EHPAD Maison de POMMERY

Transcription

1 EHPAD Maison de POMMERY 1, hameau de Pommery ETREILLERS - tél fax SIRET APE 8710 A FINESS ehpad-pommery@orange.fr pommery@orange.fr site : fondation Joly de Bammeville RUP DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION de Madame / Monsieur.... le Le dossier de demande d admission comprend : 1. Le dossier administratif et social 2. le dossier médical 3. Le règlement de fonctionnement parafé et signé 4. La charte des droits et libertés des personnes accueillies Le contrat de séjour, puis l acte de cautionnement solidaire sont signés dès que la chambre est attribuée. 1

2 1. DOSSIER ADMINISTRATIF & SOCIAL Situation familiale Nom (marital) Prénoms..... Nom de jeune fille Date et lieu de naissance Adresse actuelle N téléphone O célibataire O marié(e) date O divorcé(e) depuis le veuf / veuve depuis le... (facultatif) circonstances du décès du conjoint VOTRE CONJOINT Nom (marital) : Prénoms : Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : Ce que vous souhaitez nous dire la/le concernant :

3 Coordonnées du représentant légal ou du référent administratif, du conjoint, des enfants Nom Prénom adresse 1 téléphone fixe téléphone portable profession Cette première case est réservée au Représentant légal O Référent administratif O Domicile Travail Date et lieu de naissance 2 Domicile Travail 3 Domicile Travail 4 Domicile Travail 3

4 Nom Prénom adresse 5 Domicile Coordonnées des enfants (suite) téléphone fixe téléphone portable profession Travail 6 Domicile Travail 7 Domicile Travail 8 Domicile Travail 4

5 f fratrie Coordonnées des frères et sœurs ou amis les plus proches a amis Nom Prénom adresse téléphone profession Professions exercées profession années lieu Complément d information sur le parcours professionnel

6 Activités extra professionnelles, vie associative, violons d Ingres 6

7 Faits marquants de votre vie 7

8 Caisses de Retraite, placements adresse Vos ressources N allocataire montant perçu mensuel trimestriel Fond National de Solidarité - N de dossier :... Rente viagère - Nom et adresse de la personne : Soit un total de revenus mensuels s élevant à Pour un montant moyen de frais de pension pour 30,5 jours (chiffres du 1 er mai 2010) de x 30.5 =

9 Caution solidaire L engagement de cautionnement solidaire s impose même si un dossier de demande d aide sociale est prévu. Ci-dessous, pour information, un extrait de l acte de cautionnement solidaire qui sera signé après la signature du contrat de séjour (dès l attribution de la chambre) par la personne qui se portera caution. A la date de signature de l acte de cautionnement solidaire, le montant du prix de journée hébergement et de la participation au tarif dépendance applicable est de : Prix de journée hébergement : Forfait journalier dépendance GIR 5-6 : 5.15 Ces montants sont fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général de l Aisne. Ils sont affichés dans le hall de l EHPAD. Dernier arrêté : 12 mai Après avoir signé le REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT de l EHPAD et signé le CONTRAT DE SEJOUR du résident, le signataire du présent contrat déclare se porter caution solidaire et s'engage à ce titre au profit de l'établissement à satisfaire aux obligations du résident pour le paiement : 1. des frais de séjour : hébergement et dépendance (GIR 5-6), fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général, 2. des frais engagés par le résident au titre du compte «argent de poche» 3. des frais de remise en état d origine de la chambre occupée. La présente caution renonce expressément au bénéfice de la division et de la discussion. La présente caution est souscrite au profit de l'établissement pour la durée du Contrat de séjour, sous réserve qu'à chaque révision des frais de séjour elle n'ait pas dénoncé le cautionnement dans un délai de deux mois après en avoir été informée. La caution solidaire confirme sa connaissance de la nature et de l'étendue de ses obligations en recopiant de sa main (sur les deux originaux) la mention ci-après : " Je me porte caution solidaire sans bénéfice de discussion ni de division pour les obligations nées au cours de l'exécution du Contrat de séjour et résultant de ce Contrat de séjour et du Règlement de Fonctionnement dont j'ai reçu et signé un exemplaire : pour le paiement des frais de séjour, hébergement et dépendance, fixés chaque année par arrêté du Président du Conseil général et révisables unilatéralement sous réserve qu'après en avoir été informé, je n'ai pas dénoncé mon cautionnement dans un délai de deux mois, pour le paiement des frais engagés par le résident au titre du compte «argent de poche», des frais de remise en état d origine de la chambre occupée. " La personne qui se portera caution sera : Nom (marital) Prénoms..... Nom de jeune fille Date et lieu de naissance Adresse

