Pathologie des voies biliaires intra - et extra - hépatiques

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1 Pathologie des voies biliaires intra - et extra - hépatiques Enseignement théorique DES-DIS 2006/ décembre 2006 Anatomie et Cytologie Pathologiques Dr N. STURM CHU Grenoble, DACP

2 Pathologie des voies biliaires Malformations, kystes et pseudotumeurs VBIH Complexe VM, kyste biliaire Polykystoses HR, FHC Maladie de Caroli Inflammation VBIH CBP, CSP T bénignes VBIH Adénome biliaire Papillomatose, cystadénome T malignes VBIH Cholangiocarcinome Cystadénocarcinome Malformations VBEH +VB Anomalies anatomiques Atrésie, kystes Inflammation VBEH + VB Cholécystite, cholélithiase Parasites T bénignes VBEH + VB Adénomes T malignes VBEH + VB Dysplasie épithéliale Adénocarcinome Métastases

3 Malformations des VBIH Anomalie de développement de la plaque ductale (MPD) fondamentale et commune à toutes les malformations kystiques du foie 3 stades au cours de l embryogenèse Au début : niveau canaux biliaires hilaires et segmentaires >> maladie de Caroli Stade de développement des canaux interlobulaires >> PK HR, Fibrose Hépatique Congénitale (FHC) Tardif : niveau canaux interlobulaires distaux >> complexe de Von Meyenburg, kyste biliaire Malformations communiquantes : risque cancérisation (Caroli > FHC > Complexe VM)

4 Malformations et kystes des VBIH Complexes de von Meyenburg (hamartomes biliaires) Sporadique ++ (sans signification pathologique) ou Spectre des maladies polykystiques hépatorénales Multiples +++ volontiers sous capsulaires Inférieurs à 5 mm, para-portaux Tubes dilatés (communiquants : bile) dans stroma fibreux, peu ou pas d infiltrat inflammatoire Bénin +++ (très rares cas associés à cholangiocarcinome)

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7 Malformations et kystes des VBIH Kyste biliaire simple 2,5% population générale 6F > 4H, ans Unique (50%) ou multiple, uniloculaire, qq mm à cm Non communiquant (pas de bile), contenu séreux Épithélium plan, simple, cubo-cylindrique non cilié, non mucosécrétant, paroi fine collagène Asymptomatique, découverte fortuite +++ Complications : hémorragie, infection, compression, rupture, fistulisation >> aspiration, fenestration, sclérothérapie

8 Kyste biliaire

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10 Malformations et kystes des VBIH Maladies polykystiques (MPK) 1 / 1000 Plusieurs types Autosomale récessive : rein-foie-pancréas (1/ à 1/60 000) malformations hépatiques proches de la FHC Autosomale dominante : kystes % atteinte foie + rein : gènes des polycystines : PKD1 et PKD2 50% atteinte foie isolée : gène de l hépatocystine : PRKCSH Longtemps asymptomatique : adulte, sujet âgé Complications tardives dues au volume +++ hépatomégalie gênante, insuffisance hépatocellulaire, Budd Chiari

11 Forme PK autosomale récessive

12 Forme PK autosomale récessive

13 Malformations et kystes des VBIH Polykystoses hépatiques Juxtaposition de kystes uniloculaires de taille variée Non communiquants : contenu clair Sauf hémorragie, infection, fistule biliaire Pas de dégénérescence carcinomateuse ++ Pas de cloisonnement, pas de végétation Epithélium simple de type canalaire Complexes de von Meyenburg fréquents dans parenchyme hépatique résiduel

14 PK autosomale dominante (hépatique ou hépato-rénale)

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18 Malformations et kystes des VBIH Fibrose hépatique congénitale (FHC) Autosomale récessive, 1/ Gène de la fibrocystine PKHD1 Foie, rein (TC) >> pancréas, poumon, vx Fibroseportale et septale non annulaire Réseau de canaux irréguliers communiquants pénétrant le lobule Parfois dilatation micro-kystique avec plugs (bile, mucus, substance protéique) Cholangiolite aigue si angiocholite Hyperplasie épithéliale, rare dysplasie Lacis de capillaires et artérioles sans VP Bloc pré-sinusoidal > HTP Complications : HTP, angiocholite, sepsis, lithiase, amylose, cholangiocarcinome rare

