QUELS OBJECTIFS GLYCÉMIQUES POUR QUELS PATIENTS DIABÉTIQUES? Dr Lobinet Emilie Service de diabétologie et Maladie Métabolique CHU Toulouse Rangueil

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1 QUELS OBJECTIFS GLYCÉMIQUES POUR QUELS PATIENTS DIABÉTIQUES? Dr Lobinet Emilie Service de diabétologie et Maladie Métabolique CHU Toulouse Rangueil

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3 GLYCÉMIE / HBA1C - Défini chez 507 patients DT1, DT2 et non diabétique - Comparaison avec un holter glycémique / glycémies capillaires + 0,3 g/l Nathan, Diabetes Care, 2008

4 UKPDS - 1er temps : étude de 1977 à patients DT2 nouvellement diagnostiqués Traitement intensif ou conventionnel HbA1c 7 % vs 7,9 %

5 UKPDS Chaque réduction de 1% de l HBA 1C Réduction du risque* Mortalité liée au diabète Infarctus du myocarde 1% Complications microvasculaires Artériopathie des memb. inf. * p < 0,0001 Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321:

6 UKPDS - 1er temps : étude de 1977 à patients DT2 nouvellement diagnostiqués Traitement intensif ou conventionnel HbA1c 7 % vs 7,9 % -2ème temps : suivi pendant 10ans de 1997 à 2007 Au final suivi médian de 17ans (16 à 30ans) HbA1c identique dans les 2 groupes après 1 an de suivi

7 UKPDS Effet mémoire Tout évènement confondu RRR: 12% 9% P: Pathologie microvasculaire RRR: 25% 24% P: Infarctus du myocarde RRR: 16% 15% P: Mortalité toute cause RRR: 6% 17% P: Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359.

8 Objectifs glycémiques chez le diabétique de type 2 Il faut être exigeant d emblée! Objectif d HbA1c < 7% Notion de mémoire glycémique

9 Risque Relatif DCCT CHEZ LE DT diabétiques de type 1 suivis pendant 9 ans 50 % schéma conventionnel à 2 injections (9% HbA1c) 50% schéma multi-injections ou pompe à insuline (7% Hba1c) Retinopathie Néphropathie Neuropathie Microalbuminurie HbA1C (%) - un meilleur contrôle glycémique diminue le risque de développer ou de voir progresser la microangiopathie

10 HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE - Qu en est-il des patients à haut risque cardiovasculaire ou ayant un diabète plus ancien -3 grandes études : ACCORD, ADVANCE, VADT Diagnostic ACCORD, VADT, ADVANCE 15 ans années UKPDS 10 ans 20 ans Il ne s agit plus de prise en charge précoce

11 HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE Population ADVANCE (n = ) ACCORD (n = ) VADT (n = 1791) Sexe (% hommes) 58% 62% 97% Age moyen (années) Durée d évolution moyenne du DT2 en années depuis le diagnostic IMC (Kg/m²) HbA1c (%) initiale 7,5 8,3 9,4 Antécédents de maladie CV (% de patients) 32% 35% 40% Objectif HbA1c < 6% vs 7-7,9 <6,5 vs reco locale <6% vs diff 1,5

12 HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE - ACCORD : groupe intensif : HbA1c de 6.4% à 12 mois vs 7.5% Critère primaire : une réduction non significative de 10% (IDM et AVC non fatals et mortalité cardiovasculaire) Bénéfice surtout pour les patients en prévention primaire ou avec une HbA1c à l inclusion < 8.0% Arrêt prématuré de l étude : 257 décès vs 203 Nombre plus élevé d hypoglycémies sévères dans le bras intensif Pas de lien temporel direct entre la survenue des hypoglycémies et les décès ACCORD study group Am J Cardiol 2007, NEJM 2008

