VOLUMETRIE DE L ISCHEMIE CEREBRALE EN IRM DE DIFFUSION ET DEFICIT FONCTIONNEL SECONDAIRE APRES THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE

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1 A Attyé, MP Boncoeur-Martel, F Macian-Montoro, P Couratier, C Mounayer, A Maubon Service d Imagerie médicale. CHU Limoges VOLUMETRIE DE L ISCHEMIE CEREBRALE EN IRM DE DIFFUSION ET DEFICIT FONCTIONNEL SECONDAIRE APRES THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE

2 INTRODUCTION Les Accidents vasculaires cérébraux, un problème de santé publique - 1 ère cause de handicap acquis de l adulte - Importance de l estimation du handicap fonctionnel à moyen terme dans les suites d un AVC. Pour le patient et sa famille. Anticipation des moyens humains et matériels nécessaires pour la rééducation

3 INTRODUCTION Les Accidents vasculaires cérébraux, un problème de santé publique - 3 à 5% des dépenses totales de santé, en augmentation de 40% en 2010 par rapport à Importance de la justification d une IRM de suivi systématique après la thrombolyse, dans un contexte de contrôle accru des dépenses de santé

4 INTRODUCTION Prédiction du handicap -Littérature abondante sur la valeur prédictive des données cliniques comme l âge et le score NIHSS initial Adams et Al. Neurology 1999 Weimar et Al. Stroke Quid de la Neuroimagerie?

5 INTRODUCTION Handicap: les facteurs prédictifs en IRM - Recanalisation après thrombolyse: facteur de meilleure récupération clinique (Joung Ho-Ra et Al, Stroke 2006) - Leucoaraïose: Le volume de la leucoaraïose est un facteur prédictif indépendant (Arsava et Al, Neurology 2009) - Localisation de l AVC et sévérité de la sténose artérielle (Oils et Al, Stroke 2007)

6 INTRODUCTION Prédiction du handicap: IRM de diffusion -Intérêt de la mesure d ADC Rosso et Al. Journal of Neuroradiology Intérêt du score ASPECTS-DWI Nezu et Al. Neurology Discussion autour de la valeur prédictive du volume initial de la lésion Hand et Al. Neurology 2006 Baird et Al. Lancet 2001

7 INTRODUCTION Prédiction du handicap: IRM de diffusion -Peu d études ont pris en compte la croissance de l ischémie sur la séquence DWI entre l IRM initiale et de suivi -L évaluation de cette croissance est maintenant facilitée par la Volumétrie automatique

8 INTRODUCTION Volumétrie automatique: -Simple d utilisation -Reproductible (Luby, Stroke 2000) -Evite l approximation géométrique des méthodes de contourage manuel Cliquez sur la vidéo

9 OBJECTIF Rechercher l existence d une corrélation entre : l évolution du volume de l ischémie cérébrale sur les séquences de diffusion en IRM avant et après thrombolyse la récupération clinique à 3 mois évaluée à l aide du score de Rankin

10 MATERIEL ET METHODES Etude rétrospective de détermination de facteurs de risque Patients traités entre janvier 2005 et décembre 2008 Critères d inclusion : IRM avec séquences de diffusion avant et après traitement Critères d exclusion : -Diffusion négative avant thrombolyse -Diffusion ininterprétable (artéfacts de mouvements ) -Hématome constitué

11 MATERIEL ET METHODES Critères cliniques: Score NIHSS à 0 puis 24 heures Score de Rankin à 3 mois Matériel IRM: PHILIPS 1,5 Tesla Achieva Méthodologie IRM constante et reproductible

12 Séquences systématiques: T2* TOF FLAIR

13 Evolution du volume de l infarctus -Différence absolue, en cm3 -Croissance= Volume de l infarctus après la thrombolyse-volume de l infarctus avant la thrombolyse -Etude de concordance intra et interobservateur sur les données de la volumétrie, réalisée en double aveugle par un Neuroradiologue senior et un junior

14 RESULTATS 103 PATIENTS THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE 78 PATIENTS IRM INITIALE ET DE SUIVI -Contre indication à l IRM (n=10) -Problème d archivage de l examen (n=13) -Absence d imagerie après thrombolyse (n=2) 9 PATIENTS EXCLUS -Diffusion négative avant thrombolyse (n=4) -Artéfacts de mouvement (n=2) -Hématome constitué Ph1 ou Ph2 (n=3)

