Le coude douloureux une approche clinique raisonnée

Transcription

1 Le coude douloureux une approche clinique raisonnée Bertrand Tamalet Service de Médecine Physique et Rééducation Orthopédique Traumatologie du sport Hopital National Saint-Maurice (94)

2 Le coude douloureux En l absence de macro-traumatisme Tendineux Articulaire Dégénératif micro-cristallin-inflammatoireseptique Neurologique périphérique Osseux Ligamentaire Douleur projetée Vasculaire Cutané Psychologique Autre

3 Le coude douloureux En l absence de macro-traumatisme Tendineux Articulaire Douleur projetée Neurologique périphérique Ligamentaire Osseux» Vasculaire» Cutané» Psychologique

4 Contexte et anamnèse l examen programmé ++ St Maurice Celui-ci doit être contextualisé L âge Le Contexte microtraumatique /outil Sport Profession Loisir L histoire

5 Contexte et anamnèse Horaire des douleurs Permanente: osseuse, synoviale, neuropathique A l'effort, pendant ou après Tendineuse > articulaire Fugace, imprévisible Articulaire

6 Contexte et anamnèse Ecouter les signes «articulaires» Raideur perte d amplitude même minime Blocages et pseudo-blocages Bruits Douleurs fugaces et imprévisibles Chaleur gonflement

7 Contexte et anamnèse Ecouter les signes «tendineux» Douleur sur un type d effort stéréotypé apparition progressive Si manque de force = du à la douleur l'absence de signe articulaire

8 Localiser Douleur latérale Douleur médiale Douleur postérieure +/- rarement Douleur antérieure Imprécise globale

9 L examen Bref rappel Les signes tendineux contraction resistée: douleur la plus fiable ssi cohérence anatomique Etirement: douleur inconstante, valeur ssi + Tous les muscles ne sont pas «étirables»» Ex: ECRB: oui Biceps? FCU? Varus / valgus= contrainte tendon ET Ligament Palpation Bon signe de localisation d un tendon insuffisant/ Dg de tendinopathie

10 L examen Bref rappel Les signes articulaires Perte d'amplitude F et E à arrêt mou Epanchement Perte d amplitude à arrêt dur - Extension ou flexion asymétrique

11 L examen La sensation en fin de mouvement Osseuse D après Cyriax Deux surfaces dures rentrant en contact comme dans l'extension du coude Capsulaire Sensation soyeuse, comme si on pouvait aller plus loin (pronosupination) Approximation tissulaire Contact de parties molles comme dans la flexion du coude Spasme Le mouvement est arrêté par une contraction musculaire Blocage "élastique" Blocage intra-articulaire avec sensation de rebond Absence Le mouvement, douloureux, est stoppé par le patient

12 L examen Bref rappel Les signes articulaires Perte d amplitude Douleur de «coincement» - Exemple douleur latérale en valgus Claquement et craquement

13 L examen Bref rappel Les points d appel neurologiques Douleur peu ou pas liée à l effort, au mouvt Paresthésies- dysesthésies- brulûres Testing: Indolore perte de force selectif Examen tendineux et articulaire pauvre

14 Les grands syndromes prévalents par topographie

15 Douleurs latérales Tendinopathie des épicondyliens Syndrome articulaire Huméro-radial Douleur projetée d origine cervicale Branche postérieure du N radial

16 Douleurs latérales Tendinopathie des épicondyliens! Contexte Toute douleur de l épicondyle n est pas obligatoirement une tendinopathie! Exemple : Femme 55 ans sans activité manuelle douleur bilatérale

17 Douleurs latérales Tendinopathie des épicondyliens Contraction résistée ECRB/ ED

18 Mills varus Étirement

19 Testing ECRB (2è radial) extenseur commun

20 Palpation - Percussion

21 Douleurs latérales Syndrome articulaire Huméro-radial Douleur postéro-latérale sans effort spécifique déclenchant Mvts combinés de Pron./Sup. et F/E Douleurs +/- limitation légère Roulement douloureux de tête radiale sous les doigts Dg étiologique Frange synoviale épaissie pseudo ménisque Approche MMO Ostéochondrose condyle (Panner) <10 ans Ostéochondrite disséquante. Sportif > 10 ans Arthropathie (lanceur)

22 Douleurs latérales - Douleur projetée d origine cervicale Y penser si contexte Douleur atypique / tendinopathie palpation isolée Contraction contrariée N

23 Douleurs latérales - Branche postérieure du N radial - Compression / arcade de Frohse (Court Sup.) - Douleurs d avant bras >> coude - Muscles épicondyliens > tendon - Articulaire <0 tendineux <0 - Signes neurologiques inconstants - Atteinte motrice : extension et abd. du pouce

24 Douleurs médiales Tendinopathie des épitrochléens Douleurs ligamentaires µ traumatiques Pathologie du Nerf Ulnaire Douleur projetée d origine cervicale

25 Tendinopathie des épitrochléens - 10 fois moins fréquent que l épicondyle /sport Contexte spécifique sportif Golf (bras dominant) Tennis Escalade musculation Hand-ball Contexte professionnel?

26 Tendinopathie des épitrochléens Le plus souvent progressive Rares Formes à début brutal

27 Tendinopathie des épitrochléens Contraction contrariée pronation résistée à 90 positive dans 90 %* flexion du poignet positive dans 30 à 40 % flexion contrariée du 5e + adduction du poignet (FCU). FCU Etirement - Valgus fin d extension (+/- flessum antalgique) *Gabel GT, Morrey BF. J Bone Joint Surg 1995

28 Tendinopathie des épitrochléens Equivalent chez l adolescent = Souffrance du noyau épitrochléen - Chronique: apophysose - Aigue: apophysite

29 Douleurs ligamentaires Faisceau antérieur du LCM Séquelles d entorse vraie (trauma) Progressive et chronique µ -traumatismes en valgus Association aux lésions tendineuses épit.

30 Pathologie du Nerf Ulnaire Signe neurologique >>> douleur coude - Mais! association - - Tendinopathie EpiT. Souffrance ligamentaire Arthropathie C8-T1

31 Pathologie du Nerf Ulnaire Sd canalaire Instabilité Clinique ++ Clinique ++ Exploration imagerie EMG

32 Douleurs postérieures Conflits péri-olécraniens FF de l olécrane Tendinopathie du triceps

33 Douleurs postérieures Conflit péri-olécranien. postéro- médial olécrâne /fossette Sport de lancer chondromalacie => prolifération ostéophytique +/- corps étranger dans la chambre postérieure limitation extension+ douleur

34 Tendinopathies du triceps Rares Tennis > 50 ans ostéophyte de traction du triceps poussées inflammatoires, parfois fracture.

35 Fracture de fatigue de l olécrane Rare - sport haut niveau Sport de lancer ou haltérophile Piège clinique: parfois pseudo inflammatoire Test isométrique du triceps douloureux Douleur palpation osseuse

36 Douleurs anterieures Rares Tendinopathie Chondrome Douleurs distale du biceps dans la chambre antérieure projetées

37 Douleurs anterieures Tendinopathie distale du biceps Rare [40 60]. Contexte de tractions Flexion supination résistée douleur et perte de force évoquer une rupture partielle

38 Douleurs sans topographie Epanchement aigu CCA, goutte, septique, hemarthrose (SVN) Chronique chondromatose primitive ou secondaire post traumatique

39 Conclusion