TROUBLES MUSCULO- SQUELETTIQUES DU MEMBRE SUPERIEUR

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1 TROUBLES MUSCULO- SQUELETTIQUES DU MEMBRE SUPERIEUR Alexis descatha MCU-PH AP-HP, Unité de pathologie professionnelle, Garches UVSQ, INSERM, U1018, Villejuif

2 PLAN TMS? Pourquoi un protocole d évaluation standardisé? Comment un protocole d évaluation standardisé? Descatha 2

3 Définitions TMS? Descatha 3

4 CONTEXTE TMS? Pathologies d'hypersollicitation du membre supérieur (=PHMS) Différentes: localisation (épaule, coude, poignet et mains), nature (tendinopathies, neuropathies, arthropathies) Multifactorielles et liées au travail (facteurs biomécaniques) Descatha 4

5 PMHS TMS Cou Epaule Coude Poignet Main Doigt Descatha 5

6 Classification Ensemble hétérogène relevant de 3 cadres nosographiques 1. Maladies spécifiques (CIM-10) 2. Troubles non spécifiques de l appareil locomoteur (douleurs)(cim- 10) 3. Maladies reconnues en maladie professionnelle Structures et régions anatomiques Ceinture scapulaire (cou, épaule) Coude, avant-bras, main Affections aiguës, subaiguës et chroniques Descatha 6

7 Classification Critères diagnostiques précis (CIM-10) Tendinites et ténosynovites Tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l épaule (M 75) Epicondlylite latérale (M 77) Ténosynovite de de Quervain (M 65) et TEF (M 76) Syndromes canalaires ou de défilé STC (G 562) SCC (G 560) Hygromas (M 70) Syndromes vasculaires (troubles angioneurotiques des doigts) Syndromes osseux (vibrations, arthose) Indemnisables en maladie professionnelle (T57, 69) Descatha 7

8 TMS NS Absence de critères diagnostiques atteinte des tissus mous non spécifiques de la CIM-10 syndromes douloureux liés au travail raideur, douleurs musculaires fatigabilité musculaire invalidante troubles vaso-moteurs de la main troubles somatoformes (?) Non indemnisables en maladie professionnelle Très forte prévalence Descatha 8

9 TMS Aigu Chronique Descatha 9

10 TMS aigus, subaigus et chronique Exemple : retour au travail et durée des symptômes % en arrêt de travail aiguë subaiguë chronique Pays Bas: Consultants pour soins primaires TMS épaules (Kuijpers et al., 2006) 12 % des patients génèrent 74 % des coûts Descatha 10

11 Lien avec le W? Maladies liées au travail (OMS, 1985) «pour lesquelles l environnement de travail et la réalisation du travail contribue de manière significative à l étiologie mais comme l un des nombreux facteurs d une maladie multifactorielle» multifactorielles par définition activité gestuelle et posturale caractéristiques psychologiques et sociales caractéristiques individuelles (génétique, physiologique, psychologique, professionnelle) vie professionnelle et extra-professionnelle Descatha 11

12 RECONNAISSANCE EN MALADIE PROFESSIONNELLE : SYSTEME DES TABLEAUX Adapté pour les maladies monofactorielles Peu adapté aux TMS hétérogénéité des diagnostics manque de «gold standard» cliniques hétérogénéité des facteurs de risque liés au travail influence du mode de vie et des caractéristiques individuelles Descatha 12

13 Facteurs psychologiques et sociaux liés au travail Charge musculosquelettique +/- +/- (intensité, répétition, durée) +/- Caractéristiques individuelles physiques, psychologiques, professionnelles, sociales + +/- Probabilité de TMS Descatha 13

14 Descatha 143

15 Descatha 153

16 Descatha 16

17 DETERMINANTS DES CONTRAINTES DES SITUATIONS DE TRAVAIL DETERMINANTS DES CONTRAINTES MUSCULOSQUELETTIQUES (économiques, produits, organisation du travail, contraintes psychosociales) REGULATIONS INDIVIDUELLES CHARGE MUSCULOSQUELETTIQUE (force, vitesse, précision, position articulaire, répétition pression prolongée, vibration, froid) +/- +/ +/ +/- - +/ - REGULATIONS COLLECTIVES Probabilité de TMS Descatha 17