10 Votre domicile actuel O propriétaire O locataire O occupant à titre gratuit O domicile d un proche O accueil familial rémunéré O foyer logement O Etablissement hospitalier Votre couverture sociale Régime de Sécurité Sociale : N d immatriculation nom et adresse de la Caisse : N d adhérent : garanties assurées : Personne sous tutelle ou curatelle fournir la photocopie de la décision du jugement. Nom du mandataire : adresse : téléphone : Service de tutelles :. Nom du tuteur :.... joignable aux horaires suivants : téléphone... horaires :... Personne ayant une procuration générale :

11 Demande d admission à remplir par la personne intéressée elle-même Je soussigné(e).. ai visité la Maison de POMMERY le J ai pris connaissance du «REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT MAI JANVIER 2011» et j en approuve le contenu. Après réflexion, je sollicite mon admission à POMMERY dans les prochains mois. La Maison de POMMERY semble répondre à mes attentes dans les domaines suivants (ce que vous écrirez ici est très important. Les points que vous évoquerez serviront de base à la rédaction de votre contrat de séjour) : 11

12 Dater et signer 12

13 Demande d admission à remplir par le représentant légal Je soussigné(e).. ai visité la Maison de POMMERY le.. J ai pris connaissance du «REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT MAI JANVIER 2011» et j en approuve le contenu. Après réflexion, je sollicite l admission de Mme / Mr.. à POMMERY dans les prochains mois. La Maison de POMMERY semble répondre à ses besoins dans les domaines suivants (ce que vous écrirez ici est très important. Les points que vous évoquerez serviront de base à la rédaction du contrat de séjour) :... Dater et signer 13

14 Décision du directeur après consultation de la commission d admission et de suivi médico-social Dossier complet le.... Toutes les pièces réclamées dans le présent dossier administratif et dans le dossier médical ont été fournies 1. la carte d identité (photocopie), 2. tout le livret de famille (photocopie), 3. l attestation de la sécurité sociale ou d un autre régime, 4. la carte mutuelle (photocopie), 5. la carte vitale (photocopie), 6. le contrat d obsèques (recommandé), 7. si décision de tutelle, de curatelle, de sauvegarde de justice : la photocopie du jugement, 8. les coordonnées de l assureur (l attestation d Assurance Responsabilité Civile devra être fournie au plus tard le jour de l admission) 9. les coordonnées de la personne qui se portera caution solidaire, 10. les procurations éventuelles 11. date et signature de la coordinatrice sociale : La coordinatrice de la vie sociale-médiatrice : Catherine PIROTTE, date et signature Le médecin coordonnateur : Dominique CARDOT, date et signature

15 à ce jour, la personne est admissible O à ce jour, la personne n est pas admissible O Le Samuel STEFANINI Directeur Décision portée à la connaissance : du demandeur O du représentant légal O. par : la coordinatrice sociale O le directeur O... O Le... par : téléphone O courrier O O sur place O Dépôt de garantie réservation (2 000 ) versé le Le médecin traitant de la / du résident(e) est le docteur Inscription sur liste d attente Position à ce jour : Certificat de réservation délivré le 15

16 Suivi du dossier [coordinatrice sociale, économe/secrétaire de direction chargée du suivi administratif, comptable, directeur...] Joindre : courriers, , compte-rendu d échanges téléphoniques, d entretiens sur place