologie compréhension normale (selon NSC) réactions adaptées précautions identiques que pour le sujet jeune Mais en situation de stress, fragilité Place essentielle de l éducation Recommandations adaptées

31 .. au Sujet âgé typique... Affections concomitantes Fonctions cognitives modifiées, normales lors d une évaluation clinique. Handicap sensoriel cécité? DMLA, cataracte surdité? Presbyacousie, bouchons Handicap «fonctionnel» arthrose des mains, tremblement essentiel séquelle d AVC

32 .. au «vieux» sujet âgé = Polypathologique Cumul de Fdr : diabète, HTA compliqué d une cardiopathie ischémique compliqué d une démence vasculaire modérée traitement antihypertenseur compliqué d une HTO, responsable d une chute avec fracture du col du fémur puis alitement compliqué d une escarre.

33 HTA: % Insuff. card: 9 % ACFA: > 10 % HTO: 70 % Alzheimer : 20 % Aff cardio-vasc: 40 % Iatrogène: 5-20 % Diabète: % T équilibre: >30 % Arthrose: >30 % Presbyacousie: 25 % K prostate: 70 % Malvoyant: 21 % Au-delà de 70 ans, 7 pathologies en moyenne. CREDES

34 Les problèmes pour le médecin du voyage? Syndrome démentiel connu, mais aussi troubles mnésiques négligés Risque de syndrome confusionnel

35 Les problèmes pour le médecin du voyage? Cardiopathie déjà décompensée Risque de décompensation pour un moindre évènement

36 Les problèmes pour le médecin du voyage? Cumul de pathologies et cumul de traitements Risque de décompensations croisées, risque d interaction médicamenteuses, de mauvaise tolérance de nouveaux traitements..

37 Exemples cliniques de voyage Vieillissement cardiaque Insuffisance cardiaque Passage en ACFA lors d un épisode infectieux Situation catastrophe Vieillissement cérébral Détérioration cognitive MA Déshydratation sur diarrhée Situation catastrophe

38 En pratique, que faire lors de la cs voyage??

39 Alertes simples «incapable de gérer ses impôts, ses traitements, il sera incapable de gérer un évènement aigu lors du voyage.» Polypathologies et polymédications Démence, troubles mnésiques Perte d autonomie Médecin référent de la pathologie

40 La cs gériatrique Co-morbidités Co-médications ALLEGER Suivi du traitement Fonctions cognitives Indice de fragilité Autonomie, Lieu de vie, aides au domicile Risque de récidive de chutes: Capacité de réaction: cognitif, sensoriel, handicap Élément fondamental + + +: QUI EDUQUER Patient, conjoint? Ami?

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42 Prévention propre au sujet âgé? Étant donné la précarité de la situation renforcer Vaccinations? comme chez le sujet jeune MISE A JOUR DES VACCINATIONS CLASSIQUES

43 Gestion d un événement Risque de prescrire un nouveau traitement = Risque de pathologie iatrogène de la masse maigre, de la masse grasse Fréquence de l hypoalbuminémie filtration glomérulaire Interactions médicamenteuses + + Cl créatinine et non créatinine Albuminémie Prise en compte des traitements habituels

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45 Gestion d une diarrhée? Consulter d emblée si éléments préoccupants Sinon surveillance clinique même grossière (EG, poids) adaptation thérapeutique réduction 50 % des diurétiques, IEC Digitaliques: surdosage? Hypokaliémie? maintien d une hydratation suffisante et d apports ioniques NaCl, KCl : attention Insuff cardiaque

46 Gestion d une diarrhée? Recommander un traitement? si justifié, mais ne pas perdre de temps Quinolones? Traitements symptomatiques attention aux anticholinergiques: Diarsed si prescrit dans la trousse, au mieux : toucher rectal pour volume prostatique consultation ophtalmologique

47 Gestion d une fièvre Démarche diagnostique identique Mais risque de mauvaise tolérance Recours aux anti pyrétiques + + +

48 Trousse de voyage répulsifs contre les moustiques antipaludéens à usage préventif et curatif antalgiques et antipyrétiques Antidiarrhéiques Antiémétiques Antihistaminiques désinfectant à usage externe et pansements collyre antiseptique crèmes ou lotions antisolaires Le traitement habituel EN QUANTITE SUFFISANTE +++ Un CRH ou une liste des principales pathologies si possible en anglais ET?

49 LONG COURRIER Contention veineuse Hydratation régulière Marche autant que possible +/- 1 injection HBPM Pour le dément????

50 Canicule > 95 Surmortalité: 14802

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52 Conclusion Fragilité du sujet âgé Rôle primordial de la prévention d une prise en charge rapide Réflexes simples pour gériatre cognitif polypathologique

53 Lyon, Hôpital E.Herriot Surmortalité 50 patients 30 coups de chaleur Âge moyen: 85 ans 80 % > 75 ans Surmortalité par tranches d âge Inserm Vanhems, NEJM 2003

54 Facteur de décompensation «3» Fièvre, infection Déshydratation Anémie, hypoxémie Fibrillation atriale Trouble conductif, bradycardie excessive Ischémie myocardique HTA non contrôlée Dysthyroïdie (amiodarone) Iatrogène AINS, β bloqueurs, diltiazem, verapamil.. Baisse excessive de la précharge (IEC + diurétiques) Insuffisance rénale (RAU, iatrogène..) Penser IM et PM!

55 AVK EN GÉRIATRIE

56 Perception de la soif Concentration des urines Atteinte locomotrice Atteinte sensorielle Détérioration cognitive et décalage du seuil de transpiration Vasodilatation Activité physique SNA, sarcopénie IATROGENE Diurétiques Psychotropes Anticholinergiques Isolement: social, familial, voisinage Domicile

57 Evaluation cognitive Déterminer l état cognitif Entretien, au mieux avec accompagnant Mini Mental State En cas de doute: évaluation cognitive plus fine Consultation gériatrique