18 FACTEURS DE RISQUE RECONNUS Facteurs physiques répétitivité élevée forces excessives postures extrêmes vibrations mécaniques combinaison de facteurs Autres facteurs? temps de récupération insuffisant stress facteurs psychologique forte demande faible soutien facteurs sociologiques Descatha 18

19 EPAULES Répétitivité Vibrations Postures inconfortables Combinaison de facteurs physiques Relation dose-effet (ancienneté dans l emploi) Descatha 19

20 COUDES Epicondilyte latérale Manipulation d outils supérieurs à 1kg Manipulation de charges supérieures à 20 kg au moins dix fois dans la journée Mouvements répétitifs supérieurs à 2 heures par jour Facteurs psychosociaux Contrôle du travail Support social Descatha 20

21 COUDES Epicondilyte médiale Manipulation de charges de plus de 5 Kg Manipulation de charges de plus de 20 Kg plus de dix fois par jour Manipulation en force d objets ou d outils supérieurs à 1 heure par jour Mouvements répétitifs supérieurs à 2 heures par jour Manipulation d outils vibrants Descatha 21

22 COUDES Syndrome du nerf ulnaire au coude Manipulation d outils avec maintien Manipulation d outils vibrants Flexions répétées du poignet et /ou du coude avec force Syndrome du nerf radial Manipulation de charges supérieure à 1 Kg Travail statique pendant la majorité de la journée Extension complète du coude en force Descatha 22

23 SYNDROME DU CANAL CARPIEN Doses importantes de vibrations (outils vibrants) Travail prolongé avec poignets en flexion ou en extension extrême Travaux réalisés en force ou répétitifs de manière importante, notamment quand ces deux facteurs sont combinés Discutés Travaux sur ordinateur Facteurs psychosociaux Descatha 23

24 Facteurs psychosociaux Discutés? Descatha 24

25 Modèle Facteurs professionnels? Descatha 25

26 Pourquoi SALTSA? TMS Médical Social Prise en charge Médicale Sociale Descatha 26

27 Démarche diagnostique type Histoire professionnelle Histoire de la maladie Circonstance d apparition, d aggravation Analyse des symptômes (douleur, gène fonctionnelle) (NPO drapeaux rouges) Traitements antérieurs Examen clinique du membre supérieur Inspection, Mobilités passives et actives, tests isométriques et signes physiques spécifiques Examen complémentaire (EVA, imagerie, EMG) Evaluation du pronostic Contexte prrofessionnel (contraintes) Contexte personnel (HAD, addiction...), déconditionnement Synthèse clinique Forme isolée de TMS (SCC, TCR,...) Forme diffuse (n tendinopathies, S polycanalaire) Forme complexe (déconditionnement moteur du MS) Descatha 27

28 Nordique Descatha 28

29 Descatha 29

30 SALTSA Document publié consensuel sur les TMS (Sluiter et al, 2000) Diagnostic Symptomatique Avérée (Aspécifique) Facteurs de risque Descatha 30

31 Comment Saltsa Descatha 31

32 Douleurs au cours des 12 derniers mois dans une région anatomique du membre supérieur Symptômes spécifiques d un trouble NON Rechercher d autres TMS dans la région anatomique concernée OUI OU Présents actuellement ou au moins pendant 4 jours au cours des 7 derniers jours Présents au moins 4 jours pendant au moins 1 semaine au cours des 12 derniers mois OUI NON NON OUI Forme SYMPTOMATIQUE Forme LATENTE Forme SYMPTOMATIQUE Recherche d'une forme AVEREE Descatha 32

33 Principes des arbres diagnostiques (2) Symptômes présents actuellement ou au moins pendant 4 jours au cours des 7 derniers jours OUI Forme SYMPTOMATIQUE Recherche d'une forme AVEREE Manœuvres cliniques spécifiques Toutes négatives Au moins 1 positive OUI OUI Forme SYMPTOMATIQUE Forme AVEREE Descatha 33

34 SALTSA Symptômes Au moins une douleur intermittente ou raideur et douleur ou paresthésie, dans une ou plusieurs régions des membres supérieurs, associée aux mouvements de la tête Symptômes présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Avérée Douleur des membres supérieurs lors de la rotation cervicale du cou active ou passive Descatha 34

