Mathieu ZUBER Service de Neurologie et Neuro-Vasculaire Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph

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1 Thrombectomie et prise en charge de l accident vasculaire cérébral ischémique : une révolution médicale - La thrombolyse : indications et contre-indications Mathieu ZUBER Service de Neurologie et Neuro-Vasculaire Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph 50 ème Congrès du CFPV 16 mars 2016

2 M. Zuber Liens d intérêt Code de santé publique. Article L Stocks None Studies (Drug trials / Registers) (< 5 years) Sanofi TAFI (Investigator) Servier PERFORM (Investigator) Johnson & Johnson GARFIELD (Investigator) Biogen CHOLINE (Investigator) Pierre Fabre LIFE (Investigator) Boehringer Ingelheimer RESPECT-ESUS (Investigator) Advisory boards & speaker fees (< 3 years) Bayer Boehringer-Ingelheim BMS Esai Euthérapie Pfizer Sanofi Teva

3 LES révolutions de la prise en charge aiguë de l infarctus cérébral Unités Neuro-Vasculaires 1960s Plan AVC Séquences IRM (diffusion) s Thrombolyse IV (rt-pa) essai NINDS 1995 autorisation EU 1996 France 2002 Thrombolyse IV + Thrombectomie (stent retrievers) essai MR CLEAN 2014 autres essais tous +

4 Thrombolyse IV : les Essais cliniques

5 Thrombolyse IV et pronostic Probabilité d être autonome à 3 mois (Rankin 0-1) 4h30 «Plus on a de temps, moins on a de temps»

6 Méta-analyse : Thrombolyse IV par rt-pa In patients eligible for intravenous rtpa, benefit of therapy is time dependent, and treatment should be initiated as quickly as possible. The door-to-needle time (time Effect of alteplase on good stroke outcome (mrs 0 1), by treatment delay, of bolus administration) should beage, within and 60 stroke minutes severity from hospital arrival (Class I; Level of Evidence A). Wardlaw et al, Lancet 2012, 379 :

7 L efficacité dépend du délai de reperfusion

8 Thrombolyse IV et filière d urgence Exemple UNV St-Joseph Chiffres 2015 : 906 AVC/AIT ~ 400 arrivés en «Alerte thrombolyse» non régulés (SAU) / régulés (accueil direct en IRM) Thrombolyses IV Thrombectomies

9 Thrombolyse IV Principaux risques Hémorragie cérébrale Décès Risque absolu ~ 6% Fonction également de : taille de la lésion cérébrale niveau de pression artérielle Lees et al, Lancet 2010, 375 : Traitement par excès : 15 à 20% des patients hospitalisés en UNV ne sont pas des AVC

10 Thrombolyse IV par rt-pa Indications Contre-Indications (AMM) Indications Tout infarctus cérébral 18 < Âge < 80 ans Délai < 4h 30 4 < NIHSS < 25 Contre-indications générales Antécédent d hémorragie intracrânienne Grossesse ou post-partum IDM < 1 mois Intervention majeure < 15 j Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse Ponction artère non compressible < 7 j Infarctus cérébral/ait < 6 mois Antécédent de lésion sévère du SNC Traitements : AVK ou INR > 1,7 Héparine < 24h ou TCA > 1,5 Plaquettes < Contre-indications spécifiques Déficit en voie de régression AVC très sévère (NIHSS >25) Crise convulsive à l installation de l AVC Glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l ATCD d AVC + diabète PAS >185 mmhg ou PAD >110 mmhg

11 Thrombolyse IV Efficacité en fonction de l âge N = 7012, 12 essais dont IST-3 (n=3035) Wardlaw et al, Lancet 2012, 379 :

12 AVC avec heure de début inconnue Jusqu à 25% des Infarctus cérébraux AVC constatés au réveil (wake up stroke) mais aussi : AVC chez patients isolés aphasiques AVC avec héminégligence (hémisphère mineur), etc En principe, thrombolyse IV interdite IRM : «mismatch» entre séquences Diffusion et FLAIR infarctus datant de moins de 4 heures Etudes rétrospectives convergentes : pas de risque hémorragique inacceptable Thomolla et al, Lancet Neurol 2011, 10 : 978 Essais randomisés en cours

13 Thrombolyse IV Augmenter le nombre de candidats AVC sujet âgé AVC avec heure de début inconnue Diffusion AVC avec déficit mineur (définition?) HLH complète : NIHSS = 2 Aphasie sévère : NIHSS = 3 AVC régressif 20-30% d évolution défavorable si occlusion artérielle AVC au-delà de 4h30? Sujets sélectionnés à partir de l imagerie? Stigmates microangiopathiques sur l imagerie Leucopathie / Lacunes / Microbleeds Angiopathie amyloïde AVC sous AOD Utilisation d antidotes Perfusion Arba et al, Int J Stroke 2016; Turc et al, Stroke 2015; Nedeltchev et al, Stroke 2007; Rajajee et al, Neurology 2006

14 Apports et Limites de la thrombolyse IV «Take home messages» Apports : Rôle majeur dans la structuration de la filière d urgence AVC Démonstration de l importance d une recanalisation en urgence Nombreux progrès depuis les essais thérapeutiques 1990s D autres progrès à venir révolution encore en cours Limite principale de la thrombolyse IV par rt-pa : Recanalisation effective : < 40% des patients traités Occlusion d artère de gros calibre : occlusion en T de l artère carotide interne, Occlusion sur sténose athéroscléreuse, Place à la révolution suivante