13 HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE - ADVANCE : - VADT : HbA1c de 6.3% vs 7.0% vitesse de décroissance plus progressive pas de réduction significative des événements CV majeurs Pas de surmortalité dans le groupe intensif HbA1c de 6.9% vs 8.5% pas de réduction significative des événements CV tendance à l augmentation des décès CVs dans le bras intensif Bénéfice du traitement intensif si diabète < 12ans VADT N EJM 2009; 360: ADVANCE, NEJM 2008;358:

14 BENEFICE HYPOGLYCEMIE sévère La prévention du risque cardiovasculaire chez le DT2 repose sur une prise en charge globale des facteurs de risque CV (LDL cholestérol, hypertension artérielle, arrêt du tabac) en plus du traitement de l hyperglycémie

15 RECOMMANDATION : OBJECTIF PERSONNALISÉ EASD,Diabetologia 2012;55: , SFD, 2012

16 RECOMMANDATION : OBJECTIF PERSONNALISÉ

17 RECOMMANDATION : OBJECTIF < 6,5 7 % - Hba1c < 6,5 % patient nouvellement diagnostiqué Espérance de vie > 15ans Pas d antécédent cardiovasculaire Sous règles hygiéno-diététiques +/- metformine - Hba1c < 7 % la plupart des patients DT2 (et DT1)

18 RECOMMANDATION : OBJECTIF < 7 8 % - Comorbité grave (Insuffisance rénale sévère) - Espérance de vie limitée < 5ans - diabète > 10ans et difficulté à obtenir une HbA1c < 7% sans hypoglycémie sévère - complication macro vasculaire évoluée Infarctus avec insuffisance cardiaque Atteinte coronarienne sévère Atteinte polyartérielle Artériopathie des membres inférieurs symptomatique AVC < 6mois

19 RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ - Entred : - Âge moyen des diabétiques : 66,4 ans - 23% ont plus de 75 ans - 6ème cause de mortalité chez le sujet âgé - A âge identique le diabète : Multiplie par 2 le risque d hospitalisation Multiplie par 2 la nécessité d aides au domicile Multiplie par 3 la morbidité Multiplie par 2 les consultations médicales Multiplie par 3 le risque de dépression BEH thématique / 10 novembre 2009 Étude ENTRED 2002

20 RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ - Pourquoi améliorer l équilibre glycémique? - A court terme La prévention de la déshydratation induite par la polyurie La prévention des infections Éviter le coma hyperosmolaire La prévention de la dénutrition - A plus long terme La prévention de la micro et de la macroangiopathie

21 RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ - Hypoglycémies plus fréquentes, moins ressenties et plus sévères RR à 1 entre 65 et 70 ans RR a 1,1 entre 70 et 75 ans RR a 1,5 entre 75 et 80 ans RR a 1, 8 si plus de 80 ans

22 RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ autonome actif «vigoureux» avec handicap/ comorbidité «fragile» Confiné au lit «dépendant» Prise en charge globale de la maladie diabétique différente et adaptée au contexte

23 RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ Devant chaque malade diabétique âgé, faire une double évaluation (diabéto/géronto) Patient dit vigoureux et espérance de vie satisfaisante : < 7% Patient dit fragile : < 8% Patient dit dépendant : < 9%, éviter complication aigue

24 RECOMMANDATION : FEMME ENCEINTE Préparation de la grossesse ++++ Objectif < 6,5% Objectif glycémique strict : 0,95 à jeun < 1,2 g/l en post prandial à 2hr prise en charge diététique ++ modification du traitement

25 CONCLUSION le plus bas n est pas toujours le mieux : objectif adapté à chaque profil de patient objectif < 6,5 % en début de diabète objectif <7 % pour la plupart des patients objectif <8 % chez le patient à haut risque cardiovasculaire ou avec des comorbidités graves Chez le sujet âgé : évaluation multidisciplinaire recommandée Autonome < 7% Fragile < 8% Confiné au lit < 9%

26 Merci de votre attention