Maladie de Parkinson à début tardif : particularités

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1 Maladie de Parkinson à début tardif : particularités Pr Marc Verny Centre de Gériatrie, pav. M. Bottard Hôpital de la Salpêtrière Age-specific incidence rates of idiopathic Parkinson's disease, by 5-year age interval, per 100, 000 person-years of pre-illness follow-up in an all-male cohort, Honolulu Heart Study, O'ahu, Hawai'i, Incidence rate per N umber Person- 100,000 Standard Age group of cases years person-years error 45 to ,783.8 < to ,4, to , to , to , ,4 70 to , ,6 75 to , to , to , , to Total

2 Prévalence chez le sujet âgé 1.8 % chez les plus de 65 ans Augmentation croissante avec l âge : 2.4 % de 65 à 69 ans 2.6 % de 85 à 89 ans De Rijk. Méta-analyse. Neurology, 2000 Chiffres moindres dans les travaux plus récents de Lau et al. Lancet Neurol de Lau et al. Lancet Neurol

3 Problématique particulière chez le patient âgé? La démarche diagnostique est-elle différente? Le diagnostic de MDPI est-il plus difficile? Les diagnostics différentiels sont-ils différents? Quelles règles d utilisation des traitements? La démarche diagnostique estelle différente? 3

4 Le syndrome parkinsonien Tremblement de repos Rigidité Bradykinésie Akinésie Hypokinésie Défaut d'initiation Troubles posturaux Autres diagnostics «non dégénératifs» Imagerie cérébrale importante chez le SA : - Hématome sous-dural surtout bilatéral - Hydrocéphalie à pression normale - Etat multi-lacunaires??? - Nécrose bipallidale (intoxication au CO et anoxies cérébrales) - Encéphalite, intoxication 4

5 Hypothèse diagnostique? Démarche diag. idem sujet plus jeune Critères de MDPI 1) Amélioration franche sous L-dopa (> 30%) 2) Début asymétrique 3) Tremblement de repos 4) Akinésie 5) Rigidité Hughes, Neurology, 1992 Diagnostic probable : 1 et 2 + (3 ou 4 ou 5) Diagnostic possible : 2 + (3 ou 4 ou 5) 5

6 La démarche diagnostique Critères d'exclusion: 1) ophtalmoplégie 2) instabilité posturale sévère précoce 3) syndrome cérébelleux 4) syndrome pyramidal 5) incontinence précoce 6) apraxie 7) Atcd neurolept (- 6 mois), AVC, encéphalite, intoxication (CO, Mn). Diag. de MDPI plus difficile? Profil encore modifié après 80 ans? Large prédominance de l'akinésie Réduction de l'activité attribuée à une dépression ou au vieillissement!?? Troubles de la marche, instabilité posturale et rétropulsion +++ Troubles cognitifs et hallucinations 6

7 Parkinson disease with old-age onset: a comparative study Diederich NJ et al. Arch Neurol 2003 Pour une même durée d évolution, début tardif = troubles moteurs plus importants. Différence due à maladie plus rapidement progressive, traitement moins agressif ou efficace, rôle des comorbidités? Rôle du vieillissement? Difficulté : établir le diagnostic positif Chercher des éléments caractéristiques de la maladie de Parkinson Diagnostic de certitude : clinicopathologique Dopa-sensibilité : bonne indicateur ; établir formellement amélioration sous L Dopa Pour objectiver cela et suivre l'évolutivité : score moteur (sous score de l UPDRS) 7

8 Echelle UPDRS (Fahn et Elton, 1987) NOM : Date : Dernière prise de traitement et doses III) examen moteur parole expression faciale se lever d une chaise posture stabilité posturale démarche bradykinésie Echelle UPDRS (Fahn et Elton, 1987) D = droit ; G = gauche tremblement de repos tremblement d action rigidité tapotement des doigts mouvements des mains «marionnettes» agilité du pied

