Définition, explorations, traitement. Hélène REGNAULT, DES, 16/01/2010

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Définition, explorations, traitement. Hélène REGNAULT, DES, 16/01/2010"

Étienne Chartier
il y a 7 ans
Total affichages :

1 Définition, explorations, traitement Hélène REGNAULT, DES, 16/01/2010

2 Pathologie très fréquente et sous-estimée Prise en charge difficile Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l adulte, GCB 2007

3 Insatisfaction lors de la défécation Selles peu fréquentes (<3/ semaine) et/ou Difficultés d exonération Efforts de poussée Sensation d une gêne au passage des selles ou évacuation incomplète Émission de selles dures Temps d exonération allongé Manœuvres digitales

4 Doit inclure au moins 2 des critères suivants (pendant 25% des défécations). Critère d exclusion Critère de temps Efforts d évacuation Selles dures Sensation d éxonération incomplète. Sensation de blocage ou d obstruction ano-rectale Nécéssité de manœuvres manuelles pour faciliter la défécation (évacuation digitale, pression pelvienne externe). Moins de 3 défécations par semaine. Le patient ne répond pas aux critères de syndrome de l intestin irritable. Les critères ci dessus doivent avoir duré au moins 3 mois depuis les 6 derniers mois.

5 Constipation de transit: anomalie primitive du muscle digestif ou de l innervation viscérale Constipation distale: anomalies du plancher pelvien ou du rectum Constipation fonctionnelle

6 Calendrier des selles sur 15j (accord professionnel) ATCD médicochirur gicaux et familiaux Signes d alarmes Facteurs de risque Étiologie

8 Sexe féminin Âge élevé Polymédication Inactivité physique Régime alimentaire: pauvre en résidus, ration calorique pauvre Troubles psychiatriques, notion abus sexuels ou de maltraitance

9 Causes métaboliques Causes neuro- psychiatriques Causes diges=ves Hypothyroïdie, hypokaliémie, hypercalcémie, diabète, hypomagnésémie, porphyrie, acromégalie, phéochromocytome, intoxica=on par le plomb, insuffisance rénale chronique Maladie de Parkison, dépression, psychoses, démences, sclérose en plaques, maladie de Hirschprung Cancer colorectal, sténose colique (diver=culaire, ischémique, maladie de Crohn, RCH), compression extrinsèque (tumeur bénigne ou maligne), troubles fonc=onnels intes=naux Autres Grossesse, immobilité

11 Complet à la recherche d une pathologie organique Examen proctologique et aux efforts de poussée Position gynécologique, voire accroupie Examen du périnée postérieur (fissure, hémorroïdes, descente d organes) + examen neurologique TR+++: sphincters, sang, masse Complété par un examen génito-urinaire

12 Cons=pa=on de Cons=pa=on terminale ou progression ou de transit distale Fréquence des selles Besoin ressen= Manœuvres digitales Troubles urinaires Basse Non ressen= Jamais Non Normale Parfois Parfois Parfois TR Ampoule rectale vide Ampoule rectale pleine

13 En général, < 3 selles par semaine F = H Souvent associée à des ballonements ou à des douleurs de type colique associé Causes: Hypermotricité (hypersegmentation non propulsive): SII Hypomotricité: maladie des laxatifs, inertie colique

14 Ou DYSCHESIE = difficulté à l évacuation des selles Prévalence 20%, F>H Efforts de poussée, manœuvres digitales, recours aux suppositoires

15 DYSCHESIE TROUBLES STATIQUE PERINEE NORMAL RECTOCELE: ( Femme, Multiparité) PROLAPSUS RECTAL ELYTROCELE SD PERINEE DESCENDANT ANISME: neurologique, comportemental HYPERTONIE ANALE HYPOSENSIBILITE RECTALE : SEP, syndrome de la queue de cheval ONDES ULTRA- LENTES

16 Plutôt chez la femme, à tout âge évolue depuis des années sans modification pas de signes généraux ou fonctionnels examen clinique strictement normal Diagnostic d élimination ++++

17 Anorectales: maladie hémorroïdaire, fissure anale, prolapsus rectal Fécalome (occlusion intestinale, rétention urinaire, incontinence anale, ulcération rectale) Abus de laxatifs Cancer colorectal: NON Lieberman and al., Gastrointest Endos, 2000

18 Non recommandées lors de la première consultation d un constipé chronique (accord professionnel) Indiquées si : persistance des troubles, non réponse à un traitement adapté, suspicion de pathologie organique, signes d alarme Rao and al., Am J Gastroenterology, 2005

19 Grade C Hémogramme CRP Glycémie Calcémie Créatinine TSH

20 Non systématique Recommandée si : âge> 50ans, signes d alarme, suspicion de cause organique, dépistage systématique (grade A) ANAES 2004

21 Lavement avec produit de contraste si CI à la coloscopie ou coloscopie incomplète Mégarectum ou maladie de Hirschprung Coloscanner ou coloscopie virtuelle si coloscopie impossible

22 Manométrie ano-rectale Test d expulsion du ballonnet Temps de transit aux marqueurs Si résistance aux traitements et/ou incertitude diagnostique ou sur le mécanisme (Grade B) Défécographie IRM fonctionnelle/dynamique Si problème statique pelvienne (Grade C)