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21 Malformations et kystes des VBIH Maladie de Caroli (MC) Non héréditaire si isolée, diffuse ou latéralisée (G ++) Dilatations sacculaires des CB avec projections polypoïdes épithélium normal, ulcéré, hyperplasique, papillaire, dysplasique Communiquantes : calculs ou bile concrétée Remaniements inflammatoires de la paroi inflammation chronique, hyperplasie lymphoïde, fibrose, hyperplasie des glandes muqueuses, foyers de suppuration Alternance avec des voies biliaires normales Symptomatologie précoce : angiocholite, abcès dans l enfance Complication : cholangiocarcinome (7%) Syndrome de Caroli : MC + FHC +/- kyste cholédoque Héréditaire A R (gène de la fibrocystine), HTP ++

22 Maladie de Caroli

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26 Kystes malformatifs : diagnostic différentiel (1) Kystes péribiliaires H > F (4/1) Multiples : 0,2 à 2,5 cm Hile et EP larges Développés à partir des glandes péribiliaires : non communiquants ++ (pas de bile) Epithélium canalaire cubique aplati Paroi : fibrose, inflammation, glandes péribiliaires microkystiques au pourtour Contexte : lithiase VB, thrombose porte, HTP, cirrhose Rétentionnels??

27 Kystes péribiliaires

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29 Kystes malformatifs : diagnostic différentiel (2) Kyste cilié Rare H F Unique, uniloculaire < 5 cm, lobe G ++ Epithélium festonné de type bronchique cylindrique pseudostratifié cilié avec cellules à gobelet mucus, lamina propria Quelques cellules Clara CC10+ Quelques cellules NE chromogranine + Anomalies de migration d un bourgeon bronchique

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31 Kyste cilié

32 Pathologie inflammatoire des VBIH Pathologies auto-immunes du foie CBP : canaux biliaires intra-hépatiques CSP : canaux intra et extra-hépatiques Overlap syndrome : HAI + CBP ou CSP >> association à thyroidites (Hashimoto, Basedow) Diabète type 1, Sjogren, RCUH Autres Cholangite sclérosante secondaire Cholangite obstructive «pathologie d obstacle biliaire»

33 Cirrhose Biliaire Primitive 10 F/1M, ans Cholestase biologique ++ Hépatomégalie, hypertension portale Ac anti-mitochondries +++ (95%) Cholangite auto-immune : idem sans anticorps Aspect histologique Cholangite chronique destructrice non suppurée lymphocytaire et idéalement «granulomateuse» Ductopénie, prolifération cholangiolaire Cholestase histologique Fibrose portale, septale puis cirrhose biliaire (stades de Scheuer)

34 CBP, Cholangite auto-immune

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37 Cholangite sclérosante primitive Adulte jeune (75% < 50 ans), 3M/1F Association à maladie inflammatoire du TD % des cas, RCUH >> Crohn Asymptomatique (cholestase anictérique) +++ Douleurs HD, asthénie, ictère progressif ou intermittent CPRE, bili-irm +++ Sténoses et dilatations de l arbre biliaire (VBEH, VBIH gros/moyen calibres) 5% des cas : atteinte isolée des CBIL (small duct disease) Complications Infectieuses +++, cirrhose biliaire, cholangiocarcinome (10%)

38 Cholangite sclérosante primitive Etiologie inconnue : TRT symptomatique, AUDC, transplantation hépatique Hypothèses pathogéniques : Bactériémie portale chronique Mécanisme immunologique Maladies AI, hyper-gammaglobulinémie, augmentation IgM, ICC, ANCA Prédisposition génétique Cas familiaux, HLAB8, DR3, DR2, DRw52a Mécanisme ischémique Association HPN, drépanocytose

39 CSP : lésions histologiques Cholangite lymphocytaire avec fibrose oblitérante des VB intra et extra-hépatiques Lésion caractéristique : fibrose concentrique péricanalaire oblitérante «en bulbe d oignon» Atrophie épithéliale, cordon fibreux, pain à cacheter Lésion segmentaire et focale ++ Atteinte préférentielle des VB de moyen et gros calibre Présente dans moins de 40% des cas sur PBH Biopsie de qualité (15-20 EP), coupes étagées

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44 CSP : signes indirects Signes traduisant une pathologie d obstacle biliaire Inflammation portale polymorphe Fibrose portale et périportale Ductopénie (nbre EP sans CB / nbre total EP > 20%) Augmentation du nbre de sections artériolaires sans CB Signes traduisant une infection ascendante Cholangite aigue, oedème portal Signes traduisant la cholestase chronique Clarification et ballonnisation des hépatocytes, bile : CL Cuivre (Rhodanine) et corps de Mallory périportaux