9 Diagnostic neuropathologique Corps de Lewy : Première description, 1912 : F.H. Lewy dans des noyaux (S Inom., NBM...) de patients atteints d une maladie de Parkinson Inclusion intraneuronale éosinophile considérée longtemps pathognomonique de la MDPI (localisation préférentielle aux noyaux pigmentés du TC) 9

10 Alpha synucléine : composant principal des CL - Synthèse cytoplasmique et transport dans les terminaisons axonales présynaptiques, destruction par le système du protéasome - Anticorps anti-ubiquitine et anti-synucléine : marqueurs très sensibles des lésions de type Lewy - Mise en évidence des Lewy neurites (cf DCL) Sites lésionnels : Maladie de Parkinson noyaux pigmentés du TC (SN, LC ) NBM : très cholinergiq.; hallucinations? Amygdale : nb neurites et CL; rôle? CA2 : nb neurites (cf DCL) cortex : lésions constantes? Rôle? 10

11 Photos Duyckaerts et Verny; Labo Escourolle Neuropath Salpêtrière Photos Duyckaerts et Verny; Labo Escourolle Neuropath Salpêtrière 11

12 Éviter les pièges Installation très insidieuse des troubles Fatalisme déplacé: «Que voulez vous, à son âge!» Baisse de l'activité ou du «tonus» : normal? Asthénie physique et tristesse rapportées à une dépression Attention, il n y a pas que le Parkinson qui fait tomber 12

13 Et quand il n y a qu un tremblement???? Qu est ce que c est? 13

14 Qu est ce que c est? Qu est ce que c est? 14

15 Qu est ce que c est? Éviter les pièges Ne pas confondre tremblement d attitude essentiel et tremblement de repos : dans le maintien des attitudes ou dans le mouvement, l écriture touchant aussi le menton et la voix 50% d ATCD familiaux souvent de début précoce 15

16 Tremblement essentiel ou Parkinson? Me PEL., 75 ans Tremblement postural depuis 8 ans mais : Bras gauche >> bras droit Associé à un tremblement de repos Discrète akinésie et rigidité du bras gauche Améliorée par levodopa Tremblement essentiel ou Parkinson? Me PEL., 75 ans Pas de perte dopaminergique => Diagnostic de TE 16

17 Les diagnostics différentiels sont-ils différents? Non Étiqueter étiologiquement le syndrome parkinsonien Aucun examen complémentaire ne permet d affirmer le diagnostic de MDPI 2 axes différentiel principaux; syndromes parkinsoniens iatrogènes autres maladies neurodégénératives (20%) Hypothèse diagnostique? 17

18 Sd parkinsonien iatrogène Bilatéral et symétrique d'emblée et affecte plus sévèrement la marche Preuve = régression Délai de 1 à 2 mois en général jusqu à 6 mois Traitements : neuroleptiques y compris Primpéran et Noctran Mais aussi : inhibiteurs calciques (Sibelium) Plus rarement : Sureptil ou Tildiem Syndrome post-neuroleptiques? Mr NOI 68 ans Souffre de psychose, diagnostiquée à l âge de 26 ans, traitée par neuroleptiques Se plaint d une lenteur généralisée, et des difficultés avec le MS droit depuis 3 ans Haloperidol remplacé par olanzapine, sans amélioration Akinésie et rigidité symétrique des 4 membres à l examen Pas de trouble de déglutition, pas de chutes, pas de «freezing», pas de trouble sphinctérien 18

19 Syndrome post-neuroleptiques? Examen clinique Marche à petits pas Diminution du ballant des 2 bras à la marche Faciès figé Akinésie et hypertonie des 4 membres, symétrique, avec roue dentée Réflexe cutané plantaire en flexion Pas de syndrome cérébelleux, pas de signes oculomoteurs Tests neuropsychologiques Efficience globale diminuée (Mattis) Trouble mémoire résultant d un trouble attentionnel Syndrome dysexécutif avec inertie comportementale IRM Normale Conclusion du staff après hospitalisation Pas de tremblement, syndrome extrapyramidal très symétrique Suggère un syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques Mais Syndrome post-neuroleptiques? 19