35 Cou Examen Rachis Muscles Nerfs TNS et NCB MP = NON Hernies discales opérées et reprise activité Descatha 35

36 Epaule Examen Tendinite de la coiffe Capsulite Autres atteintes Descatha 36

37 SALTSA Symptômes Au moins une douleur intermittente de l épaule, sans paresthésie Symptômes présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Abduction+++ Avérée Arc douloureux (Add, ABD+ elev/re/ri) Test spécifiques (mouvements contrariés, Abd+RE RI+ Coude) Descatha 37

38 Test de l arc douloureux lors de l abduction/élévation de l épaule D&G Nom du test Photo 3 Type de test Mouvement actif de circumduction de l épaule pour le syndrome de la coiffe des rotateurs dans le plan de l omoplate Position de départ Debout avec les bras pendants, les pouces dirigés vers l avant du sujet Position de départ Debout, face au sujet, il positionne les membres supérieurs du sujet à 30 vers l avant de l examinateur Consigne donnée «Levez les bras jusqu à hauteur des épaules, tournez les paumes vers le haut et levez au sujet les bras jusqu à ce que vos mains se touchent au-dessus de la tête» Positif si Douleur au cours du mouvement (entre 60 et 120 d abduction) 3 Descatha 38

39 Nom du test Test d élévation active de l épaule 1. abduction / rotation externe, comparaison D / G Photo 4 Type de test Mouvement actif de l épaule, pour le syndrome de la coiffe des rotateurs Position de départ Debout du sujet Position de départ Debout, derrière le sujet de l examinateur Consigne donnée au «Placez la main D derrière la tête et essayez de toucher le haut de l omoplate G du sujet bout des doigts» Positif si Douleur locale de l épaule D au cours ou à la fin du mouvement 4D Descatha 4G 39

40 Nom du test Test d élévation active de l épaule 2. abduction / rotation interne, comparaison D / G Photo 5 Type de test Mouvement actif de l épaule pour le syndrome de la coiffe des rotateurs Position de départ Debout du sujet Position de départ Debout, derrière le sujet de l examinateur Consigne donnée «Placez la main D derrière le dos et essayez de toucher le bas de votre au sujet omoplate G du bout des doigts» Positif si Douleur locale de l épaule D au cours ou à la fin du mouvement 5D Descatha 5G 40

41 Nom du test Test d élévation active de l épaule 3. adduction, comparaison D / G Photo 6 Type de test Mouvement actif de l épaule pour le syndrome de la coiffe des rotateurs Position de départ du sujet Debout Position de départ de Debout, face au sujet l examinateur Consigne donnée au sujet «Empaumez le sommet de l épaule G avec la main D» Positif si Douleur locale de l épaule D au cours ou à la fin du mouvement 6D Descatha 6G 41

42 Nom du test Abduction contrariée de l articulation gléno-humérale Photo 7 Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs Position de départ Assis, avec le bras D en abduction de du sujet Position de départ de l examinateur Debout à D du sujet. La main G stabilise le sommet de l'épaule D, la main D appuie pour s opposer à l'abduction du bras D. Consigne donnée «Maintenez le bras dans cette position et résistez contre ma force» au sujet Positif si Douleur locale de l'épaule D et/ou déficit moteur (muscle supra-épineux / sus-épineux) 7D Descatha 7G 42

43 Nom du test Rotation externe contrariée de l articulation gléno-humérale Photo 8 Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs Position de départ Assis, bras D contre le corps, coude D fléchi à 90, poignet D en position neutre du sujet Position de départ Debout à D du sujet. La main G contrôle la position du coude, la main D empaume de l examinateur la face dorsale de l'avant-bras D et appuie pour entraîner l'épaule en rotation interne et réalisation du test Consigne donnée «Maintenez le coude D contre votre corps et résistez contre ma force» au sujet Positif si Douleur locale de l'épaule D et/ou déficit moteur (muscle infra-épineux / sous-épineux ) 8D Descatha 8G 43

44 Nom du test Rotation interne contrariée de l articulation gléno-humérale Photo 9 Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs Position de Assis, bras D contre le corps, coude D fléchi à 90, poignet D en position neutre départ du sujet Position de Debout, face au sujet. La main G contrôle la position du coude du sujet, la main D départ de empaume la face ventrale de l'avant-bras et appuie pour empêcher la rotation interne de l examinateur l'épaule. Consigne donnée «Maintenez le coude D contre votre corps et résistez contre ma force» au sujet Positif si Douleur locale de l'épaule D et/ou déficit moteur (muscle sub-scapulaire / sous-scapulaire ) 9D Descatha 9G 44