15 RESULTATS 69 Patients inclus, 40H-29F Âge médian 72,4 ans (18-86 ans) NIHSS médian à 24 heures :10,5 2/3 des patients présentent une baisse du NIHSS>4 à 24 heures

16 RESULTATS Score de Rankin à 3 mois 30 patients ne présentent plus de handicap fonctionnel (Rankin à 0 ou 1), soit 51,72% 6 patients sont décédés (Rankin à 6) 11 données sont manquantes

17 RESULTATS Données de la volumétrie automatique: Volume moyen de la lésion avant thrombolyse : 19,75 cm 3 Volume moyen après thrombolyse: 46,13 cm 3 Médiane de croissance: 11,09 cm 3 Taux de concordance intra et inter-observateurs sur les données de la volumétrie >0.97

18 RESULTATS Nombre de patients 35 Dynamique de l'infarctus

19 RESULTATS Recherche de l existence d une corrélation entre différents seuils de croissance et la récupération clinique par un Test de χ² et calcul des OR Le seuil de 10 cm3 présente l OR le plus élevé à 10,08 pour un IC 95% [ ]. p=0,0001

20 RESULTATS 28 patients avec une décroissance de l ischémie ou une croissance<10 cm3 dont 22 avec Rankin 1 30 patients avec une croissance 10 cm3 dont 8 avec Rankin 1 Les patients avec une croissance de l infarctus 10 cm3 ont 10 fois plus de risque de développer un handicap fonctionnel à 3 mois

21 RESULTATS 45 patients présentent une occlusion artérielle sur le TOF dont 23 sont recanalisés après thrombolyse 12 patients présentent des remaniements hémorragiques de type HI-1 (Pétéchies marginales) ou HI-2 (Pétéchies confluentes) sur l IRM de suivi 5 patients ont été thrombolysés pour un AVC du territoire vertébro-basilaire

22 RESULTATS Recanalisation Influence sur la croissance de l ischémie (p=0,0111) Meilleure récupération fonctionnelle à 3 mois ( p=0,0005) NIHSS Prédictif du déficit fonctionnel à 3 mois (p=0,0099)

23 RESULTATS Pas d influence de l âge, du sexe ou du volume initial de la lésion sur le devenir clinique Aucun lien n est détecté entre les remaniements hémorragiques et le handicap fonctionnel à 3 mois Tous les patients thrombolysés par voie intraveineuse pour un AVC vertébro-basilaire ont présenté au minimum un handicap faible (Rankin>1)

24 RESULTATS Modèle multivarié Ajusté sur les covariables suivantes: Age, Sexe, localisation de l AVC, volume de l AVC initial, évolution du score NIHSS et présence d une occlusion sur le TOF initial et d une recanalisation sur l IRM de suivi La relation entre la croissance de l infarctus sur la séquence de diffusion et le devenir clinique des patients reste significative (p=0.0018)

25 INTÊRET -Détermination d un seuil de 10 cm3 -Analyse simple et rapide même sans logiciel dédié -Renforce les synergies entre cliniciens et radiologues

26 Exemple de Monsieur L 82 ans, AC/FA, Hypercholesterolémie, HTA Admis pour déficit sensitivo-moteur hémi corporel droit et aphasie aux urgences TA 15/6 à l admission. NIHSS initial évalué à 19 Délai entre événement clinique initial et la thrombolyse: 180 minutes

27 Exemple de Monsieur L

28 Exemple de Monsieur L [Volume moyen:124 cm3]

29 Exemple de Monsieur L NIHSS à 24 heures : 12 Aucune complication clinique Rankin à 3 mois: 1, soit une activité et une autonomie conservée

30 CONCLUSION Existence d une corrélation entre l évolution du volume et le handicap fonctionnel à 3 mois Permet conjointement au score NIHSS une estimation précoce du pronostic fonctionnel Justification de la réalisation d une IRM de suivi systématique

31 Autoévaluation QCM : Sont prédictifs du déficit fonctionnel à 3 mois dans notre étude 1. Le score NIHSS 2. Les remaniements hémorragiques sur l IRM de suivi 3. L évolution du volume de l ischémie 4. La recanalisation artérielle lors d une occlusion sur le TOF initial

32 Autoévaluation : Réponses QCM : Sont prédictifs du déficit fonctionnel à 3 mois dans notre étude 1. Le score NIHSS 2. Les remaniements hémorragiques sur l IRM de suivi 3. L évolution du volume de l ischémie 4. La recanalisation artérielle lors d une occlusion sur le TOF initial