20 Syndrome post-neuroleptiques? perte dopaminergique sévère bilatérale, en faveur d un syndrome parkinsonien dégénératif. Syndromes parkinsoniens «plus» Drapeaux rouges à rechercher : - Troubles axiaux prédominants (chutes) - Syndrome pseudobulbaire - Troubles de l oculomotricité - Synd. Cérébelleux, pyramidal, htao (nb syncopes), troubles sphinctériens - Apraxie - Myoclonies - Troubles cognitifs précoces - Abs de Dopa réactivité 20

21 Autres maladies neurodégénératives Suspecter sur la constation d un syndrome parkinsonien : symétrique à prédominance axial non dopa réactif avec troubles cognitifs précoces Associé à des signes neuro faisant discuter : PSP : chutes, tbles oculomot., dysarthrie AMS : dysautonomie, sd pyram, sd cérébell DCL : sd démentiel avec halluc précoces Qu en pensez vous? 21

22 Paralysie supra-nucléaire progressive (PSP) - Entité relativement fréquente - Incidence augmente avec l âge jusque 85 ans - 50% des cas début après 70 ans, âge auquel l incidence dépasse celle de la MDPI - Durée moyenne de l évolution : 6 à 7 ans - Début souvent insidieux : retard diagnostique moyen d env. 3 ans Phase d état de la PSP - Bradykinésie et rigidité axiale (dystonie axiale), sd pyramidal - Paralysie oculo-motrice supranucléaire - Instabilité posturale et chutes fréquentes - Syndrome pseudobulbaire - Troubles cog : synd frontal sous cortico frontal) - Faciès amimique, écarquillement des yeux, blépharospasme, apraxie à l ouverture des yeux - L dopa inefficace IRM : diag différentiel (AVC?); SPECT : hypoperf bifrontale 22

23 Intérêt de l IRM Les Atrophies Multi Systématisées (AMS) Regroupement de 3 entités cliniques : - Atrophie OlivoPontoCérébelleuse (AOPC) - Dégénérescence StrioNigrée (DSN) - Syndrome de Shy-Drager Inclusions argyrophiles oligodendrogliales et neuronales Début av. 60 ans habituel ; ans < 10 % 23

24 AMS Synd. park. avec : - raideur axiale, instabilité, chutes précoces - rareté du tremblement de repos - réponse faible à la dopathérapie Association à des degrés divers à des éléments pyramidaux, cérébelleux et dysautonomiques Durée moyenne d évolution de 8 ans Signes d appel d AMS - Troubles vésicosphinctériens : pollakiurie nocturne, mictions impérieuses avec fuites ou dysurie. Impuissance - Dysarthrie avec hypophonie souvent accompagnée de troubles de déglutition - Stridor inspiratoire assez spécifique présent chez 1/3 des patients 24

25 MDP chez le SA : une maladie dopaminergique «plus» Dégénérescence progressive nigrostriatale : traduction clinique = efficacité dopaminergique Début SA : lésions non dopaminergiques précoces voire présentes d emblée (noyaux sous-corticaux cholinergiq, noradrénergiq, sérotoninergiq ; cortex) Hétérogénéité lésions non dopaminergiq = variété clinique et différentes réponses thérapeutiques Réponse dopaminergique svt partielle Moindre fréq. complications motrices par Ttt dopaminergique Caractère moins «pur» dopaminergiques +/- d autres facteurs liés au vieillissement cérébral et systémique pourraient expliquer? Formes évoluées de maladie ou formes à début tardif : fluctuations d efficacité thérapeutique peu marquées et dyskinésies inexistantes ou peu sévères Kumar et al Mov Disord 2005 Grandas et al. J Neurol