24 But: explore la fonction motrice du sphincter anal Examen simple, bien toléré Préparation par lavement bas la veille et le matin de l examen Décubitus latéral gauche Durée: minutes

25 Longueur du canal anal (2 à 5 cm) Pressions de repos: cm d eau ; onde ultra-lente (2-3 cycles/min) associée à hypertonie anale Réflexes sphinctériens: distension par de faibles volumes, étude du RRAI Contraction anale volontaire Sensibilité rectale : seuil (10-60ml), volume de perception constante (90-140ml), volume maximum tolérable ( ml)

26 Confirmer la nature terminale de la constipation (anisme, mégarectum) Non réponse au traitement initial Incontinence anale Pronostic: bilan préopératoire (rectocèle, prolapsus)

27 TEST D EXPULSION DU BALLONNET Ballonnet gonflé 50ml d eau Recherche d une dyssynergie: absence de relaxation sphinctérienne, contraction paradoxale

28 Mesure le temps de transit des marqueurs radio-opaques (pellets) Cliché d ASP 120h après l ingestion Transit ralenti: persistance de > 20% marqueurs Examen simple MAIS grande variabilité des résultats Ne différencie pas les 2 types de constipation Karlbom and al., Gut 1995

30 Multiples clichés sur toilettes radiotransparentes après instillation de baryte Etude de la statique et de la dynamique rectale Examen non suffisant pour proposer un traitement (grade B)

31 Analyse fonctionnelle des muscles élévateurs de l anus Diagnostic des entérocèles Coût et disponibilité médiocre Mauvaise corrélation avec symptômes IRM et défécographie non recommandés en 1ère intention (troubles de la statique pelvienne) Fletcher and al., Am J Gastroenterol, 2003

33 Toujours en 1ère intention ++++ Conseils d aide à la défécation: répondre à la sensation de besoin rythme régulier des défécations durée suffisante intimité auditive et olfactive Posture (ex: toilettes turcs)

34 Sikirov and al., Dig Dis Sci, 2003

35 Fibres alimentaires Augmentent la fréquence, la consistance et diminuent la consommation de laxatifs Augmentation progressive (8-10j), en 2 prises quotidiennes Dose : 15-40g/j Graham and al, Am J Gastroenterol, 1982 Activité physique: recommandée dans le cadre général Augmentation de la ration hydrique: pas de bénéfice prouvé, non recommandée Towers and al., J Am Geriatric, 1994

36 En 1 ère intention Osmotiques (efficaces, bien tolérés) Hydratants (macrogol): préférés chez la femme enceinte Sels de magnésium (hydroxyde de magnésium) Sucres non absorbables (lactulose, mannitol, sorbitol) Corazziari and al., Gut 2000 De lest (mucilages) Suppositoires et lavements: sujets âgés

37 En 2 nde intention Émollients (agents lubrifiants): carence en vitamines liposolubles, fausses routes, incontinence anale Stimulants : effets secondaires multiples (THE, accoutumance, insuffisance cardiaque )

38 Rare, après échec d un ttt médical bien conduit pendant plusieurs années Rectocèle ou prolapsus rectal: après échec du ttt médical et du biofeedback Inertie colique résistante: bilan dans un centre de référence Irrigations antérogrades par appendicostomie ou caecostomie Colectomie subtotale avec anastomose iléorectale Rongen and al., Dis Colon Rectum, 2001 Alves and al., Ann Chir 2004

39 Prise en charge psychiatrique: efficace quand les troubles sont secondaires à la constipation Biofeedback: constipation distale (niveau 1), anisme +++ Neuromodulation des racines sacrées: études cliniques Acupuncture, hypnose: non démontré Thermalisme: non recommandé Basotti and al., BMJ, 2004

40 CONSTIPATION Signes d alarme? Cause organique? OUI explorations NON MHD 8 semaines

41 Piche and al., GCB 2007

42 Piche and al., GCB 2007

43 Pathologie courante et complexe Classer la constipation pour mieux la traiter Rechercher activement une cause organique et des signes d alarme Mesures hygiénodiététiques primordiales Ttt chirurgical exceptionnel Maladie chronique: prise en charge psychologique

45 Recommandés pour: (Grade B) Apprécier le caractère distal d une constipation Affirmer le caractère réel de la constipation Evoquer une inertie colique Rao and al., Am J Gastroenterol, 1997

46 Cons=pa=on de progression Cons=pa=on distale Cons=pa=on fonc=onnelle TTM Allongé Normal ou allongé Normal MAR Normal Anormale Normal

47 Il faut chercher à éliminer: Pathologie ano-rectale : cancer, fissure anale, hémorroïdes Pathologie de voisinage : prostate et appareil génital de la femme Troubles de la motricité pelvienne : prolapsus, asynergie abdomino-périnéale

Documents pareils

INCONTINENCE URINAIRE

INCONTINENCE URINAIRE Généralités Perte involontaire d'urine par l'urètre. Symptôme fréquent (2,5 millions de personnes en France). Nombre sous estimé. Risque 2 fois plus élevé pour les femmes que pour