45 Nom du test Flexion contrariée du coude Photo 10 Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs Position de départ Assis, bras D en élévation antérieure à 90, avant-bras D en supination (paume vers du sujet le haut), coude D légèrement fléchi Position de départ Debout à G du sujet. La main D stabilise l'articulation gléno-humérale D, la main G de l examinateur empaume la face ventrale de l'avant-bras D et appuie pour étendre le coude. et réalisation du test Consigne donnée «Maintenez le bras D dans cette position et résistez contre ma force» au sujet Positif si Douleur locale au-dessus de l'insertion du tendon du biceps brachial et/ou déficit moteur 10D Descatha 10G 45

46 Epaule Tendinite de la coiffe Capsulite (épaule gelée) Autres atteintes Conflit Hyperalgique=> maladie calcifiante Arthropathie AC Epaule instable STTB Neuropathie canalaire (sus-scapulaire, circonflexe) Descatha 46

47 Coude Tendinites Névralgies Autre: arthrose Descatha 47

48 SALTSA Symptômes Au moins une douleur intermittente liée à l'activité manuelle, directement localisée dans la zone de l'épicondyle Symptômes présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Avérée Douleur localisée lors de la flexion/extension contrariée du poignet Descatha 48

49 Nom du test Extension contrariée du poignet Photo 11 Type de test Résistance isométrique des extenseurs du poignet pour l'épicondylite latérale (épicondylite) Position de départ Assis ou debout, bras D en élévation antérieure à 90, avant-bras D en pronation du sujet (paume vers le bas), coude D en extension complète Position de départ Debout. La main G stabilise l'avant-bras D et le coude D du sujet. La main D de l examinateur empaume la face dorsale de la main D (poing fermé) du sujet et exerce une force et réalisation du dans le sens de la flexion palmaire test Consigne donnée «Maintenez la main D dans cette position et résistez contre ma force» au sujet Positif si Douleur locale au niveau de l épicondyle latéral (épicondyle) 11D Descatha 11G 49

50 Nom du test Test de flexion contrariée du poignet Photo 12 Type de test Résistance isométrique des fléchisseurs du poignet, pour l épicondylite médiale (épitrochléite) Position de départ Assis ou debout ; le bras D est en élévation antérieure à 90, le coude est en du sujet extension complète, l avant-bras est en pronation (paume vers le bas), le poignet est en flexion palmaire. Position de départ Debout de l examinateur Réalisation du test La main G stabilise le coude D du sujet ; la main D est placée sur la face palmaire de la main D du patient et imprime une force pour étendre le poignet Consigne donnée au sujet Positif si «Maintenez la main D dans cette position et résistez contre ma force» Apparition d une douleur localisée au niveau de l épicondyle médial (épitrochlée) 12D Descatha 12G 50

51 Coude Tendinites: Epicondylites latérales/ médiales Névralgies: SNUC SNR Autre: arthrose Descatha 51

52 SALTSA Symptômes Au moins paresthésies intermittentes dans les 4e et/ou 5e doigts ou paresthésies intermittentes du bord ulnaire de l avant-bras, du poignet ou de la main Symptômes présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Avérée Douleur Test de flexion compression de la gouttière épitrochléo-olécranienne positif en moins de 60 secondes Descatha 52

53 SALTSA Symptômes Au moins une douleur sur le côté du coude, des masses musculaires de l'avant bras,des extenseurs ou fléchisseurs/ Ou/ faiblesse à l'extension du poignet ou des doigts Symptômes présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Avérée Douleur localisée lors de la supination contrariée du poignet Descatha 53

54 Nom du test Test combiné de flexion / compression du coude Photo 13 Type de test Test passif combiné : étirement et compression du nerf ulnaire (cubital), pour le syndrome du tunnel cubital Position de départ Assis ou debout du sujet Position de départ Debout, à D du sujet de l examinateur Réalisation du test La main D positionne le coude D du patient en flexion maximale ; la compression est provoquée par les 2 et 3 doigts de la main G sur le nerf ulnaire, en regard du tunnel cubital et maintenue pendant 30 à 60 secondes Positif si Paresthésies dans le territoire innervé par le nerf ulnaire, au niveau de l avant-bras D et de la main 13D Descatha 13G 54