26 Tolérance moindre périphériq et psychiq. Ttt dopaminergique Altération métabolisme médicaments : baisse élimination rénale augmentation perméabilité BHE Actions sur R. aminergiques périphériq : développement EI digestifs, et vasculaires = hypotension surtout orthostatique (chutes?) Mauvaise tolérance psychique : hallucinations et psychoses ; tbles de vigilance surtout si lésions cortex Rascol et al NEJM 2003 Règles thérapeutiques Savoir déterminer quand le traitement devient nécessaire Préférer la dopathérapie seule Jamais d anticholinergique a priori Utilisation des agonistes en fonction du profil du patient 26

27 Utilisation L-DOPA L-DOPA : outil diagnostique Posologie progressive, sans hésiter à atteindre des doses conséquentes (1g/j) à administrer de façon prolongée (au moins 3 mois) Chez certains patients, aucune réponse claire : à l arrêt de la L-DOPA apparaît a posteriori bénéfice Que proposer d autre? Assoc L-dopa + carbidopa + entacapone (Stalevo ) 27

28 Prise en charge EI périphériq du Ttt dopaminergique Nausées voire vomissements : dompéridone htao : ajuster éventuel traitement anti-hta et de rechercher autres traitements à effet hypotenseur (psychotropes en particulier). Sinon, dompéridone et port de bas de contention; voire Fluoro cortisone ou Gutron Prise en charge EI psychiq du Ttt dopaminergique Hallucinations peu sévères (rareté, critique relative par le patient, abs conséq comportementales) : respectées? pas augmentation Ttt dopaminergiq et évaluer fonctions cog. Hallucinations +++, psychose ou synd. confusionnel = prise en charge hiérarchisée codifiée (Wolters et al Curr Opin Neurol 2001) 1) recherche pb médical systémique (infection, urgence chirurgicale, déshydratation ) 2) modification thérapeutique récente Ttt antipark ou psychotropes? Retour Ttt antérieur 28

29 Prise en charge EI psychiq du Ttt dopaminergique Si insuff. Ttt antipark progressivement allégé : suppression d anticholinergiques, de sélégiline ou d agonistes dopaminergiques voire réduction L- DOPA. Soit disparition complications psychiques sans aggravation motrice Soit majoration invalidante des troubles moteurs : si détérioration cog. : IAchE (parfois reprise L-DOPA possible) sinon faibles doses de clozapine (12,5 à 50 mg) Fluctuations d effets et dyskinésies Akinésie nuit ou matin : formes LP L-DOPA au coucher (100 à 200 mg) +/- dispersible la nuit ou le matin Fluctuations diurnes : fractionnement du traitement, formes à libération contrôlée, inhibiteur d enzymes de dégradation L-DOPA (COMT, IMAO-B), introduction d un agoniste dopaminergique? Pompe à apomorphine sous cut ou L-DOPA duodénale?? 29

30 Troubles axiaux Dysarthrie : traitement dopaminergiq faible effet Troubles de déglutition : idem; injection souscutanée d apomorphine 1/2 h avant le repas? Troubles de la marche : variés (difficultés à l initiation du pas, freezing, festination) de pathogénie complexes (certains améliorés par Ttt dopaminergique, d autres incomplètement ou pas du tout) ; chez SA, multiplicité d autres facteurs potentiels (altération visuelle, tbles sensitifs proprioceptifs, dysfonction souscortico-frontal dégénératif ou vasculaire, troubles orthopédiques, etc.). Prise en charge Au delà des médicaments : Importance de la rééducation : kinésithérapie et orthophonie Traiter efficacement la dépression (IRS) Attention aux pathologies intercurrentes Évaluation cognitive +++ et Ttt IAchE 30

31 Conclusions Difficultés de savoir ce qui est du au simple vieillissement (peu de choses!) aux comorbidités (modifications de l expression de la MDPI) aux autres maladies neurodégénératives Construction du traitement au cours de la maladie Prise en charge globale et pragmatisme! Surveiller cognition