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49 CBP, CSP 4 stades évolutifs par Scheuer Stade 1 Inflammation portale sans fibrose, cholangite chronique Stade 2 Ductopénie +, fibrose portale et périportale sans septa Stade 3 Ductopénie +++, fibrose marquée septale (P-P), cholestase histologique Stade 4 Cirrhose biliaire, prolifération ductulaire +++

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52 Syndromes de chevauchement (overlap) Argument biologique et/ou histologique pour HAI et hépatopathie cholestatique HAI : ALAT>5N, IgG>2N, AC spécifiques, hépatite interface à plasmocytes CBP PAL>2N ou GGT>5N Anti-M2 + Cholangite granulomateuse Destructrice CSP Cholestase panca + Bili-IRM + Cholangite fibrosante CAI Idem Sans AC M2

53 CS secondaires «acquises» Infections ascendantes : angiocholites à répétition Obstacle sur VB : lithiase, tumeur, sténose chirurgicale ou parasitaire, histiocytose X, varices cholédociennes Bactériennes ++ (CMV, cryptosporidies, candida chez immunodéprimés) Ischémie : lésion de l artère hépatique Chir, TH, toxique, RX Toxique : stérilisation des kystes hydatiques

54 Tumeurs bénignes des VBIH Adénome biliaire (hamartome des glandes péribiliaires) Fréquent, découverte fortuite (laparo ++) à tout âge Isolé (80% des cas), sous capsulaire < 10 mm (92% des cas), ferme et limité, blanc-gris Tubes étirés à lumière virtuelle (mucus) sans atypie Stroma fibreux et infiltrat inflammatoire mononucléé Espaces portes trappés Pb : diagnostic différentiel en extemporané +++ Complexe de Von Meyenburg Métastase d adénocarcinome +++, cholangiocarcinome

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57 ADENOME BILIAIRE CK7 CK19 CK20 Métastase d un adénocarcinome colique

58 Tumeurs bénignes des VBIH Papillomatose biliaire Formations papillaires multiples naissant de l épithélium biliaire obstruant les lumières >> Multifocal, potentiellement tout l arbre biliaire Rare ++, sujet âgé (M=56), H>F (2/3) Association affection biliaire ou maladie TD Caroli, CSP, kyste cholédoque, lithiase RCUH, polypose familiale Symptomatologie obstructive: angiocholite, ictère, hémobilie, lithiase Epithélium cylindrique mucosécrétant unistratifié Borderline : extension, dysplasie, cancérisation Traitement : hépatectomie partielle ou TH

59 Papillomatose

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62 Dysplasie de haut grade

63 Carcinome in situ

64 Tumeurs bénignes VBIH Cystadénome biliaire Femme 96%, âge moyen 46 ans Unique, multiloculaire, taille moyenne 15 cm (2-28) Mucineuxquasi exclusif, rares séreux décrits Epithélium plan ou papillaire cubo-cylindrique mucosécrétant, plan ou papillaire, sur stroma conjonctivovasculaire Forme à stroma mésenchymateux de type ovarien (RE-RP+) Complications : dysplasie, cancérisation Traitement : exérèse complète, coupes multiples +++

65 Cystadénome

66 Cystadénome

67 C. mucineux

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70 C. séreux

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72 PAS diastase Bleu alcian

73 Cystadénome à stroma mésenchymateux

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75 Cystadénome biliaire diagnostic différentiel des lésions kystiques Pb des lésions remaniées, hémorragiques ou nécrosées : coupes multiples +++ >> voir l épithélium de revêtement >> documenter foyers dysplasiques ou invasifs Kyste biliaire, péribiliaire, cilié Kyste des polykystoses, maladie de Caroli Kyste parasitaire ++(ecchinoccose alvéolaire, kyste hydatique) Kyste épidermoïde (métaplasie), endométriosique (?) Pseudokystes (abcès, tumeurs nécrosées,..)

