Compressions médullaires par cervicarthrose Signes, diagnostic et traitement

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Philippe Morin
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1 Compressions médullaires par cervicarthrose Signes, diagnostic et traitement

2 Problématique Moelle dans un canal inextensible Au passage des voies longues de conduction, sensitives et motrices Peut conduire à la tétraplégie (cervical) Clinique à dépister le plus tôt possible

3 Conflit contenant/contenu Rachis protecteur Rachis agresseur

4 Maladie dégénérative Dégénérescence : disque, uncus, articulaires postérieures, appareil ligamentaire Favorisée par Contraintes sportives (rugby) Mouvements anormaux (dyskinésies, torticolis spasmodique, etc.) Contraintes en hyperextension : MALADIE DYNAMIQUE Prédisposition si Sténoses constitutionnelles Ossification du ligament commun postérieur (Asie)

5 Toute compression médullaire entraîne Un syndrome lésionnel, atteinte au niveau du segment médullaire (syndrome de la substance grise) Dermatome (territoire cutané) Myotome (territoire musculaire) Un syndrome sous lésionnel, atteinte des voies longues (syndrome de la substance blanche) Mais dans le cas de la cervicarthrose, le tableau longtemps pauci-symptomatique, incomplet, insidieux

6 Forme commune Dans 2/3 des cas, l interrogatoire doit faire largement suspecter le diagnostic Incidence marquée après 50 ans, forte prédominance masculine (3/4 des cas) Antécédents de traumatisme cervical ou traumatismes répétés voire de névralgie cervico-brachiale, autres (médicaments, passé médical)

7 Rachidien : Cervicalgies Impulsivité des douleurs à la toux Torticolis, contracture cervicale Lésionnels : paresthésies des mains maladresse gestuelle Symptômes Sous lésionnels : Claudication intermittente neurogène (indolore) : troubles de la marche avec détérioration du périmètre, fatigabilité, lourdeur des membres inférieurs Troubles mictionnels: impériosités, pollakiuries voire incontinence à rechercher +++

8 Examen clinique Recherche d un syndrome rachidien Limitation fonctionnelle des amplitudes des mouvements cervicaux Recherche d un syndrome lésionnel Atteinte périphérique (abolition d un réflexe dans le segment atteint) Amyotrophie des interosseux (malhabileté) +++ Parfois, des douleurs radiculaires (NCB) Recherche d un syndrome sous-lésionnel Signe de Lhermitte Troubles moteurs: syndrome tétrapyramidal spastique (signe de Hoffmann, abolition des RCA, ROT vifs, clonus de rotule, trépidation épileptoïde de pied, parfois signe de Babinski) Troubles sensitifs: superficiels et profonds proprioceptifs (inconstants, retardés) Troubles mictionnels: hyperactivité vésicale («vessie centrale»)

9 Diagnostic différentiel Sclérose en plaque médullaire : tableau «extramédullaire» IRM médullaire et encéphalique Sclérose latérale amyotrophique : signes moteurs périphériques (paralysie, amyotrophie, fasciculation) et signes pyramidaux, débutant aux membres supérieurs. EMG Maladie de Biermer : glossite, NF, dosage B12 Canal lombaire étroit (associé dans 15% des cas) : pas de tableau «central»

10 Formes cliniques Forme ataxo-spasmodique, où domine les troubles de la marche et de l équilibre Forme paraparétique Syndrome de Brown-Séquard Formes à décompensation rapide (30%) suite à une chute Paraplégie ou une tétraplégie flasque Syndrome de Schneider: syndrome de compression centrale de la moelle (prédomine une diplégie brachiale)

11 Plus la compression médullaire s installe rapidement, moins le pronostic est favorable Intérêt des dépistages aux stades précoces

12 Imagerie Radiographies cervicales face, profil, ¾ voire clichés dynamiques troubles de la statique (perte de la lordose) lésions ostéophytiques

13 IRM Montre la sténose canalaire, recherche la souffrance médullaire (hyposignal T1, hypersignal T2) Scanner cervical si contre-indication à l IRM ou en complément utile de celle-ci pour l exploration du contenant

14 Diagnostic Clinique + imagerie (scanner ou IRM)

15 Traitement médical Dans les formes peu évoluées ou en contre-indication à la chirurgie Uniquement symptomatique Antalgique de palier I ou II Collier cervical temporaire Éviter les facteurs d aggravation

16 Traitement chirurgical Un tableau de compression médullaire par cervicarthrose doit faire discuter l indication chirurgicale (traitement de choix) Décompression postérieure (laminectomie) Ou décompression antérieure (le plus souvent trans-discal, étagé)

17 Points forts Conflit contenant (rachis) et contenu (moelle et racines) Affection fréquente, homme, de plus de 50 ans, facteurs de risque, facteurs prédisposants Débuts insidieux : savoir rechercher une atteinte médullaire (syndrome lésionnel, sous-lésionnel) Évolution lentement progressive, mais dans 30% des cas décompensation rapide (tétraplégie) Diagnostic : clinique + imagerie Traitement chirurgical à discuter (décompression médullaire cervicale)

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