55 Nom du test Palpation des extenseurs Photo 14 Type de test Palpation pour rechercher le point de sensibilité maximale, pour le syndrome de compression du nerf radial. Position de départ Assis, l avant-bras D repose sur la table en pronation (paume vers le bas) du sujet Position de départ Assis ou debout, la main D stabilise le poignet D du sujet, le pouce G palpe la face de l examinateur externe de l avant-bras D. Réalisation du test Palpation douce avec le pouce de la masse musculaire des extenseurs de l avant-bras (4-7 cm en dessous de l épicondyle latéral (épicondyle)) Positif si Point de sensibilité maximale ressenti lors de la palpation 4/7 cm 4/7 cm 14D Descatha 14G 55

56 Coude Tendinites Névralgies Autre: arthrose cf vibration Descatha 56

57 Poignet/main /doigt Tendinites Tendinites des fléchisseurs/extenseurs Tendinites de "de Quervain" Syndromes canalaires SCC (CTS) S loge Guyon Vibrations Raynaud O-Arthorpathies Descatha 57

58 SALTSA Symptômes Au moins une douleur intermittente dans la région palmaire/ dorsale du poignet ou de l'avant-bras Symptômes présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Avérée Douleur localisée lors de la flexion contrariée du poignet/ main ET Reproduction de la douleur par la palpation des tendons OU crépitation palpable de la zone concernée OU tuméfaction visible de l'avant-bras / dos du poignet Descatha 58

59 SALTSA Symptômes Au moins douleur intermittente ou sensibilité du bord radial du poignet qui peut irradier vers l avant-bras ou le pouce Symptômes présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Avérée Test de Finkelstein avec comparaison D / G Extension contrariée du pouce / Abduction contrariée du pouce Descatha 59

60 Poignet/main /doigt Tendinites Tendinites des fléchisseurs/extenseurs Tendinites de "de Quervain" Syndromes canalaires SCC (CTS) S loge Guyon Vibrations Raynaud O-Arthorpathies Descatha 60

61 SALTSA Symptômes Paresthésies ou douleur intermittente dans au moins deux des trois premiers doigts qui peuvent aussi être présentes la nuit. La douleur peut être présente dans la paume de la main ou irradier vers le poignet Symptômes présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Avérée Test de Tinel ou Phalen ou compression ou Flexion/compression du CC, Weber, abduction contrariée du pouce avec atrophie Descatha 61

62 SALTSA Symptômes Paresthésies ou douleur intermittente dans le territoire du nerf ulnaire au niveau du bord Ulnaire de la main OU Douleur dans la région cubitale et palmaire de la main, pouvant irradier dans l'avant-bras. Symptômes présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Avérée Faiblesse ou atrophie des muscles de la main innervés par le nerf ulnaire, ou test de Tinel (Guyon) ou Phalen inversé ou compression canal Guyon Descatha 62

63 Nom du test Test d extension contrariée du poignet Photo 16 Type de test Test de résistance isométrique des extenseurs du poignet, pour la tendinite des extenseurs du poignet Position de départ Assis, le coude D fléchi à 30, l'avant-bras D repose sur la table en pronation du sujet (paume vers le bas), le poignet D maintenu en extension Position de départ Debout ou assis face au sujet, la main D stabilise le bras D, la main G tient la face de l examinateur dorsale de la main D du sujet et imprime une force vers la flexion palmaire et réalisation du test Consigne donnée «Maintenez le poignet D dans cette position et résistez contre ma force» au sujet Positif si Apparition de douleur sur la face dorsale du poignet et de l'avant-bras D 16D Descatha 16G 63

64 Nom du test Test de flexion contrariée du poignet Photo 17 Type de test Test de résistance isométrique des fléchisseurs du poignet, pour la tendinite des fléchisseurs du poignet Position de départ Assis, le coude D fléchi à 30, l'avant-bras D repose sur la table en supination du sujet (paume vers le haut), le poignet D maintenu en flexion Position de départ Debout ou assis, la main D stabilise le bras D du sujet, la main G tient la face de l examinateur palmaire de la main D du sujet et imprime une force vers l'extension du poignet et réalisation du test Consigne donnée «Maintenez le poignet D dans cette position et résistez contre ma force» au sujet Positif si Apparition de douleur sur la face ventrale du poignet et de l'avant-bras D 17D Descatha 17G 64