76 Kyste hydatique

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78 Tumeurs malignes des VBIH Cholangiocarcinome 2 e tumeur maligne primitive en fréquence (CHC/CC : 9/1) Foie non cirrhotique +++ (sauf cirrhose biliaire ) H > F, âge M 62 ans, pic extrême-orient Facteurs favorisants : inflammation chronique des voies biliaires ++ Symptomatologie tardive : DA, fièvre, AEG, ictère, masse ACE et Ca 19-9 sériques augmentés, AFP N Mauvais pronostic : 40% à 5 ans si masse, 70% si précoce

79 Cholangiocarcinome Facteurs favorisants Anomalies congénitales de l arbre biliaire (Caroli++) Lithiase intrahépatique Parasitoses (asie sud-est ++) via mollusques et poissons Clonorchis sinensis Opisthorchis viverrini CSP et colite chronique (RCUH) : âge plus jeune Carcinogènes Nitrosamines, monomères de vinyle, thorotrast Hémochromatose, HNPCC

80 Clonorchiase Opisthorchiase

81 Cholangiocarcinome Tumeur hilaire (de Klatskin) ou périphérique Beige-blanc, ferme à dure, polycyclique Adénocarcinome à stroma fibreux +++ Petits tubes, mucosécrétion alcianophile CK 7++, 19 +, 20 +/-, ACEp cytoplasmique, EMA +, Hp - Mais autres aspects décrits papillaire, mucineux, à cellules claires, bâgue à châton, mucoépidermoïde, adénosquameux sarcomatoïde, angiomatoïde Dysplasie canalaire des gros canaux (pièce op)

82 TUMEURS MALIGNES DES VOIES BILIAIRES Canaux biliaires intrahépatiques (2è division) : cholangiocarcinome périphérique Canal hépatique droit, hépatique gauche, convergence : tumeur de Klatskin ou cholangiocarcinome hilaire 60-70% Confluence canal hépatique commun et canal cystique, cholédoque : adénocarcinome biliaire : 10-20% Région ampullaire : cholédoque distal, ampoule de Vater, duodénum périampullaire, tête du pancréas : ampullome, adénocarcinome de type biliaire ou intestinal : 15-20%

83 Cholangiocarcinome

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86 - Penser aux métastases des adénocarcinomes bien plus fréquentes - Eliminer CHC et HEE

87 Tumeurs malignes des VBIH Cystadénocarcinome Version maligne des cystadénomes Sujet âgé, H=F Macroscopie Bien limité Solide et multikystique, végétations, nécrose Pas de cytoponction : risque dissémination Large échantillonnage ++ : cancérisation focale, plurifocale Atypies cellulaires, stratification nucléaire, mitoses Invasion stromale : paroi kyste, parenchyme hépatique Bon pronostic si réséquable

88 Malformations et kystes des VBEH Atrésie des VBEH De l hypoplasie à l agénésie, 1/ naissances 2 groupes selon Alagille, 6 variations de Ladd et Gross : exploration chirurgicale ++ Permettant l anastomose (A) Empêchant toute dérivation (B) Complications : obstruction, angiocholite, cirrhose biliaire II

89 Atrésie des voies biliaires

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93 Malformations et kystes des VBEH Dilatations, kystes du cholédoque Congénital +++, fille dans 80% 3 formes principales A, Dilatation sacciforme (85%) B, Diverticule (3%) C, Cholédocèle (3%) D, Autres difficilement classables, associées à maladie Caroli, polykystoses Cp : obstruction, infection, cirrhose biliaire, rupture, cancer (2,5%)

94 Inflammation de la VB Cholélithiase 20% de la population générale 80% asymptomatique Calculs cholestéroliques ou pigmentaires Cholécystite aigue Obstruction du canal cystique par calcul, rarement alithiasique (traumatisme, défaillance multiviscérale, patient débilité) Inflammation granulocytaire +++ sur fond œdémateux, hémorragique, suppuré ou gangréneux, ulcérations Complication : perforation et péritonite biliaire

95 Cholécystite chronique Inflammation de la VB Etiologie : cholélithiases +++ Inflammation à bas bruit avec poussées aigues et surinfection >> subaiguë Lésions histologiques Inflammation chronique lymphocytaire +++ Hyperplasie musculeuse, sinus de Rokitansky-Aschoff Fibrose pariétale chorion et sous-séreuse (VB porcelaine) Formes particulières Cholestérolose, cholécystite glandulaire kystique Adénomyose et diverticules

96 Inflammation des VBEH Cholédocolithiases 10% des lithiases vésiculaires Conséquences : ictère obstructif Complications Pancréatite aigue Angiocholite Cholangite aigue Cholangite sclérosante secondaire et cirrhose biliaire

97 Tumeurs bénignes VB et VBEH Adénome Vésicule biliaire > VBEH Adénomes ampullaires «ampullomes» Papillomatose Adénomes papillaires multiples récidivants Potentiellement extension à tout l arbre biliaire Cystadénome VBEH> VB, jusqu à 20 cm Syndrome obstructif, ictère et infection des voies biliaires Mucineux > séreux Dysplasie et cancérisation

98 Adénome des voies biliaires 2F / 1H, quelque soit âge Dans la VB Unique, petit, polypoïde > asymptomatique, découverte fortuite sur 0,5% des cholécystectomies Rare multiple ou volumineux > cholecystite Dans les VBEH Rapidement obstructif Aspect morphologique Architecture tubulée, papillaire ou tubulo-papillaire Aspect cytologique : pylorique, intestinal, biliaire Evolution : dysplasie, cancérisation rare

99 Adénome tubuleux

100 Adénome tubuleux, type pylorique

101 Adénome papillaire

102 Adénome papillaire, type intestinal

103 Tumeurs malignes VB et VBEH Carcinomes +++ Adénocarcinomes +++ (VB > VBEH) 92% Carcinomes adénosquameux et épidermoïdes 5% Carcinomes endocrines purs ou mixtes (VB > VBEH) Lymphomes, mélanomes (primitif ou métastatique) Métastases d adénocarcinomes +++ (colorectal ++) Tumeurs conjonctives et nerveuses Paragangliome Tumeur cellules granuleuses Ganglioneuromatose Rhabdomyosarcome embryonnaire Pronostic sombre : 12% survie à 5 ans

104 Histologie normale vésicule biliaire et voies biliaires extra-hépatiques Tissu sous-séreux Musculeuse Muqueuse

105 TNM vésicule biliaire Tis : carcinome in situ T1 : chorion jusqu à couche musculaire lisse T2 : jusqu au tissu sous-séreux T3 : perforation séreuse (péritoine viscéral) extension à un organe de voisinage (< 2 cm pour le foie) T4 : extension à 2 organes ou plus ou au foie (> 2 cm)

106 TNM Voies Biliaires Tis : carcinome in situ T1 a : chorion muqueux T1b : musculeuse T2 : tissu sous-séreux T3 : organe adjacent (foie, pancréas, duodénum, vésicule biliaire, colon, estomac) TNM ampoule de Vater Tis : carcinome in situ T1 : limité à l ampoule et sphincter d Oddi T2 : envahissement du mur duodénal T3 : infiltration du pancréas (< 2 cm) T4 : pancréas (> 2 cm), autres organes adjacents

107 TYPES HISTOLOGIQUES DES CARCINOMES DES VOIES BILIAIRES Classification OMS WHO 2000 Adénocarcinome bien différencié Adénocarcinome papillaire Adénocarcinome de type intestinal Adénocarcinome de type gastrique Adénocarcinome mucineux Adénocarcinome à cellules claires Adénocarcinome à cellules indépendantes Carcinome adénosquameux Carcinome épidermoïde Carcinome à petites cellules Carcinome NE à grandes cellules Carcinome indifférencié

108 Carcinome de la vésicule biliaire Incidence annuelle : 2,5 / ème rang des T du tractus digestif 3F/1H, âge moyen 65 ans, carcinomes 95% (ADK) Diagnostic tardif : fond vésiculaire 60% FDR Amérique latine ++ (21/ ), Japon Lithiase (75%) avec cholécystite chronique (50%) ou vésicule porcelaine +++ Anomalie jonction canaux biliaires et pancréatiques Maladies inflammatoires du TD Polypose adénomateuse familiale, Peutz-Jeghers

109 Tumeur infiltrante

110 Masse polypoïde

111 Dysplasie

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113 Dysplasie de haut grade

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116 Carcinome des VBEH Incidence annuelle : 1/ % F / 52% H, âge moyen : 69 ans Carcinomes 99% (ADK +++) FDR CSP, RCUH Anomalie de la jonction pancréatico-cholédocienne Kyste du cholédoque (x 20) Maladie de Caroli, lithiase intrahépatique Clonorchis sinensis Polypose adénomateuse colique

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123 Tumeurs ampullaires «ampullomes vatériens» Séquence adénome-carcinome (10% vs 90%) Association avec FAP, syndrome de Gardner Adénomes voies biliaires chez 50-95% des patients Plus tardifs que adénomes coliques Symptomatologie Ictère obstructif, DA Cholécystite, pancréatite aigue Adénomes : 55% des adénomes du grêle Tubulé, papillaire ou tubulo-papillaire, intestinal ++ Carcinomes : 5% des carcinomes gastro-intestinaux Adénocarcinomes ++ type intestinal ++

124 Ampullome