65 Nom du test Test de Finkelstein Comparaison D/G Photo 18 Type de test Test de provocation pour la ténosynovite de De Quervain Position de départ du sujet Position de départ de l examinateur et réalisation du test Assis, l'avant-bras D reposant sur la table en pronation (paume vers le bas), le poignet D en position neutre. La main forme une poigne, le pouce étant recouvert par les doigts longs fermés sur lui Debout ou assis. La main G stabilise la face ulnaire (cubitale) de l'extrémité de l'avant-bras D du sujet, la main D empaume la face radiale de la main du sujet et appuie modérément pour imprimer un mouvement de déviation ulnaire (sans résistance) Apparition de douleur au niveau des extenseurs du premier rayon (long abducteur du pouce et court extenseur du pouce) 18D Descatha 18G 65

66 Nom du test Test de flexion / compression du canal carpien Photo 19 Type de test Test de compression active du nerf médian pour le syndrome du canal carpien Position de départ Assis, le coude D en extension presque complète, l'avant-bras D en supination du sujet (paume vers le haut) Position de départ Assis en face du sujet, du côté du test. Les deux mains entourent le poignet du sujet de l examinateur Réalisation du test Le poignet D est fléchi à 60 tout en exerçant une pression constante avec au moins un pouce transversalement sur le canal carpien pendant 30 secondes Positif si Apparition de paresthésies ou d'engourdissement dans le territoire du nerf médian en moins de 30 secondes 19D Descatha 19G 66

67 Nom du test Test de Tinel (nerf médian) Photo 20 Type de test Test de provocation pour le syndrome du canal carpien Position de départ Assis, l'avant-bras D en supination (paume vers le haut), le poignet D en position du sujet neutre Position de départ Debout ou assis face au sujet, la main G stabilise l'avant-bras D du sujet, la main D de l examinateur réalise le test Réalisation du test 4 à 6 percussions modérées au niveau du ligament annulaire du carpe du bout de l'index et du majeur (ou avec un marteau à réflexe qu'on laisse tomber de 10 cm environ) Positif si Apparition de paresthésies ou d une hyperesthésie dans la main et les doigts 20D Descatha 20G 67

68 Nom du test Test de Phalen Photo Type de test Test de compression passive du nerf médian pour le syndrome du canal carpien Position de départ Assis, le coude D fléchi à 90, l'avant-bras D en pronation (paume vers le bas), le du sujet poignet D et les doigts relâchés en flexion Position de départ Debout ou assis, la main G stabilise l'avant-bras D du sujet, la main D réalise le test de l examinateur Réalisation du test La main D place le poignet D du sujet en flexion palmaire maximale, la position est maintenue pendant 60 secondes. Contrairement au test traditionnel (photo 21), la manœuvre n'est pas faite par le sujet lui-même (mains jointes, coudes en l'air) pour permettre la distinction avec le syndrome du défilé thoraco-brachial Positif si Apparition de douleur ou paresthésies dans le pouce, l index ou les autres doigts, ou tous les doigts (noter le délai d apparition si test positif) Descatha D 22G

69 Poignet/main /doigt Tendinites Tendinites des fléchisseurs/extenseurs Tendinites de "de Quervain" Syndromes canalaires SCC (CTS) S loge Guyon Vibrations Raynaud Neuropathies O-Arthorpathies Descatha 69

70 SALTSA Raynaud Au moins des crises occasionnelles de décoloration bien délimitée de la pulpe d au moins un doigt provoquées par l exposition à une ambiance froide. Exposition passée à des vibrations de la main ou du bras Neuropathie Paresthésies non systématisées + expos vibrations OA Douleur + diminution mobilité passive DIAGNOSTIC= Capillaroscopie, EMG, radiologie MP? Descatha 70

71 Que retenir TMS AffectionS Médico-sociales Diagnostic et prise en charge («traitement préventif et curatif») Médical Social (et donc professionnel) Descatha 71

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